杜莎莎，張春艷

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院景華院區(qū) 腎內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

腹膜透析是治療慢性腎衰的重要方法，可清除患者體內(nèi)代謝物和毒素，糾正水電解質(zhì)失衡，從而延緩疾病進(jìn)展，提高患者生存率[1]。但腹膜透析并發(fā)癥較多，如乏力、衰弱、頭暈等；其中，衰弱可導(dǎo)致機(jī)體生理儲(chǔ)備能力下降、抗應(yīng)激能力減退，增加機(jī)體易損性，從而誘發(fā)意外傷害，導(dǎo)致患者中斷治療，使其病死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大[2]。因此，積極探尋慢性腎衰腹膜透析患者衰弱發(fā)生的影響因素尤為關(guān)鍵，對(duì)降低衰弱發(fā)生率，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。鑒于此，本研究將重點(diǎn)觀察慢性腎衰患者腹膜透析期間衰弱發(fā)生狀況，并尋找衰弱發(fā)生的相關(guān)因素，旨在為衰弱的預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取醫(yī)院2019年1月至2021年12月治療的420例慢性腎衰患者，患者均簽署知情同意書。其中男206例，女214例；年齡26～54(42.57±2.38)歲；透析時(shí)間3～32(13.68±2.55)個(gè)月；基礎(chǔ)疾病高血壓、糖尿病、腎小球腎炎、多囊腎病分別為108、121、107、84例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；認(rèn)知功能正常，可準(zhǔn)確提供相關(guān)資料并配合各項(xiàng)檢查；具備腹膜透析適應(yīng)證；透析時(shí)間≥3個(gè)月；病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重腦血管后遺癥；合并惡性腫瘤；合并腹部病變；既往腹部手術(shù)史；合并腹腔內(nèi)血管疾病；長期蛋白質(zhì)和熱量攝入不足；存在其它腹膜透析禁忌證；既往診斷有精神智力障礙、聽力障礙或肢體殘疾。

1.3 研究方法

1.3.1腹膜透析方法 采用美國百特公司提供的乳酸鹽透析液，以15～25 g·L-1葡萄糖透析液為主，于腹正中線、臍下3 cm交界處作切口切開腹膜，然后將透析管插入膀胱直腸窩中，最后縫合腹膜組織。若患者透析期間發(fā)生水腫，則改用濃度為42.5 g·L-1的葡萄糖透析液，每次透析量為2 000 mL，透析液注入腹腔4 h后排出。

1.3.2衰弱判定方法及分組 治療期間，采用國際營養(yǎng)和衰老協(xié)會(huì)推薦的衰弱篩查量表[4]評(píng)估慢性腎衰患者腹膜透析后衰弱發(fā)生情況，量表包括以下5點(diǎn)內(nèi)容。(1)疲勞感：1周內(nèi)多數(shù)時(shí)間做事情感到費(fèi)力；(2)活動(dòng)少：不能行走1個(gè)街區(qū)；(3)阻力感：上樓感到困難；(4)多種病共存>5種?。?5)體質(zhì)量下降：1 a內(nèi)體質(zhì)量下降>5%；上述5點(diǎn)內(nèi)容符合≥3項(xiàng)者即為衰弱。根據(jù)衰弱發(fā)生情況將慢性腎衰患者納入發(fā)生組與未發(fā)生組。

1.3.3基線資料 自制基線資料填寫表，調(diào)查患者基線資料。(1)性別、體質(zhì)量指數(shù)、年齡、透析時(shí)間、透析充分性[5]、有無透析低血壓[透析低血壓指患者透析過程中發(fā)生低血壓，主要表現(xiàn)為收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓下降≥10 mmHg，伴有或不伴有惡心、嘔吐、胸悶、無力等典型癥狀]、是否合并糖尿病[6]、是否合并高血壓[7]。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：透析前，指導(dǎo)患者空腹8～12 h，于次日清晨 7：00―8：00采集患者外周肘靜脈血8 mL，裝于2支試管中(每支4 mL)；將其中1支試管離心(2 500 r·min-1、離心半徑10 cm)10 min，取血清；采用免疫層析法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒選自湖南豐裕醫(yī)療產(chǎn)業(yè)有限公司；采用溴甲酚綠法測(cè)定血清白蛋白水平，試劑盒選自吉林基蛋生物科技有限公司。另取1支試管，加入肝素抗凝，采用血紅蛋白分析儀(杭州世佳電子有限公司，型號(hào)HB101)測(cè)定血紅蛋白水平。血清CRP正常值為800～8 000 μg·L-1；血清白蛋白正常值為35～51 g·L-1；血紅蛋白正常值為男性120～160 g·L-1，女性110～150 g·L-1。

