郭珊珊

(信陽(yáng)市婦幼保健院 產(chǎn)科，河南 信陽(yáng) 464000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的發(fā)生與胰島素細(xì)胞功能減退和胰島素抵抗有關(guān)，患者長(zhǎng)期的高糖狀態(tài)可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常，增加新生兒低血糖、巨大兒等不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而新生兒低血糖的發(fā)生，可能會(huì)影響腦細(xì)胞發(fā)育及代謝情況，造成不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，影響新生兒出生質(zhì)量[1-2]。因此，早期尋找指標(biāo)評(píng)估新生兒低血糖發(fā)生情況尤為重要。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)是血紅蛋白與血清中的糖類(lèi)通過(guò)非酶反應(yīng)相結(jié)合的產(chǎn)物，其水平的變化可反映過(guò)去8～12周患者的血糖水平，是評(píng)估患者血糖控制的敏感指標(biāo)[3]。超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是一種非特異性炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可激活NF-κB信號(hào)途徑，調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)，而炎癥因子的激活可促使胰島素受體底物-1上Ser307磷酸化，造成胰島素受體底物-1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路上的蛋白發(fā)生胰島素抵抗，刺激胎兒胰島素分泌[4-5]。鑒于此，本研究探討GDM患者血清HbA1c、hs-CRP表達(dá)與發(fā)生新生兒低血糖的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年10月信陽(yáng)市婦幼保健院收治的112例GDM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；單胎妊娠；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前存在高血壓、糖尿?。唤邮苓^(guò)腎上腺皮質(zhì)激素治療；合并子癇前期并發(fā)癥；合并心臟疾病；患有精神疾??；全身性系統(tǒng)性感染。112例GDM患者年齡21～39(28.29±3.46)歲；分娩孕周35～42(38.29±1.03)周；產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)19.46～28.72(24.59±1.71)kg·m-2。

1.2 研究方法

1.2.1新生兒低血糖判斷標(biāo)準(zhǔn) 隨訪(fǎng)GDM患者至分娩，記錄新生兒低血糖情況，參考《兒科學(xué)》[7]，血糖值<2.2 mmol·L-1即可判斷為低血糖，將新生兒發(fā)生低血糖納入發(fā)生組，未發(fā)生低血糖納入未發(fā)生組。

1.2.2基線(xiàn)資料收集方法 設(shè)計(jì)基線(xiàn)資料調(diào)查表并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包含：年齡、分娩孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式(陰道分娩、剖宮產(chǎn))、孕期血糖控制情況(良好、欠佳，血糖控制良好標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖3.3～5.6 mmol·L-1，餐后2 h血糖為4.4～6.7 mmol·L-1)、孕期使用胰島素(是、否)、使用分娩鎮(zhèn)痛(是、否)。實(shí)驗(yàn)室檢查資料：患者入院待產(chǎn)時(shí)，指導(dǎo)患者禁食10 h，后由醫(yī)護(hù)人員將75 g葡萄糖和300 mL溫開(kāi)水混合攪勻后，指導(dǎo)患者10 min內(nèi)喝完，隨后采集患者靜脈血4 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取血清，應(yīng)用高效液相離子層析法(試劑盒由湖南永和陽(yáng)光生物科技股份有限公司提供)檢測(cè)患者HbA1c水平；應(yīng)用免疫比濁法(試劑盒由遼寧迪浩生物科技提供)檢測(cè)患者h(yuǎn)s-CRP水平。

2 結(jié)果

2.1 新生兒低血糖發(fā)生情況112例GDM患者分娩后，26例(23.21%)新生兒發(fā)生低血糖，86例(76.79%)未發(fā)生。

2.2 一般資料及實(shí)驗(yàn)室資料兩組年齡、分娩孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式、孕期使用胰島素、使用分娩鎮(zhèn)痛比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組血清HbA1c、hs-CRP水平及血糖控制欠佳占比高于未發(fā)生組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室資料比較

2.3 GDM患者血清HbA1c、hs-CRP水平與新生兒低血糖的logistic回歸分析以新生兒低血糖發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將血清HbA1c、hs-CRP、孕期血糖控制情況作為自變量并賦值說(shuō)明。見(jiàn)表2。logistic回歸結(jié)果顯示，GDM患者血清HbA1c、hs-CRP高表達(dá)以及孕期血糖控制欠佳是新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值說(shuō)明

