薛 磊 韓立云 葛慶崗 劉 洋 張佳男 馮瑞龍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

創(chuàng)傷性脊髓損傷可導(dǎo)致永久性功能殘疾甚至死亡[1]。頸脊髓損傷是最嚴(yán)重的脊髓損傷，可并發(fā)多種合并癥，其中神經(jīng)源性休克是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá)53.6%[2]。由于脊髓損傷后交感神經(jīng)張力喪失，副交感神經(jīng)亢奮，表現(xiàn)為外周血管舒張導(dǎo)致低血壓、心率緩慢，即神經(jīng)源性休克。神經(jīng)源性休克是脊髓損傷后循環(huán)障礙的一種分布型休克，由于低血壓、心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的管理復(fù)雜，從而延遲手術(shù)干預(yù)，影響遠(yuǎn)期神經(jīng)恢復(fù)的效果。神經(jīng)源性休克持續(xù)的時(shí)間為2～6周甚至更長(zhǎng)。創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者術(shù)后需要轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，治療復(fù)雜。疼痛、焦慮和出血等因素會(huì)增加識(shí)別神經(jīng)源性休克的困難。針對(duì)T6及以上水平的創(chuàng)傷性頸脊髓損傷術(shù)后患者，神經(jīng)源性休克的早期識(shí)別及治療對(duì)預(yù)后具有決定性作用[3]。本研究的目的是探討創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者術(shù)后早期(術(shù)后2周內(nèi))并發(fā)神經(jīng)源性休克的預(yù)后因素，以便識(shí)別危人群，早期發(fā)現(xiàn)，盡早進(jìn)行干預(yù)，保證遠(yuǎn)期治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月～2021年12月我院因創(chuàng)傷性頸脊髓損傷術(shù)后住ICU的患者為研究對(duì)象，研究時(shí)間起點(diǎn)為脊髓損傷術(shù)后即刻。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因急性創(chuàng)傷性頸脊髓損傷入院進(jìn)行手術(shù)；②術(shù)前無(wú)休克發(fā)生[4]；③既往無(wú)慢性腎病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸椎損傷；②合并胸腹腔臟器損傷；③病歷資料不全無(wú)法分析。本研究通過(guò)北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)審批(M2022274)，豁免知情同意簽字。

共106例因創(chuàng)傷性頸脊髓損傷入ICU的患者，排除未進(jìn)行手術(shù)6例，臨床資料不全2例，家屬簽字中斷治療自行出院1例，最終共納入97例。男79例，女18例。年齡21～82歲，(58.0±13.9)歲。受傷原因：車禍傷36例，摔傷42例，跌倒4例，墜落傷15例。急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)2～25，10.9±5.1。行CT檢查及局部肢體功能檢查，神經(jīng)功能根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)損傷系統(tǒng)分級(jí)法[5]，頸椎損傷的嚴(yán)重性分級(jí)(Frankel分級(jí))A級(jí)(完全性損傷)40例，B級(jí)18例，C級(jí)24例，D級(jí)15例。CT顯示C1～C3損傷16例，C4～C7損傷81例。受傷至手術(shù)時(shí)間(7.5±9.8)d。均行頸前路或頸后路單開(kāi)門椎管減壓術(shù)。

1.2 研究方法

采用回顧性隊(duì)列研究。使用醫(yī)院特護(hù)電子信息系統(tǒng)收集臨床資料，收集到的臨床資料由一名研究者錄入EXCEL表。同時(shí)，由另一名研究者對(duì)錄入的臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行核對(duì)及分析。采用飛利浦公司MP60監(jiān)護(hù)儀記錄血壓、心率、平均動(dòng)脈壓(血壓、心率1次/小時(shí)，平均動(dòng)脈壓取每日6時(shí)、18時(shí)平均值)。采用羅氏公司cobas b 123血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，獲取每日血鈉值。每日早6時(shí)記錄前一天24小時(shí)尿量。以上數(shù)值由護(hù)士特護(hù)記錄的內(nèi)容獲得，記錄術(shù)后返回ICU即時(shí)數(shù)值(第1日)和術(shù)后第2～7天、9天、11天、13天、14天數(shù)值。

神經(jīng)源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：急性脊髓損傷后，收縮壓<100 mm Hg且心率<80次/分，需要使用血管活性藥物維持心率、血壓至正常范圍。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)[7]選擇以下指標(biāo)。①一般資料：年齡、性別、高血壓病史、受傷至手術(shù)時(shí)間、APACHE-Ⅱ評(píng)分(由電子醫(yī)療文書記錄獲得)。②頸椎損傷情況：入院后行CT檢查，由骨科醫(yī)師查體并根據(jù)影像學(xué)判斷頸脊髓損傷平面，確定脊髓損傷ASIA分級(jí)，2項(xiàng)記錄由電子醫(yī)療文書記錄獲得。③神經(jīng)源休克前相關(guān)治療參數(shù)：根據(jù)醫(yī)療文書查找術(shù)后是否使用糖皮質(zhì)激素；術(shù)前由病房測(cè)量的血壓值作為術(shù)前收縮壓；低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血鈉<135 mmol/L[8]，其中神經(jīng)源性休克組采用神經(jīng)源性休克診斷前的血鈉值判斷有無(wú)低鈉血癥；平均每日尿量，其中神經(jīng)源性休克組為神經(jīng)源性休克診斷前的平均每日尿量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本組97例中，41例(42.3%)術(shù)后發(fā)生神經(jīng)源性休克，發(fā)生于術(shù)后第2天7例，第3天16例，第4天16例，第5天1例，第8天1例，需要血管活性藥物維持血壓相對(duì)正常。

