雷凱莉，張艷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450052)

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率不斷增加，提示可能存在對(duì)惡性結(jié)節(jié)的過度診斷，但更重要的是臨床的過度治療才是對(duì)患者身心健康產(chǎn)生影響的重要因素[1]。目前，多個(gè)國家相繼提出了不同的版本甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TIRADS)，有利于減少對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)患者的過度治療，同時(shí)適當(dāng)?shù)刂委熀捅O(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)患者，使甲狀腺結(jié)節(jié)的管理更為規(guī)范[2]。2017年美國放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)提出了對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層的新系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱ACR-TIRADS)，ACR-TIRADS給出超聲隨訪或活檢的建議是根據(jù)結(jié)節(jié)的最大直徑和評(píng)分[3]。但我國很多甲狀腺手術(shù)的依據(jù)是超聲診斷報(bào)告及相關(guān)臨床依據(jù)，而不是細(xì)針穿刺術(shù)(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)的結(jié)果，因此，準(zhǔn)確的超聲風(fēng)險(xiǎn)分層在我國甲狀腺結(jié)節(jié)管理過程中更有價(jià)值。中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)淺表器官和血管學(xué)組在2020年8月發(fā)布了《2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層的中國指南：C-TIRADS》(以下簡(jiǎn)稱C-TIRADS)，以建立適應(yīng)中國醫(yī)療現(xiàn)狀的甲狀腺分類系統(tǒng)[4]。本研究通過對(duì)比C-TIRADS和ACR-TIRADS在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與管理中的價(jià)值，為甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床管理選擇有效的診斷工具。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入2019年1月至2021年4月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院擬行甲狀腺外科手術(shù)的328例患者，其中男77例，女251例，年齡18～80歲。以結(jié)節(jié)為單位，共納入365個(gè)結(jié)節(jié)，并按結(jié)節(jié)大小分為<10 mm、≥10 mm兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)圖像清晰，測(cè)量數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)；(2)有完整病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在超聲檢查前曾進(jìn)行甲狀腺手術(shù)等有創(chuàng)性操作；(2)合并其他惡性腫瘤。

1.2 研究方法彩色超聲診斷儀采用Philipsi U22和Mindray Resona 7S，探頭分別為L12-5和L14-5，頻率3～15 MHz。視患者情況，對(duì)儀器進(jìn)行調(diào)節(jié)來獲取最佳圖像。由兩名經(jīng)過培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)一致的醫(yī)生采用2種分類方法分別對(duì)研究圖像進(jìn)行評(píng)估。

1.3 2種TI-RADS的分類及處理方法(1)ACR-TIRADS依據(jù)結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣、形態(tài)、局灶性強(qiáng)回聲5個(gè)方面賦予不同的分值，最后的分類由總得分而定[3]。(2)C-TIRADS的陽性指標(biāo)為垂直位、實(shí)性、極低回聲、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(可疑微鈣化)、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯；C-TIRADS的陰性指標(biāo)為不存在其他鈣化的彗星尾征[4]。每存在1個(gè)陽性指標(biāo)+1分，存在陰性指標(biāo)則-1分。2種指南依據(jù)最終分類及直徑?jīng)Q定是否行FNA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0和Medcalc 20.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。依據(jù)病理結(jié)果，繪制C-TIRADS和ACR-TIRADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，取約登指數(shù)最大的點(diǎn)作為最佳截?cái)嘀?，并使用Z檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行2種TIRADS組間效能(靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度)、推薦穿刺數(shù)量及不必要穿刺率比較。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果本研究納入328例患者，共365個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，均有手術(shù)病理結(jié)果，最終納入良性結(jié)節(jié)110個(gè)，惡性結(jié)節(jié)255個(gè)，病理性質(zhì)分布見表1。

2.2 C-TIRADS和ACR-TIRADS診斷結(jié)果C-TIRADS和ACR-TIRADS在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的最佳截?cái)嘀捣謩e為C-TIRADS 4b類、ACR-TIRADS 5類。運(yùn)用C-TIRADS診斷的曲線下面積、特異度、陽性預(yù)測(cè)值均高于ACR-TIRADS(P<0.05)，靈敏度低于ACR-TIRADS(P<0.05)，診斷效能見表2。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)病理性質(zhì)分布

