李濤，翟景光，劉曉

(永城市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 商丘 476600)

血管內(nèi)治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但該療法的不完全閉塞率高達(dá)52%，再治療率為10%～30%[1]。復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤具有再生和破裂等風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行再治療，彈簧圈栓塞是復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤較為普遍的再次治療方法，但該方法在復(fù)雜動(dòng)脈瘤中有較高的失敗率和復(fù)發(fā)率[2-3]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)置入血流導(dǎo)向裝置(pipeline embolization device，PED)已成為治療復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種日益成熟的方法，與其他治療相比，PED閉塞率更高，且復(fù)發(fā)率較低[4-5]。目前不同機(jī)構(gòu)對(duì)血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤治療方式的選擇不同，對(duì)比PED和彈簧圈栓塞治療的數(shù)據(jù)有限。此外，非隨機(jī)研究可能受到選擇偏差的影響，傾向評(píng)分匹配分析可以解決這種偏差。本研究通過傾向評(píng)分匹配法，比較初次血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤患者接受PED和彈簧圈栓塞治療的安全性和有效性。

1 材料和方法

1.1 一般資料本研究為回顧性病例對(duì)照研究，通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)分析永城市人民醫(yī)院2019年1月至2021年7月診治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并接受血管內(nèi)治療；隨訪時(shí)DSA顯示為再通并再次進(jìn)行血管內(nèi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；顱腦損傷或動(dòng)靜脈畸形。共有105例患者符合條件，其中PED患者18例，彈簧圈栓塞患者87例。每個(gè)接受PED的病例，匹配2例接受彈簧圈栓塞術(shù)的病例作為對(duì)照組，使用傾向評(píng)分匹配來減少基線特征的不平衡。最終，共納入16例PED患者和32例彈簧圈栓塞患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法患者術(shù)前3～5 d接受抗血小板治療，每日口服100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷。在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，并全身肝素化。彈簧圈栓塞：在微導(dǎo)絲上引入適當(dāng)形狀的微導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲的指導(dǎo)下引導(dǎo)其進(jìn)入復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤腔，用彈簧圈盡可能密集地填充動(dòng)脈瘤，如果彈簧圈在動(dòng)脈瘤中不穩(wěn)定或出現(xiàn)彈簧圈疝，則使用支架輔助彈簧圈栓塞。PED：采用三軸支撐系統(tǒng)接近動(dòng)脈瘤，通過Marksman微導(dǎo)管引入，輸送到動(dòng)脈缺損處。如果裝置擴(kuò)張不充分，則使用導(dǎo)線、導(dǎo)管或球囊血管成形術(shù)等技術(shù)。兩組患者術(shù)后均接受雙重抗血小板治療至少1個(gè)月，之后口服阿司匹林6個(gè)月。

1.3 結(jié)果評(píng)價(jià)(1)收集初次治療時(shí)所有患者的臨床資料，使用傾向評(píng)分匹配進(jìn)行匹配病例對(duì)照分析。傾向評(píng)分評(píng)估中考慮的基本特征是年齡、性別、初次治療方法、動(dòng)脈瘤大小、蒂部直徑、癥狀表現(xiàn)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)史、夾層動(dòng)脈瘤、分叉動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤位置。(2)在治療前、手術(shù)后和3個(gè)月隨訪時(shí)比較兩組改良蘭金量表(modified rankin scale，mRS)評(píng)分、支架數(shù)量、缺血和出血并發(fā)癥以及DSA結(jié)果。手術(shù)失敗為支架在載瘤動(dòng)脈的整個(gè)支架段不完全擴(kuò)張。缺血性并發(fā)癥為與再治療相關(guān)的血栓栓塞事件，包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、支架血栓形成、緊急血運(yùn)重建以及磁共振成像檢查缺血性病變。出血并發(fā)癥通過CT圖像檢測(cè)。采用mRS評(píng)分評(píng)估臨床結(jié)果，0～2分為結(jié)果良好，>2分為結(jié)果不良。采用Raymond分類對(duì)術(shù)后和隨訪DSA結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，包括完全閉塞、蒂部殘余和瘤體殘余。隨訪的DSA結(jié)果分為3類，改善為動(dòng)脈瘤囊內(nèi)對(duì)比劑填充減少，穩(wěn)定為動(dòng)脈瘤囊內(nèi)造影劑填充不變，復(fù)發(fā)為動(dòng)脈瘤囊內(nèi)造影劑填充增加。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和動(dòng)脈瘤特征調(diào)整前PED組的動(dòng)脈瘤大小和蒂部直徑較大，無癥狀患者較多，分叉動(dòng)脈瘤比率更高，SAH史者更少(P<0.05)。傾向評(píng)分調(diào)整和1∶2匹配后，PED組和彈簧圈組患者人口學(xué)和一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 動(dòng)脈瘤患者在初始血管內(nèi)治療前后傾向評(píng)分匹配的特征

2.2 傾向評(píng)分調(diào)整后再治療PED組中11例患者(68.75%)僅接受PED再治療，5例(31.25%)接受PED和支架輔助治療；彈簧圈組中12例患者(37.50%)僅接受彈簧圈栓塞再治療，20例(62.50%)接受彈簧圈栓塞和支架輔助治療，兩組接受支架輔助例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.608，P<0.001)。PED組中的3例患者(18.75%)由于導(dǎo)管擴(kuò)張不足而失敗，需進(jìn)行球囊血管成形術(shù)，該3例患者初始治療時(shí)均使用了自膨脹支架。彈簧圈組患者均治療成功，兩組手術(shù)失敗率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.895，P=0.040)。

