趙小宇 楊 晴 綜述 凌曉鋒 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

Mirizzi綜合征是由于膽囊結(jié)石壓迫膽管導(dǎo)致的一系列臨床綜合征，是膽囊結(jié)石病重要的并發(fā)癥之一。Mirizzi綜合征在膽囊結(jié)石患者中的發(fā)生率為1%～5%，其中在發(fā)達(dá)國(guó)家約為1%，在發(fā)展中國(guó)家為4%～5%[1]。盡管其發(fā)生率不高，但由于膽囊結(jié)石患病率高，Mirizzi綜合征并不罕見(jiàn)。Mirizzi綜合征因其術(shù)前診斷困難和手術(shù)復(fù)雜，給膽道外科醫(yī)師帶來(lái)了不小的挑戰(zhàn)。近年來(lái)，隨著相關(guān)研究的進(jìn)一步深入和外科技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外關(guān)于Mirizzi綜合征的診斷和治療也有了顯著的進(jìn)步，本文對(duì)此進(jìn)行綜述。

1 病理生理與解剖變異

Csendes等[2]1989年提出，Mirizzi綜合征與膽囊-膽管瘺是同一種疾病的不同病理階段。在膽囊體或膽囊頸部嵌頓結(jié)石時(shí)，反復(fù)發(fā)作的急性炎癥或者結(jié)石長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致的慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致膽囊腫大，膽囊壁水腫增厚，進(jìn)一步與相鄰的肝管粘連。腫大的膽囊可以包裹著結(jié)石直接壓迫肝管，彌漫的炎癥刺激也可以導(dǎo)致肝管水腫增厚和瘢痕產(chǎn)生，最終形成肝管狹窄，引發(fā)黃疸等一系列Mirizzi綜合征的典型癥狀。隨著結(jié)石壓迫的進(jìn)一步發(fā)展，膽囊壁和肝管產(chǎn)生潰瘍，進(jìn)而形成瘺。嵌頓的膽囊結(jié)石還可以導(dǎo)致腸管壁的粘連、潰瘍，甚至膽囊-腸管瘺。膽囊和膽管解剖變異往往使Mirizzi綜合征更容易發(fā)生：膽囊管過(guò)長(zhǎng)、膽囊管和肝總管并行或者膽囊管在低位與肝總管匯合都會(huì)增加Mirizzi綜合征的發(fā)生率[3]；膽囊管較短會(huì)增加膽囊結(jié)石進(jìn)入膽囊管和膽總管匯合處的幾率，也會(huì)更容易發(fā)生Mirizzi綜合征[4]。因此，膽囊管長(zhǎng)度、膽囊管與肝總管并行的長(zhǎng)度以及膽囊管匯入肝總管的位置和角度，都是Mirizzi綜合征的危險(xiǎn)因素。

2 分型演化

McSherry等1982年根據(jù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下是否存在膽囊-肝總管瘺將Mirizzi綜合征分為2型。隨后Csendes等[2]1989年根據(jù)膽管壓迫、瘺口大小和膽管損傷的程度細(xì)化為4型，2008年同一團(tuán)隊(duì)的Beltran等[5]進(jìn)一步修正，將膽囊-腸管瘺及合并結(jié)石性腸梗阻納入為第5型，形成目前國(guó)際上比較公認(rèn)的五分法分型(表1)：Ⅰ型，僅膽管壓迫，無(wú)膽瘺；Ⅱ型，合并膽囊-膽管瘺且瘺侵蝕膽管小于其周徑的1/3；Ⅲ型，瘺侵蝕膽管周徑2/3；Ⅳ型，膽管被結(jié)石完全堵塞；Ⅴ型，合并膽囊-腸管瘺，其中Ⅴa型無(wú)腸梗阻，Ⅴb型合并膽石性腸梗阻。該分型廣泛應(yīng)用，對(duì)于合理手術(shù)方式的選擇有積極意義，但也有部分學(xué)者認(rèn)為這種分型過(guò)于復(fù)雜，術(shù)前診斷很難，實(shí)際意義不大。