表3 GDM患者血清HbA1c、hs-CRP水平與新生兒低血糖的logistic回歸分析

2.4 血清HbA1c、hs-CRP水平預(yù)測(cè)GDM患者新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值將GDM患者新生兒低血糖發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，血清HbA1c、hs-CRP水平作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，血清HbA1c、hs-CRP水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM患者新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.801、0.770、0.913，均>0.7，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值較高。見(jiàn)表3。

表3 血清HbA1c、hs-CRP水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM患者新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

3 討論

GDM患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，可增加高胰島素血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而新生兒出生后GDM患者血糖供應(yīng)中斷，高水平胰島素易引發(fā)新生兒低血糖，影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育[8]。本研究中，112例GDM患者分娩后，新生兒發(fā)生低血糖26例(23.21%)，可見(jiàn)GDM患者分娩的新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需加以重視。

HbA1c可反映高血糖患者血糖水平，是糖尿病診斷、評(píng)估病情控制程度的有效指標(biāo)[9]。hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在人體受到組織損傷、微生物入侵等炎性刺激時(shí)，刺激肝臟合成，可用于判斷機(jī)體感染情況[10]。本研究中，發(fā)生組血清HbA1c、hs-CRP水平高于未發(fā)生組，可見(jiàn)GDM患者血清HbA1c、hs-CRP在新生兒低血糖中呈異常表達(dá)。原因在于，HbA1c主要是由葡萄糖和血紅蛋白合成，GDM患者HbA1c水平越高，體內(nèi)高血糖環(huán)境可能會(huì)促使大量葡萄糖通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，進(jìn)一步增生胎兒的胰島素細(xì)胞，進(jìn)而增加胰島素分泌，促使β細(xì)胞增殖，引發(fā)胎兒高胰島素血癥；而在胎兒脫離母體的高血糖供應(yīng)后，高胰島素血癥癥狀仍持續(xù)存在，可刺激機(jī)體代謝，增加耗氧量，機(jī)體糖原和脂肪儲(chǔ)存不足，腦葡萄糖需求量、利用率顯著增加，糖原很快被消耗，更易增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。hs-CRP可參與細(xì)胞凋亡過(guò)程，促進(jìn)單核細(xì)胞表面的細(xì)胞因子表達(dá)，增強(qiáng)機(jī)體炎癥反應(yīng)；還可損傷動(dòng)脈管壁，增加內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，導(dǎo)致胰島素抵抗，促進(jìn)GDM的發(fā)生、發(fā)展[13]。而hs-CRP水平的升高，可激活肝、脂肪組織中的NF-κB炎癥信號(hào)傳導(dǎo)通路，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，而GDM患者的高糖環(huán)境可增生胰島β細(xì)胞，刺激胰島素分泌，加上新生兒出生后，其胰島功能仍處于亢進(jìn)狀態(tài)，導(dǎo)致肝糖原的儲(chǔ)備有限制，增加新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

為進(jìn)一步證實(shí)GDM患者血清HbA1c、hs-CRP水平與新生兒發(fā)生低血糖發(fā)生的關(guān)系，本研究經(jīng)logistic回歸分析并繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，血清HbA1c、hs-CRP高表達(dá)是GDM患者新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因子，血清HbA1c、hs-CRP水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM患者新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC均>0.7，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值較高。由此可證實(shí)，GDM患者血清HbA1c、hs-CRP水平與新生兒低血糖的發(fā)生有關(guān)，早期檢測(cè)二者水平可用于GDM患者新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)、評(píng)估。因此，臨床可早期監(jiān)測(cè)GDM患者的HbA1c、hs-CRP水平，以預(yù)測(cè)新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若其水平呈異常高表達(dá)，可及時(shí)采取相關(guān)防治措施減少新生兒低血糖的發(fā)生。此外，本研究經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，GDM患者孕期血糖控制情況與新生兒低血糖發(fā)生有關(guān)，原因可能為：孕期血糖控制欠佳的GDM患者血清高血糖可經(jīng)胎盤(pán)對(duì)胎兒胰島β細(xì)胞造成持續(xù)刺激，引起胎兒體內(nèi)的胰島素大量分泌，新生兒出生后脫離了原有的高血糖血液循環(huán)，體內(nèi)大量胰島素促進(jìn)糖代謝消耗，進(jìn)而誘發(fā)新生兒低血糖[16]。

綜上所述，GDM患者血清HbA1c、hs-CRP水平與新生兒低血糖的發(fā)生密切相關(guān)，臨床可采取針對(duì)性措施，控制患者機(jī)體血清HbA1c、hs-CRP水平，以降低新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。