2.3 mRS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況PED組和彈簧圈組在術(shù)前、術(shù)后和隨訪時(shí)的mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后DSA顯示，PED組復(fù)發(fā)率低于彈簧圈組，載瘤動(dòng)脈狹窄率高于彈簧圈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PED組3例(18.75%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括2例缺血性并發(fā)癥和1例出血性并發(fā)癥。2例缺血患者患有海綿狀動(dòng)脈瘤，接受單純PED后出現(xiàn)單側(cè)偏癱。1例出血性右椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者初次接受支架輔助彈簧圈栓塞治療，在PED治療后出現(xiàn)腦干出血并死亡(mRS評(píng)分為6分)。彈簧圈組3例支架輔助栓塞患者在治療后出現(xiàn)了輕微的缺血性并發(fā)癥，表現(xiàn)為單側(cè)偏癱和視力模糊。3個(gè)月后隨訪，5例缺血性并發(fā)癥的患者均已基本康復(fù)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤的治療、并發(fā)癥、血管造影和傾向評(píng)分匹配后的隨訪結(jié)果。

3 討論

血管內(nèi)治療已被廣泛接受成為血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤的首選治療方式，傳統(tǒng)的血管內(nèi)再治療仍然存在重復(fù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，彈簧圈栓塞的動(dòng)脈瘤再通率為37%～90%，支架輔助彈簧圈的再通率為20%～57%[6]。對(duì)彈簧圈栓塞的動(dòng)脈瘤進(jìn)行不使用輔助支架的手術(shù)再治療具有挑戰(zhàn)性，如果直接置入支架或擠壓先前的栓塞彈簧圈，可能會(huì)撕裂載瘤動(dòng)脈并增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[7]。PED為復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療提供了新的方法，有著較高的動(dòng)脈瘤完全閉塞率[8]。然而，目前關(guān)于使用PED治療彈簧圈栓塞后復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究有限，其在復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤再治療中的有效性和安全性尚不清楚。

復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤再栓塞在技術(shù)上比初次治療更具挑戰(zhàn)性，如果復(fù)發(fā)腔足夠大并且具有適當(dāng)?shù)男螒B(tài)，則可以使用彈簧圈再栓塞[9]。微導(dǎo)管尖端應(yīng)小心放置在復(fù)發(fā)腔的中心，但確認(rèn)這個(gè)位置較為困難。此外，僅使用彈簧圈再次栓塞動(dòng)脈瘤的再通率高于初次彈簧圈栓塞治療，為44.1%～48.6%[10]。由于這些治療限制，支架輔助技術(shù)作為一種替代治療，可以更好地保護(hù)動(dòng)脈瘤中的彈簧圈并降低再通率[11]。本研究中也出現(xiàn)了類似的結(jié)果，與PED相比，彈簧圈再治療的復(fù)發(fā)率更高，而支架輔助彈簧圈后的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率低于單獨(dú)彈簧圈的復(fù)發(fā)率。Jeon等[12]報(bào)道支架的使用可以穩(wěn)定彈簧圈，保持載瘤動(dòng)脈通暢，但由于彈簧圈未壓實(shí)和動(dòng)脈瘤再生等因素，依舊有16%的患者需要額外的血管內(nèi)治療，此外，與支架輔助再治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高。本研究中傾向性匹配后的復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤多為較大動(dòng)脈瘤，其再通率高于先前研究報(bào)告的再通率。

PED是一種新的治療策略，可減少動(dòng)脈瘤的血流量，使其逐漸閉塞，形成血栓和新的血管內(nèi)膜。即使在易復(fù)發(fā)的病灶中，PED治療的復(fù)發(fā)概率也低于彈簧圈栓塞[13]。Yu等[14]報(bào)道PED治療復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤的再通率為0。Kühn等[15]報(bào)道PED治療復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤隨訪時(shí)完全閉塞率為83.3%～100%。本研究中，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤再通，PED組動(dòng)脈瘤的再通率低于彈簧圈組，說明PED對(duì)于復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤是一種安全、有效和持久的再治療方法。據(jù)報(bào)道，支架置入輔助PED的療效較差，閉塞率達(dá)40.9%～75.0%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)16.7%[16]。PED打開不完整以及PED可見性中斷等技術(shù)問題可能是手術(shù)失敗的關(guān)鍵因素[17]。本研究中，兩組缺血性和出血性并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PED組3例既往支架植入患者出現(xiàn)技術(shù)相關(guān)問題，高于線圈栓塞組；2例患者出現(xiàn)PED不完全延伸并導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈輕度狹窄，但患者在隨訪期間未出現(xiàn)任何癥狀，經(jīng)保守治療后效果良好；但另1例患者因基底動(dòng)脈穿孔而死于腦干出血。

本研究是一個(gè)單中心回顧性研究，盡管使用傾向評(píng)分的匹配分析可以減少患者選擇偏倚，但該方法也會(huì)導(dǎo)致隊(duì)列樣本量的縮小。綜上所述，初次血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)再治療是安全有效的。PED能夠降低復(fù)發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的再通風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加手術(shù)失敗和載瘤動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。