表1 Mirizzi綜合征經(jīng)典五分法分型(2008年改良Csendes分型[5])

Solis-Caxaj[6]2009年在五分法的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化為三分法，Beltran等[7]2012年又將三分法中的Ⅱ型和Ⅲ型根據(jù)病變程度各自分為2個(gè)亞型(表2)。新的分型將五分法分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型簡(jiǎn)化，這對(duì)于臨床工作有積極意義：對(duì)于Ⅰ型的治療已經(jīng)相對(duì)成熟和規(guī)范，適合普通外科醫(yī)師治療；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的治療難度較大，頗具挑戰(zhàn)性，需要膽道外科醫(yī)師處理。因此Beltran認(rèn)為這種簡(jiǎn)化分型可以提高臨床診斷和治療的效率。Payá-Llorente等[8]2017年在Beltran的基礎(chǔ)上進(jìn)行分型的修訂，認(rèn)為膽囊-腸管瘺可以出現(xiàn)在各種類型的Mirizzi綜合征中，應(yīng)該作為一種亞型(表2)。Nagakawa等1984年提出了與Csendes不同的另一種思路，并于1997年形成目前日本較為流行的分型方式[9](表2)。這種分型將結(jié)石壓迫膽管引發(fā)的Mirizzi綜合征和局部炎癥水腫導(dǎo)致的膽管狹窄截然分開(kāi)，從診斷上更為明確，但從病理上兩者相似且治療手段也大致相同，因此該分型并沒(méi)有起到很好的提高診治效率的作用。

表2 Mirizzi綜合征分型標(biāo)準(zhǔn)的演化

目前國(guó)際上應(yīng)用最廣的依然是經(jīng)典的Csendes五分法分型，改良后的分型及日本分型并未得到推廣和普及。

3 術(shù)前診斷

Mirizzi綜合征的女性患者較多，老年女性尤為多見(jiàn)。典型癥狀主要為腹痛、黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱和食欲不佳，體征以Murphy征陽(yáng)性為主，完全無(wú)癥狀和體征者較少。大多數(shù)Mirizzi綜合征患者的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性表現(xiàn)，主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，這多與膽道梗阻有關(guān)。

Mirizzi綜合征的術(shù)前診斷更依賴影像學(xué)檢查，主要包括腹部超聲、CT、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)和ERCP。超聲對(duì)于診斷結(jié)石的靈敏度較高，但充分展示解剖結(jié)構(gòu)的性能較差。因此，超聲對(duì)于Mirizzi綜合征診斷的敏感度和特異度均較差，由于其價(jià)格低廉，速度快，臨床上常用作篩查。CT可以更好地展示解剖結(jié)構(gòu)，但對(duì)結(jié)石的敏感度較差。其對(duì)腫瘤的診斷更為準(zhǔn)確，可以幫助診斷是否合并膽道惡性腫瘤，一般用于除外膽囊癌。MRCP是目前診斷Mirizzi綜合征的無(wú)創(chuàng)手段中的最佳選擇，其可充分展示膽管的壓迫和梗阻情況。僅存在膽管壓迫的Mirizzi綜合征在MRCP中表現(xiàn)為“半月征”，可作為術(shù)前診斷Mirizzi綜合征的主要影像學(xué)依據(jù)。Mirizzi綜合征的ERCP表現(xiàn)與MRCP相似，但ERCP為有創(chuàng)檢查，主要用于放置膽管支架、引流管等以控制膽道感染和減輕黃疸，尤其腹腔鏡治療Mirizzi綜合征聯(lián)合ERCP輔助操作可以顯著提高手術(shù)的成功率和安全性[10]。