2 結(jié)果

2.1 衰弱發(fā)生情況透析期間，420例慢性腎衰患者衰弱發(fā)生率為12.62%(53/420)。

2.2 基線資料與未發(fā)生組對(duì)比，發(fā)生組透析不充分和透析低血壓比率高，血清CRP水平高，血清白蛋白水平低(P<0.05)；兩組在透析時(shí)間、合并糖尿病、合并高血壓等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 慢性腎衰患者腹膜透析后發(fā)生衰弱的影響因素將表1中P<0.05的資料作為自變量(變量說明與賦值見表2)，將衰弱發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0)。經(jīng)logistic回歸分析顯示，透析不充分、透析低血壓、血清CRP水平高是慢性腎衰患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，血清白蛋白水平高是其保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 慢性腎衰患者腹膜透析后發(fā)生衰弱影響因素的logistic分析

3 討論

衰弱是一組以生理儲(chǔ)備減弱、多系統(tǒng)功能下降、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失調(diào)為特征的臨床綜合征，可導(dǎo)致慢性腎衰患者機(jī)體處于慢性消耗狀態(tài)，加快體內(nèi)各器官衰竭，誘發(fā)意外傷害[8]。本研究結(jié)果顯示，腹膜透析治療后，420例慢性腎衰患者中53例發(fā)生衰弱，占比為12.62%，提示慢性腎衰患者腹膜透析后衰弱發(fā)生率較高。因此，積極對(duì)慢性腎衰患者腹膜透析后衰弱發(fā)生的影響因素進(jìn)行探析尤為必要。

根據(jù)上述研究結(jié)果可得，透析不充分、血清CRP水平高、透析低血壓是慢性腎衰患者腹膜透析后發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素，血清白蛋白水平高是其保護(hù)因素。透析不充分可導(dǎo)致慢性腎衰患者食欲減退，營養(yǎng)攝入減少，進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況；而營養(yǎng)不良會(huì)加快患者體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗，引起體質(zhì)量減輕、脂肪含量減少、肌肉萎縮，促使患者處于衰弱狀態(tài)[9]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者尿素清除指數(shù)，發(fā)現(xiàn)尿素清除指數(shù)降低時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整透析方案，并增加小分子溶質(zhì)清除，確?；颊吒鼓ね肝銎陂g透析充分，預(yù)防衰弱的發(fā)生。研究表明，血清CRP濃度與腹膜透析患者衰弱發(fā)生呈正相關(guān)，即血清CRP水平越高，患者腹膜透析后發(fā)生衰弱的概率越高[10]。其原因在于，當(dāng)血清CRP過高時(shí)，大量內(nèi)源性有毒物質(zhì)可導(dǎo)致患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，促使患者全身各系統(tǒng)和組織發(fā)生病理性改變，從而導(dǎo)致虛弱的發(fā)生[11-12]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)慢性腎衰患者血清CRP水平變化調(diào)整治療方案，發(fā)現(xiàn)血清CRP水平升高時(shí)應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療，以降低患者體內(nèi)血清CRP水平，降低衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，透析低血壓是導(dǎo)致慢性腎衰患者透析期間發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。其原因在于，透析低血壓會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體循環(huán)血容量供給不足，導(dǎo)致透析治療期間極易出現(xiàn)體積代償不足現(xiàn)象，從而誘發(fā)器官功能損傷，促使患者機(jī)體處于衰弱狀態(tài)；同時(shí)，透析低血壓還可引起患者自主神經(jīng)功能紊亂，造成心功能減弱，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[14-15]。對(duì)此，建議醫(yī)護(hù)人員腹膜透析期間應(yīng)積極關(guān)注患者生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)并糾正低血壓，預(yù)防患者發(fā)生衰弱。血清白蛋白是維持人體正常營養(yǎng)狀態(tài)的重要物質(zhì)，血清白蛋白水平降低可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，出現(xiàn)肌肉萎縮、肌無力、抵抗力下降等現(xiàn)象；加之透析治療、基礎(chǔ)疾病等因素均會(huì)加快患者體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量消耗，從而加重患者肌無力癥狀，誘發(fā)衰弱[16-17]。對(duì)此，建議護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性腎衰患者的飲食干預(yù)，指導(dǎo)患者增加高蛋白食物的攝入，必要時(shí)可為患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)和能量，以提高血清白蛋白水平，預(yù)防患者發(fā)生衰弱。

綜上所述，慢性腎衰患者腹膜透析期間發(fā)生衰弱的影響因素為透析不充分、血清CRP水平高、透析低血壓及血清白蛋白水平高，針對(duì)上述因素制定措施進(jìn)行干預(yù)，有助于降低衰弱發(fā)生率，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸。