王 震，門佳囡，周亞濱，，劉影晢

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一種難治的，以心臟擴(kuò)大、心室收縮功能降低、心力衰竭、血栓栓塞性疾病為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病。?？梢饑?yán)重的、致命的心律失?；蜮繹1]。根據(jù)中國分層整群抽樣調(diào)查多個(gè)地區(qū)8 080例正常人群擴(kuò)張型心肌病患病率達(dá)到19/10萬[2]。由DCM導(dǎo)致的心衰患者，預(yù)后較差，5年病死率高達(dá)50%[3]?？梢姛o論是經(jīng)濟(jì)上還是心理上DCM都給社會(huì)和家庭帶來沉重的打擊。目前，西醫(yī)對(duì)DCM的治療以防止心肌的進(jìn)一步損害，控制心律失常與心力衰竭，預(yù)防栓塞與猝死為主要方法，提高患者的生存率與遠(yuǎn)期生活質(zhì)量為目標(biāo)[4]。藥物治療常應(yīng)用血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合β受體阻滯劑與利尿劑治療心衰，應(yīng)用β受體阻滯劑和胺碘酮控制心律失常，口服阿司匹林和華法林預(yù)防血栓形成[5-7]，但是其療效并不顯著，且給患者造成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)通過分期辨證的方法，針對(duì)疾病各個(gè)時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)，給予針對(duì)性的治法，從而減輕患者臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者壽命，受到了廣大患者的肯定。

周亞濱教授是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、國家中藥管理局重點(diǎn)學(xué)科心病學(xué)學(xué)科帶頭人，博士研究生導(dǎo)師，二級(jí)教授，全國百名杰出青年名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，從事醫(yī)、教、研工作30余年，對(duì)心血管內(nèi)科疾病有著獨(dú)到的見解。周亞濱根據(jù)多年臨床實(shí)踐將DCM分期論治，效果明顯?，F(xiàn)將周亞濱治療本病的經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)，為臨床醫(yī)生提供新的思路與方法。

1 病因病機(jī)

歷代中醫(yī)古籍上并沒有“擴(kuò)張型心肌病”這一病名，但已存在對(duì)其臨床癥狀的歸納總結(jié)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·脹論第三十五》所述：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”[8]，對(duì)心脹作出了癥狀上的描述。華佗在《華佗神方》中也有描述：“心脹則短氣，夜臥不寧，時(shí)有懊儂，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出”對(duì)心脹的癥狀進(jìn)行了補(bǔ)充[9]。故周亞濱根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和各代醫(yī)家對(duì)相似病證的歸納，多將其歸屬為“心脹”“心痹”“飲證”“喘證”的范疇，并認(rèn)為本病的發(fā)生是內(nèi)外因素共同導(dǎo)致的，內(nèi)因多為先天稟賦不足，后天不得充養(yǎng)或久病耗傷氣血，陰液不足，脈道不充，導(dǎo)致心失濡養(yǎng)而形氣散亂，心腔變大。同時(shí)七情失調(diào)、飲食所傷也是心脹的重要病因，《臨證指南醫(yī)案·腫脹》記載：“或因濕因郁因寒因熱因氣因血因積因蟲， 皆可為脹”[10]。強(qiáng)調(diào)外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞倦是包括心脹在內(nèi)的諸多脹病的重要致病因素。外因多與感受六淫邪氣密切相關(guān)，如《醫(yī)醇剩義·脹》云：“心本純陽， 寒邪來犯， 陰陽相戰(zhàn)， 故煩滿短氣而臥不安也”[11]。提出了外感寒邪等六淫是心脹發(fā)病的誘因，當(dāng)邪氣內(nèi)侵，閉阻血脈，而使血行瘀滯，脈絡(luò)不暢，日久則心失濡養(yǎng)，發(fā)為本病；另有邪氣直中心脈者，心脈受損，必然出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢，心肌受損日久則導(dǎo)致心腔擴(kuò)大，發(fā)為心脹。周亞濱認(rèn)為，心脹的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，心氣虛、心腎陽虛為本；水飲、痰濁、血瘀等病理因素為標(biāo)。其中以心氣不足兼有血瘀最為根本。在五臟之中，肝藏血，主疏泄，氣機(jī)是否通暢，氣血的充足與否都有賴于肝臟；脾主運(yùn)化，水谷精微的生成，水液的代謝皆依靠于脾；肺氣助心行血，幫助心發(fā)揮正常的升提功能；腎陰為諸陰之本，腎陽為諸陽之根，腎陽的溫煦與腎陰的濡養(yǎng)功能是全身各臟腑功能正常發(fā)揮的根本[12]。若此四臟功能失調(diào)皆會(huì)影響到心正常功能的發(fā)揮，所以周師認(rèn)為心脹的病位雖在心，但與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)。

2 分期論治

周亞濱治療擴(kuò)張型心肌病最顯著的特點(diǎn)為分期辨證論治，即根據(jù)擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)及其各階段的主要病機(jī)將其分為早期、遷延期（中期）、終末期（后期），并根據(jù)每個(gè)時(shí)期不同的病因病機(jī)采用不同的治療方法。

2.1 早期

擴(kuò)張型心肌病患者早期癥狀或不明顯[13]，或出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛、氣短、四肢乏力活動(dòng)后加重，或出現(xiàn)其他活動(dòng)耐力下降等表現(xiàn)。周亞濱認(rèn)為，此階段的病機(jī)多為先天稟賦不足，或后天調(diào)攝不當(dāng)，導(dǎo)致正氣不足，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[14]，正虛邪湊，六淫之邪乘虛內(nèi)侵入心，邪氣損傷心肌，內(nèi)耗心氣，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，病理產(chǎn)物痰濁與瘀血也隨之出現(xiàn)，故出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)。根據(jù)此期病機(jī)，周亞濱強(qiáng)調(diào)清泄六淫，化痰散瘀為主要治則，且輔以益氣養(yǎng)心之品，標(biāo)本兼顧。清泄毒邪的藥物多選擇板藍(lán)根、大青葉、菊花、金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、柴胡、石膏、紫花地丁等藥物。益氣養(yǎng)心是此期的主要治法，多選用黃芪、黨參、麥冬、人參等藥物，其中黃芪用量較大，充分發(fā)揮培補(bǔ)心氣的功效。研究發(fā)現(xiàn)[15]，黃酮類、皂苷類等活性物質(zhì)大量存在于黃芪中，其具有改善代謝、抗細(xì)胞凋亡、抗心肌纖維化的功效，是治療本病的基礎(chǔ)物質(zhì)。

2.2 遷延期（中期）

周亞濱認(rèn)為，病情的遷延發(fā)展到了中期，心氣耗損日益加重，已累及他臟，故常在初期癥狀上合并他臟功能失常的癥狀。如心氣虧虛，母病及子，故脾氣難旺，導(dǎo)致水谷運(yùn)化失常，津液輸布障礙，五臟失養(yǎng)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，常出現(xiàn)食少，腹脹，頭痛如蒙，四肢苦重等表現(xiàn)；心氣虛及陽，失于溫運(yùn)，水飲難化，可上犯于肺，出現(xiàn)咳嗽，痰多等癥，并可加重胸悶、氣短等原發(fā)癥狀；與此同時(shí)，也不能忽視心氣不足，血行不暢導(dǎo)致的血瘀之證，此為疾病發(fā)生與演變的關(guān)鍵。在臨證之時(shí)，根據(jù)病機(jī)，周亞濱常采用補(bǔ)氣養(yǎng)心，健脾養(yǎng)肺，祛瘀化痰的治法，用藥時(shí)多選取黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、砂仁、石菖蒲、半夏、枳實(shí)、三七、桃仁等藥物，標(biāo)本兼顧。