診斷Mirizzi綜合征正確率較高的2種影像學(xué)檢查是導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查(intraductal ultrasonography，IDUS)和靜脈輸注造影劑后的膽道螺旋CT(spiral CT after an intravenous infusion cholangiography，IVC-CT)。IDUS是在ERCP過(guò)程中將超聲探頭沿導(dǎo)絲插入到左右肝管匯合處，再逐漸退出獲得超聲影像。Mirizzi綜合征的IDUS表現(xiàn)為“帽狀”聲影。Wehrmann等[11]2006年報(bào)道一項(xiàng)前瞻性研究，IDUS診斷Mirizzi綜合征的靈敏度可達(dá)97%(29/30)，特異度達(dá)到100%(29/29)。上述結(jié)果表明，與單純ERCP相比，ERCP聯(lián)合IDUS可以顯著提高診斷膽管狹窄的準(zhǔn)確率。但由于IDUS需要切開(kāi)十二指腸乳頭，因此并未廣泛應(yīng)用于Mirizzi綜合征的術(shù)前檢查。IVC-CT主要通過(guò)注射膽道造影劑對(duì)膽管形態(tài)進(jìn)行重建獲得膽囊和膽管的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)[12]。

4 治療

Mirizzi綜合征治療的核心在于維護(hù)膽管的完整性和通暢膽道引流。臨床研究[13～17]表明，腹腔鏡微創(chuàng)治療Mirizzi綜合征安全可靠。

根據(jù)1989年Csendes分型，目前比較公認(rèn)的治療原則如下：依照術(shù)前診斷分型，Ⅰ型可直接行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)處理較為簡(jiǎn)單。而Ⅱ、Ⅲ型的手術(shù)治療則要視術(shù)中情況決定，如果瘺口較小且術(shù)后膽管狹窄的可能性較小，可直接修補(bǔ)瘺口并留置T管，由于生物夾直接夾閉瘺口導(dǎo)致膽道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)盡量避免使用生物夾修補(bǔ)[18]；如果瘺口較大難以修補(bǔ)，或者術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，則需要保留部分膽囊組織瓣修復(fù)膽管并留置T管。膽瘺修補(bǔ)后使用膽道鏡放置胰管型膽道內(nèi)支架進(jìn)行引流對(duì)于預(yù)防膽漏的效果優(yōu)于T管[9]。Ⅳ型的膽管瘺口過(guò)大無(wú)法修補(bǔ)，可將膽囊以及膽囊膽管匯合處一并切除，再行近端膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。近端膽管與遠(yuǎn)端膽管端端吻合是不可取的。Csendes等[2]對(duì)6例實(shí)施膽管端端吻合，均出現(xiàn)術(shù)后膽管狹窄。目前認(rèn)為，如果術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，則應(yīng)直接行近端膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[19]。Beltran等[5]2008年提出，Ⅴ型Mirizzi綜合征的預(yù)后較差，往往在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊已經(jīng)萎縮，膽管和腸道的瘺口已經(jīng)粘連愈合，因此應(yīng)采取二期手術(shù)，一期優(yōu)先處理膽石性腸梗阻和其他臟器損傷，二期手術(shù)再行膽囊切除和膽管空腸吻合。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的Mirizzi綜合征，術(shù)式選擇同樣按照上述原則。如果術(shù)中診斷與術(shù)前不一致，則按照術(shù)中診斷選擇手術(shù)方式。

在不斷探索治療Mirizzi綜合征的過(guò)程中，對(duì)于治療方式的選擇也經(jīng)歷了從開(kāi)腹手術(shù)向腹腔鏡微創(chuàng)治療的轉(zhuǎn)變。

