吳大龍，王 冰，馮長卓，劉立明，牛 萍，楊 戈

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

中醫(yī)臨床實踐教學(xué)改革可通過采取線上和線下教學(xué)活動的有機(jī)結(jié)合，開展混合式教學(xué)。醫(yī)學(xué)生通過線上教學(xué)平臺如智慧樹、清華在線、超星學(xué)習(xí)通等進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，配合線下教學(xué)查房、跟師臨診、專題小講座等教學(xué)活動相結(jié)合的“雙線”混合式教學(xué)模式，以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立自主學(xué)習(xí)的能力，調(diào)動學(xué)生對中醫(yī)臨床實踐的積極性，增加師生之間醫(yī)學(xué)探討的互動性，培養(yǎng)其全面堅實的理論基礎(chǔ)并與臨床實踐相結(jié)合的能力，構(gòu)建中醫(yī)臨床思維，促進(jìn)學(xué)生更好地掌握知識、理解知識和應(yīng)用知識，以實現(xiàn)更高教育培養(yǎng)目標(biāo)和教學(xué)質(zhì)量。

1 中醫(yī)臨床實踐教學(xué)現(xiàn)狀分析

在我國傳統(tǒng)教學(xué)模式的培養(yǎng)下，中國教育存在著“兩強(qiáng)兩弱”的現(xiàn)象。所謂“兩強(qiáng)”即基礎(chǔ)知識扎實和應(yīng)試能力強(qiáng)。而“兩弱”指實踐能力和動手能力較弱[1]。傳統(tǒng)教學(xué)更加強(qiáng)調(diào)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和教師的主導(dǎo)地位，而醫(yī)學(xué)具有較強(qiáng)的實踐性、專業(yè)性和理論性，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過理論知識的學(xué)習(xí)和積累后，進(jìn)入臨床實踐教學(xué)。臨床實踐大多分為課間見習(xí)、畢業(yè)臨床實習(xí)兩部分。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床教學(xué)基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，臨床各科室普遍實行傳統(tǒng)的帶教模式，以帶教老師講授知識和床旁教學(xué)為主。帶教老師在教學(xué)查房時講解病例特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法，醫(yī)學(xué)生被動的接受知識，較少主動思考，不能將所學(xué)理論知識快速與臨床實際病例相結(jié)合，若課后沒有查找資料自主學(xué)習(xí)的過程，則無法加深對于臨床所見疾病的認(rèn)識和掌握。傳統(tǒng)的教學(xué)模式、相似的帶教理念及不完善的考核體系等一系列問題，使一些學(xué)生以考試合格為目標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)，并沒有認(rèn)識到臨床實踐的重要性，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏積極性和獨(dú)立自主性，使理論與實踐嚴(yán)重脫節(jié)，不能將所學(xué)到的理論知識融會貫通的的運(yùn)用到臨床實踐中，臨床實踐動手能力較差，缺乏師生之間對于疾病的探討與分析[2-3]，直接影響學(xué)生對中醫(yī)診療技能的掌握和臨床思維的建立、診治水平的提高，既不利于提高學(xué)生的綜合能力，也不利于優(yōu)秀醫(yī)學(xué)臨床人才的培養(yǎng)。因此，更新教學(xué)模式及教學(xué)理念，建立“以學(xué)生為中心”的線上和線下混合式教學(xué)模式極其必要。