2.3 終末期（晚期）

由于擴(kuò)張型心肌病早期癥狀不明顯或可耐受，患者就診時(shí)已處在晚期[16]。此期與西醫(yī)學(xué)心衰失代償期較為相似，心臟形態(tài)與功能已發(fā)生明顯的改變[17]，如心腔擴(kuò)大、瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全、射血功能顯著降低等，并且臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重，涉及的系統(tǒng)較廣，故患者病情危急，預(yù)后較差，需長期治療，嚴(yán)重影響正常生活[18]。周亞濱認(rèn)為，病情演變至終末期，其病機(jī)在上兩期基礎(chǔ)之上，已由心至腎、由氣至陰陽。腎陽不足難以溫煦心陽出現(xiàn)胸痛、肢體發(fā)涼等表現(xiàn)；腎陰不足不能濡養(yǎng)五臟六腑，使各臟腑難以發(fā)揮正常的生理功能。且失去腎陽的溫化，水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物上可凌心射肺出現(xiàn)心悸不安、胸痛、胸悶氣短、痰多咳嗽等癥；中可阻礙運(yùn)化出現(xiàn)飲食不思，甚至惡心、嘔吐、脘腹脹痛難忍等表現(xiàn)；下可影響水液輸布或代謝功能出現(xiàn)小便不利、嚴(yán)重水腫等表現(xiàn)。最終出現(xiàn)心腎不交，陰陽離決甚則全身的陰陽衰憊、陽氣暴脫等難復(fù)的危侯。在臨診時(shí)，周亞濱嚴(yán)守病機(jī)，重在溫補(bǔ)心腎陽氣培其本，兼用活血化瘀，化痰利水等方法，標(biāo)本兼治。此外，患者長期處在疾病困擾中，其心情抑郁，致使肝氣難舒，多有心煩暴躁、善太息、寐差的表現(xiàn)，故周亞濱在用藥時(shí)常佐以疏肝解郁理氣的藥物，收效甚佳。根據(jù)病機(jī)，常選黃芪、黨參、茯苓、茯神、生地黃、麥冬、五味子、附片、肉桂、當(dāng)歸、川芎、丹參、三七、柴胡、郁金、龍骨、牡蠣等。

然而周亞濱時(shí)常提醒我們，分期治療雖是治療本病的常用方法，但是并不可過于死板，臨證之時(shí)患者所處分期可能并不明顯，或者兼證錯(cuò)雜難以區(qū)分，在治療時(shí)還應(yīng)靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的思想，不可過分拘泥于分期，只有把握整體與各部的關(guān)系，綜合施治才能發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的最大優(yōu)勢。

3 病案舉例

患者，男，62歲，2020年10月21日就診。主訴：胸悶，氣短反復(fù)發(fā)作3年，加重半個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于2017年5月在受涼后出現(xiàn)胸悶，氣短，伴咳嗽，咳白色泡沫樣痰，且出現(xiàn)雙下肢浮腫，夜間不能平臥，但尚無胸痛，頭暈等癥狀，遂于當(dāng)?shù)鼐驮\，查心臟彩超示：左室舒張末內(nèi)徑60 mm，左室射血分?jǐn)?shù)26%，室間隔厚度14 mm，左心增大，二尖瓣中度反流。動(dòng)態(tài)心電圖示陣發(fā)性房顫。診斷為擴(kuò)張型心肌病、陣發(fā)性房顫。故予富馬酸比索洛爾、培哚普利片、螺內(nèi)酯、呋塞米、阿司匹林等藥物，用藥后癥狀緩解。此次就診前15天，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，氣短等癥狀的加重，為求進(jìn)一步治療，故來我院?？滔禄颊咝貝?，氣短，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，咳嗽，伴白色泡沫樣痰，雙下肢浮腫，畏寒，自汗出，納差，腹脹，寐差，小便不利，舌紫有斑點(diǎn)，苔白膩，脈沉細(xì)無力。辨證：陽虛水泛、痰瘀互結(jié)。治法：溫陽利水、化瘀祛痰。方藥組成：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓15 g，茯神15 g，麥冬15 g，五味子15 g，半夏15 g，肉桂15 g，柴胡10 g，白芍20 g，香附30 g，郁金30 g，枳實(shí)10 g，陳皮15 g，砂仁10 g，薏苡仁20 g，澤瀉15 g，川芎15 g，丹參15 g，三七5 g，甘草15 g，每日1劑，水煎服，7劑，早晚溫服。