開(kāi)腹手術(shù)曾經(jīng)是手術(shù)治療Mirizzi綜合征的主要方式，由于結(jié)石壓迫、水腫引起的周圍組織增生導(dǎo)致膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)難以辨明，因此需要開(kāi)腹手術(shù)來(lái)獲得更好的手術(shù)視野和觸覺(jué)反饋[9]。關(guān)于是否選擇腹腔鏡治療Mirizzi綜合征的爭(zhēng)論從未停息。一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征對(duì)于術(shù)者的技術(shù)要求更高，因此早期很多醫(yī)生認(rèn)為在Mirizzi綜合征患者中推廣腹腔鏡手術(shù)并不合適[9,20～22]。此外，Mirizzi綜合征腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，2篇系統(tǒng)綜述[23,24]顯示中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為41%和34%，Gonzalez-Urquijo等[25]的單中心研究中甚至高達(dá)93.3%(14/15)。

隨著影像學(xué)的進(jìn)步和腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來(lái)腹腔鏡越來(lái)越成為治療Mirizzi綜合征的主要方式。對(duì)于膽囊三角解剖困難、修補(bǔ)膽管瘺口造成膽管狹窄的問(wèn)題，外科醫(yī)生提出腹腔鏡下解決方案，如通過(guò)從膽囊內(nèi)部入路取石后再行膽囊次全切除術(shù)的方式避免對(duì)膽囊三角的解剖剝離[26]；腹腔鏡下行膽囊次全切除術(shù)保留部分膽囊組織瓣用于修補(bǔ)膽管瘺口以降低術(shù)后膽管狹窄幾率[27]。Zhao等[24]的系統(tǒng)綜述顯示，許多臨床研究表明腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ型和Ⅱ型Mirizzi綜合征成功率較高，與開(kāi)腹手術(shù)相比減少了術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。Li等[10]和Yuan等[28]分別對(duì)比腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療Mirizzi綜合征，均認(rèn)為腹腔鏡治療Mirizzi綜合征的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，且術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短。術(shù)前內(nèi)鏡兼具診斷和治療的功能，一方面ERCP可以顯示膽道內(nèi)精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，另一方面還可以放置支架緩解膽道梗阻，對(duì)于縮短住院時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥有積極意義[28]；術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)也可以增加手術(shù)的安全性和可行性[1]。內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療Mirizzi綜合征可提高手術(shù)成功率[29]。Zhao等[24]的系統(tǒng)綜述包括17篇腹腔鏡治療Mirizzi綜合征的研究，其中81.97%(441/538)為Csendes分型Ⅰ型、Ⅱ型，腹腔鏡治療Mirizzi綜合征的成功率達(dá)到65.91%(290/440)。

對(duì)于Ⅲ型Mirizzi綜合征，2004～2022年有3篇文獻(xiàn)[10,19,30]共19例腹腔鏡手術(shù)，其中11例手術(shù)成功；Ⅳ型尚未見(jiàn)大宗病例報(bào)道，但有腹腔鏡成功治療的個(gè)案報(bào)告[31,32]；對(duì)于Ⅴ型，Gómez等[33]報(bào)道16例Ⅴa型，包括膽囊十二指腸瘺12例，膽囊結(jié)腸瘺4例，均成功完成腹腔鏡下全膽囊切除、瘺管切除、瘺口修補(bǔ)和一期縫合，未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

綜上所述，對(duì)于Csendes分型Ⅰ型和Ⅱ型的Mirizzi綜合征，可積極行腹腔鏡手術(shù)；對(duì)于Ⅲ～Ⅴ型，應(yīng)視具體情況選擇腹腔鏡治療，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)以確?；颊叩陌踩?。

5 小結(jié)

近年來(lái)，在Mirizzi綜合征的診斷方面，出現(xiàn)了一些新的分型方法和術(shù)前診斷手段，但均尚未得到廣泛應(yīng)用，Csendes經(jīng)典五分法分型仍是最廣泛應(yīng)用的分型方式，MRCP仍是效果最好、應(yīng)用最廣的術(shù)前診斷手段。在治療方面，Mirizzi綜合征的手術(shù)治療呈現(xiàn)微創(chuàng)化的趨勢(shì)，腹腔鏡及內(nèi)鏡手術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于Ⅱ型、Ⅲ型甚至Ⅳ型、Ⅴ型Mirizzi綜合征。