2 混合式教學(xué)模式的概念及優(yōu)勢

2.1 混合式教學(xué)模式的概念

關(guān)于混合式教學(xué)不同學(xué)者還有不同的認(rèn)識，何克抗教授[4]認(rèn)為：“所謂混合式學(xué)習(xí)（blended learning）就是要把傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式的優(yōu)勢和在線學(xué)習(xí)（e-Learning）的優(yōu)勢結(jié)合起來，既要發(fā)揮教師引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)過程的主導(dǎo)作用，又要充分體現(xiàn)學(xué)生作為學(xué)習(xí)過程主體的主動性、積極性與創(chuàng)造性。只有將兩者結(jié)合起來，使兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，才能獲得最佳的學(xué)習(xí)效果”。彭紹東[5]認(rèn)為混合式教學(xué)是指各種教學(xué)媒體與教學(xué)資源的混合，課堂教學(xué)與在線學(xué)習(xí)的混合，教師主導(dǎo)教學(xué)與學(xué)生主體參與教學(xué)的混合，自主學(xué)習(xí)與協(xié)作學(xué)習(xí)、課堂講授與虛擬教室等學(xué)習(xí)方式的混合。由此可見，混合式教學(xué)是一種將在線教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢結(jié)合起來的一種“線上”+“線下”的“雙線”教學(xué)。既繼承了傳統(tǒng)面對面授課的優(yōu)點，又利用了大數(shù)據(jù)信息化的特點，吸收兩種教學(xué)方式的優(yōu)點形成一種模式?；旌鲜浇虒W(xué)更強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主導(dǎo)，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性和主動性。線上教學(xué)在師生溝通、多角度考核、提高學(xué)生的積極性和競爭意識方面有較大的優(yōu)勢，通過在課前老師們上傳授課PPT，有利于學(xué)生課前預(yù)習(xí)，掌握課程中的重點與難點以及課后手機(jī)端回看PPT，加深對知識點的理解和記憶；教師可以利用碎片時間答疑，鼓勵學(xué)生主動深入思考。線下教學(xué)即面對面課堂教學(xué)，是指教師針對教學(xué)課程中的重點和難點，以及學(xué)生在線上學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生的疑問進(jìn)行面對面輔導(dǎo)及更加深入的講解，增加書本的厚度，通過直接交流及時得到學(xué)生的反饋，并根據(jù)反饋及時調(diào)整課程的內(nèi)容。

中醫(yī)學(xué)教育就是要培養(yǎng)臨床診療思維能力強(qiáng)、實踐能力強(qiáng)的醫(yī)生，混合式教學(xué)則老師可以綜合運(yùn)用不同的學(xué)習(xí)理論，不同的技術(shù)手段與方式，將線上和線下授課結(jié)合，集課堂、床邊、網(wǎng)絡(luò)個體化教學(xué)于一體，豐富臨床實踐教學(xué)方法，拓展了中醫(yī)臨床實踐教學(xué)領(lǐng)域的新模式。在中醫(yī)臨床混合式教學(xué)過程中的線下學(xué)習(xí)更注重問題解決能力和團(tuán)隊的協(xié)作能力，而線上教育更在意培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的發(fā)散思維，通過不斷地思考問題來理解和記憶知識點，中醫(yī)學(xué)有些知識點較難理解，更需要老師拿出大量的實例來進(jìn)行論證，例如舌象的教學(xué)需要老師在線上課程收集一定量的舌象圖片來幫助學(xué)生理解記憶，而在線下課程可以通過學(xué)生與老師之間的互動來明確和甄別相似的舌象，以加強(qiáng)記憶。通過整合可以將碎片化的理論知識改變?yōu)檎w的、綜合的系統(tǒng)化知識，避免了知識的脫節(jié)問題，而學(xué)生可以通過線上3D模型與視頻進(jìn)行自主練習(xí)，在線下臨床實習(xí)中再次得到老師的指導(dǎo)以加深印象，另一方面，教師可以針對線下師生之間的互動對整體對的教學(xué)學(xué)方向與教學(xué)過程有著更加靈活地掌控，建設(shè)中醫(yī)臨床實踐教學(xué)課程，明確臨床教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)重點、難點，整合網(wǎng)絡(luò)資源和傳統(tǒng)課程，教學(xué)不受時間與地點限制，同時參與式、互動式的教學(xué)模式可使醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性充分發(fā)揮?；旌鲜浇虒W(xué)的發(fā)展也必然會成為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才的重要模式。

2.2 混合式教學(xué)模式的優(yōu)勢

“線上”+“線下”的“雙線”混合式教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式其優(yōu)勢體現(xiàn)在集合優(yōu)勢、及時反饋、強(qiáng)調(diào)互動，靈活選擇4個方面[6]。學(xué)生可以通過線上教學(xué)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)的主動性及思辨性，遇到不懂得問題，通過“雙線”及時反饋給教師，教師可以及時、全面的獲得教學(xué)反饋，并根據(jù)不同學(xué)生提出的問題進(jìn)行因材施教，實時更新教學(xué)理念，做到一對一的個體化輔導(dǎo)，既能增加師生之間的互動，又能對師生起到雙向提高的作用[7]。中醫(yī)類醫(yī)學(xué)生對于中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展要不斷汲取更新最新的醫(yī)學(xué)知識，帶教老師可以依托網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺分享其研究領(lǐng)域最新的學(xué)術(shù)研究進(jìn)展，并運(yùn)用到中醫(yī)臨床實踐教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)中醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)大綱要求，建設(shè)中醫(yī)臨床實踐教學(xué)課程，明確臨床教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)重點、難點，整合網(wǎng)絡(luò)資源和傳統(tǒng)課程，設(shè)計更為靈活豐富的課程體系。