2020年10月28日復(fù)診，患者服藥后癥狀緩解，尤咳嗽明顯改善，痰量明顯減少，浮腫減輕，胸悶，氣短略有改善，但活動(dòng)后仍有加重，睡眠欠佳，舌淡紫，苔薄，脈沉。予上方加葶藶子15 g，益母草10 g，遠(yuǎn)志20 g，首烏藤30 g。7劑，服法同前。

2020年11月4日3診，患者諸癥緩解，活動(dòng)后未見加重，浮腫基本消失，睡眠良好，故繼服上方，14劑服法同前，盡劑后囑患者將上方制成水丸，長期服用。且應(yīng)注意休息，避風(fēng)寒，不適及時(shí)就診。

按語：患者老年男性，病情遷延，反復(fù)發(fā)作，已由心及腎，由氣及陽。心氣不足，鼓動(dòng)無力，氣機(jī)不通，瘀血阻滯，致使心脈不暢，出現(xiàn)胸悶，氣短，夜間難以平臥，舌紫有斑點(diǎn)等表現(xiàn)。由于病程較長，腎陽虧虛，溫煦失職，影響了水液代謝，造成水濕內(nèi)停，即可上凌心肺，也可內(nèi)蘊(yùn)生痰引起咳嗽，痰多，水腫等癥。在治療上，周亞濱四診合參，判定患者病情已屬后期，屬于陽虛水泛、痰瘀互結(jié)之證，故采用溫補(bǔ)心腎，祛痰化瘀，利水消腫的治法。藥用黃芪、黨參、肉桂相合，且肉桂易桂枝增強(qiáng)補(bǔ)陽之力，以培其本，補(bǔ)不足之心腎；半夏、陳皮、薏苡仁、茯苓、甘草取二陳湯之意，化濕祛痰；川芎、丹參、三七活血而不動(dòng)血，祛瘀而不傷正；由于患者睡眠欠佳，且伴有水腫選取澤瀉、茯苓、茯神；周亞濱根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)指出，診病之時(shí)須留意患者情志的變化，因其病程較長，生活質(zhì)量較差，故處方之中常佐柴胡、香附、郁金以疏肝解郁，活用“雙心”理論[19]，往往收效甚好。二診時(shí)患者諸癥皆有緩解，可見治療思路準(zhǔn)確。但其仍寐差，且水腫未消，故加入葶藶子、益母草、遠(yuǎn)志、首烏藤，以求加強(qiáng)交通心腎，利水消腫。三診時(shí)患者自覺狀態(tài)良好，但考慮到患者病情已屬晚期，不可放松，囑其長期繼服以鞏固療效，不適隨診。

4 結(jié)語

擴(kuò)張型心肌病作為一種異質(zhì)性心肌疾病，早期癥狀并不明顯，就診時(shí)多已存在心臟的器質(zhì)性改變，常并發(fā)心衰等嚴(yán)重的疾病，甚至有猝死的風(fēng)險(xiǎn)[20]。與西醫(yī)學(xué)的對(duì)癥治療相比，中醫(yī)藥治療該疾的效果更加顯著。周亞濱采用分期論治的方法，以早期、中期、晚期將患者進(jìn)行分類，并運(yùn)用中醫(yī)學(xué)辨證論治的方法準(zhǔn)確辨證，謹(jǐn)守病機(jī)，明確標(biāo)本，從而緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

周亞濱認(rèn)為，擴(kuò)張型心肌病病位雖在心，但與五臟相關(guān)，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本屬心腎正氣不足，標(biāo)為水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)舍于心，內(nèi)外相因，遷延反復(fù)，終使心腔脹大，發(fā)為本病。周亞濱應(yīng)用分期之法治療本病多年，臨床療效顯著，故其診病的經(jīng)驗(yàn)思路可為廣大臨床醫(yī)生提供參考。