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷術(shù)后神經(jīng)源性休克預(yù)后因素的單因素分析見(jiàn)表1，ASIA分級(jí)、低鈉血癥、每日尿量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、APACHE-Ⅱ評(píng)分、高血壓病史、頸椎損傷平面、術(shù)前收縮壓、是否使用糖皮質(zhì)激素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。使用ROC曲線，采用最大約登指數(shù)原則，找尋每日尿量的最佳界值為2494 ml。將ASIA分級(jí)A級(jí)、低鈉血癥、每日尿量>2500 ml 3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，ASIA分級(jí)A級(jí)、每日尿量>2500 ml為頸脊髓損傷術(shù)后發(fā)生神經(jīng)源性休克的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。為進(jìn)一步評(píng)估2項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)之間的獨(dú)立性，采用前進(jìn)法logistic回歸模型觀察各預(yù)后因素OR值的變化，見(jiàn)表3。當(dāng)每日尿量>2500 ml進(jìn)入模型時(shí)，ASIA分級(jí)A級(jí)的OR值在6上下波動(dòng)，P值均<0.05，顯示ASIA分級(jí)A級(jí)與每日尿量2項(xiàng)預(yù)后因素相對(duì)獨(dú)立。

表1 創(chuàng)傷性頸脊髓損傷術(shù)后神經(jīng)源性休克預(yù)后因素的單因素分析

表2 創(chuàng)傷性頸脊髓損傷術(shù)后神經(jīng)源性休克預(yù)后因素的logistic回歸分析

表3 前進(jìn)法觀察創(chuàng)傷性頸脊髓損傷術(shù)后神經(jīng)源性休克預(yù)后因素的獨(dú)立性(OR值)

3 討論

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷往往由于意外事故造成，脊髓神經(jīng)遭遇瞬時(shí)暴力性創(chuàng)傷，引起嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥甚至危及生命。神經(jīng)源性休克是此類患者術(shù)后心血管系統(tǒng)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組頸脊髓損傷術(shù)后神經(jīng)源性休克的發(fā)生率為42.3%(41/97)，其中ASIA分級(jí)A級(jí)神經(jīng)源性休克的發(fā)生率67.5%(27/40)，B～D級(jí)為24.6%(14/57)。97.6%(40/41)發(fā)生在術(shù)后5天內(nèi)，提示創(chuàng)傷性頸脊髓損傷術(shù)后5天內(nèi)是神經(jīng)源性休克的高發(fā)期。

急性頸脊髓損傷后交感神經(jīng)受損，包括支配心臟區(qū)域的交感神經(jīng)，心臟交感神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去連接時(shí)，繼發(fā)于脊髓交感神經(jīng)損傷的血管改變和心臟改變引起血管擴(kuò)張。脊髓損傷的血管改變發(fā)生在各個(gè)水平，損傷水平越高，血壓降低越明顯。交感神經(jīng)受損，副交感神經(jīng)興奮，可以引起心率緩慢[9]，這也是神經(jīng)源性休克發(fā)生的主要原因。低血壓、心率慢的程度與脊髓損傷的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[10]。本研究使用前進(jìn)法logistic回歸分析也表明ASIA分級(jí)A級(jí)(OR=5.646，95%CI：1.983～16.077)是神經(jīng)源性休克的獨(dú)立預(yù)后因素，表明脊髓損傷的程度越高，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)源性休克的風(fēng)險(xiǎn)越高。ASIA分級(jí)A級(jí)是完全性頸脊髓損傷，損傷平面以下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，加之人工氣道的存在，住ICU期間無(wú)法進(jìn)行任何言語(yǔ)及肢體表達(dá)，故需要格外關(guān)注神經(jīng)源性休克的發(fā)生。

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷交感神經(jīng)受損，也包括支配腎臟的交感神經(jīng)。當(dāng)腎交感神經(jīng)受抑制時(shí)，腎素分泌減少，從而抑制血管緊張素Ⅱ和醛固酮的合成和釋放，而這2種物質(zhì)可以增加水和鈉的重吸收[11]。我們采用ROC曲線，使用最大約登指數(shù)，神經(jīng)源性休克發(fā)生前平均每日尿量的最佳界值為2494 ml，本組神經(jīng)源性休克患者中85.4%(35/41)在此界值之上，logistic回歸分析結(jié)果顯示每日尿量>2500 ml是創(chuàng)傷性頸脊髓損傷神經(jīng)源性休克發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素(OR=6.798，95%CI：2.089～22.128)。尿量增加的同時(shí)，鈉的排除也會(huì)相應(yīng)增加，血鈉下降，抗利尿激素分泌減少，促使尿量持續(xù)增加，但低鈉血癥并不是神經(jīng)源性休克發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素。

綜上所述，急性頸脊髓損傷術(shù)后交感神經(jīng)功能受到抑制，脊髓損傷程度越高，神經(jīng)源性休克發(fā)生率也越高，ASIA分級(jí)A級(jí)是發(fā)生神經(jīng)源性休克的獨(dú)立預(yù)后因素。每日尿量>2500 ml也是發(fā)生神經(jīng)源性休克的獨(dú)立預(yù)后因素，應(yīng)予以重視。

本研究為回顧性研究，存在局限性：①單中心研究，研究結(jié)果外推性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證；②樣本量的不足可能會(huì)影響一些研究結(jié)果的效應(yīng)，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。