3 中醫(yī)臨床實踐混合式教學(xué)模式建構(gòu)

3.1 組建中醫(yī)臨床實踐教學(xué)團(tuán)隊

對中醫(yī)臨床帶教教師進(jìn)行混合式教學(xué)培訓(xùn)，通過開展教師集體備課、教師座談會等教學(xué)活動，討論如何將混合教學(xué)模式更改的應(yīng)用到臨床實踐教學(xué)中，并針對性的選擇中醫(yī)內(nèi)科臨床上的常見病、多發(fā)病進(jìn)行混合式教學(xué)演示，交流帶教心得，解決混合式教學(xué)中存在的問題。

3.2 線上課程建設(shè)

依托超星學(xué)習(xí)通平臺建設(shè)中醫(yī)臨床教學(xué)課程。遵循人才培養(yǎng)規(guī)律“以學(xué)生為中心”，根據(jù)中醫(yī)臨床實踐教學(xué)的內(nèi)容，科學(xué)合理的進(jìn)行混合式教學(xué)設(shè)計，有計劃分階段導(dǎo)入線上課程內(nèi)容，及時向?qū)嵙?xí)生發(fā)布預(yù)習(xí)臨床實踐內(nèi)容、要求及教學(xué)進(jìn)度。充分利用數(shù)字化教學(xué)資源，豐富課程設(shè)置，提高學(xué)生對于課程學(xué)習(xí)的自主興趣，制作實踐教學(xué)的微課，提供實訓(xùn)虛擬仿真的網(wǎng)站鏈接，提升混合教學(xué)模式的應(yīng)用效果。

3.3 線上教學(xué)方式

中醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生登錄超星學(xué)習(xí)通，導(dǎo)入實習(xí)生信息，通過線上課程資源進(jìn)行學(xué)習(xí)。教師通過學(xué)習(xí)通線上簽到、課前要求、討論、測驗、作業(yè)、課件、提問、討論、投票、考試、問卷調(diào)查等功能，教師線上指導(dǎo)答疑、監(jiān)督學(xué)習(xí)進(jìn)程、了解學(xué)生對疾病的掌握程度，學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)可參與教師互動交流，為線下臨床教學(xué)打下堅實的理論基礎(chǔ)及技能操作方法。

3.4 線下臨床實踐教學(xué)

通過線上布置作業(yè)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加深了中醫(yī)臨床常見病、多發(fā)病的特點及治療方法和診療方案，教師通過線下臨床教學(xué)查房、知識競賽、臨床情景教學(xué)、中醫(yī)臨床小講座、臨床跟診等教學(xué)活動，指導(dǎo)實習(xí)生運(yùn)用理論知識解決臨床實際問題，幫助實習(xí)生進(jìn)一步了解相關(guān)學(xué)科專業(yè)的基礎(chǔ)知識，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新知識、新技術(shù)、新進(jìn)展。在病歷討論過程中應(yīng)以實習(xí)生為主體，引導(dǎo)實習(xí)生積極主動發(fā)表意見，培養(yǎng)臨床診斷、治療、預(yù)后估計等決策思維能力，構(gòu)建分析和解決臨床問題的能力。通過上述教學(xué)活動形式激發(fā)實習(xí)生自主學(xué)習(xí)興趣，以問題為中心開展小組討論，進(jìn)而提高醫(yī)學(xué)生臨床思維和實踐動手能力。

4 小結(jié)

中醫(yī)臨床實踐教學(xué)是高等中醫(yī)院校教書育人的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是中醫(yī)學(xué)傳承的重點，是將一名醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換成一名合格的臨床醫(yī)師的重要橋梁，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論知識、職業(yè)道德、臨床思維和綜合能力與實踐能力良好結(jié)合的重要過程。混合式教學(xué)模式可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)的缺陷，將面對面線下教學(xué)的優(yōu)勢與線上數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺相結(jié)合，將此種教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)臨床實踐教學(xué)中，以“學(xué)生為中心”，激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及臨床實踐動手能力的潛力，培養(yǎng)其臨床思辨的綜合能力，促進(jìn)臨床帶教教師及時的更新教學(xué)理念及教學(xué)方法，是一種值得推廣的新型教學(xué)模式，可為今后中醫(yī)臨床實踐教學(xué)改革提供參考。