表2 C-TIRADS和ACR-TIRADS最佳截?cái)嘀导霸\斷效能

2.3 C-TIRADS和ACR-TIRADS在不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能在<10 mm和≥10 mm兩組中，運(yùn)用C-TIRADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的曲線下面積、特異度、陽性預(yù)測(cè)值均高于ACR-TIRADS(P<0.05)。在<10 mm組中，C-TIRADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度低于ACR-TIRADS(P<0.05)，在≥10 mm組中，C-TIRADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度也低于ACR-TIRADS，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷效能見表3、4。

表3 C-TIRADS和ACR-TIRADS對(duì)最大徑<10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能比較

表4 C-TIRADS和ACR-TIRADS對(duì)最大徑≥10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能比較

2.4 2種指南FNA推薦數(shù)量及不必要穿刺率C-TIRADS推薦穿刺的結(jié)節(jié)數(shù)量為89個(gè)(良性結(jié)節(jié)18個(gè)，惡性結(jié)節(jié)71個(gè))，ACR-TIRADS推薦穿刺的結(jié)節(jié)數(shù)量為126個(gè)(良性結(jié)節(jié)43個(gè)，惡性結(jié)節(jié)83個(gè))，C-TIRADS的推薦穿刺數(shù)量低于ACR-TIRADS(χ2=9.026，P=0.003)。C-TIRADS的不必要穿刺率為20.22%(18/89)，ACR-TIRADS的不必要穿刺率為34.13%(43/126)，C-TIRADS的不必要穿刺率低于ACR-TIRADS(χ2=4.960，P=0.026)。

3 討論

目前，不同國家和地區(qū)的TI-RADS版本較多，且差異較大，多位學(xué)者致力于對(duì)不同版本TI-RADS的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，以便為后期臨床工作提供參考依據(jù)。2021年丁思悅等[5]在研究中提出C-TIRADS和ACR-TIRADS均對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)具有良好的診斷能力。除此之外，也有很多學(xué)者對(duì)C-TIRADS、ACR-TIRADS的診斷效能進(jìn)行比較，但關(guān)于C-TIRADS與其他版本管理價(jià)值的比較目前較少。本研究對(duì)C-TIRADS和ACR-TIRADS的診斷與管理價(jià)值進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示C-TIRADS和ACR-TIRADS在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的最佳截?cái)嘀捣謩e為C-TIRADS 4b類、ACR-TIRADS 5類，與Qi等[6]研究中的ACR-TIRADS的最佳截?cái)嘀迪嗤?，但該文中提出C-TIRADS的截?cái)嘀禐?c類。本研究中C-TIRADS曲線下面積大于ACR-TIRADS，C-TIRADS陽性預(yù)測(cè)值及特異度高于ACR-TIRADS，靈敏度則低于ACR-TIRADS，但準(zhǔn)確性略低于ACR-TIRADS(差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，與毛森等[7]研究結(jié)果一致。在≥10 mm組和<10 mm組中，C-TIRADS的綜合診斷效能高于ACR-TIRADS。綜上，本研究中C-TIRADS整體診斷效能略高于ACR-TIRADS。與ACR-TIRADS相比，C-TIRADS診斷效能高的原因在于以下幾點(diǎn)。(1)ACR-TIRADS使用權(quán)重法，根據(jù)不同超聲惡性特征的診斷價(jià)值來賦予不同的分值，而C-TIRADS對(duì)惡性特征掌握比較嚴(yán)格，5個(gè)惡性特征均由多中心大數(shù)據(jù)得出，只做有或無的判讀。如C-TIRADS只對(duì)可疑微鈣化進(jìn)行評(píng)分，且對(duì)特殊類型的微鈣化進(jìn)行特別指出[4]，而ACR-TIRADS對(duì)周圍型鈣化和粗大鈣化進(jìn)行評(píng)分[3]，另外C-TIRADS只把極低回聲劃分為惡性特征，而ACR-TIRADS則對(duì)低回聲進(jìn)行賦分。觀察本研究所收集的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)因ACR-TIRADS的積分方式容易使總得分達(dá)到5類，而在C-TIRADS能對(duì)部分結(jié)節(jié)進(jìn)行降級(jí)，歸到4a或4b類。(2)ACR-TIRADS惡性風(fēng)險(xiǎn)跨度較大，ACR-TIRADS 5類惡性風(fēng)險(xiǎn)為>20%，而C-TIRADS指南在惡性風(fēng)險(xiǎn)分層較細(xì)，分別是4a類(2%～10%)、4b類(10%～50%)、4c類(50%～90%)、5類(>90%)。以上原因?qū)е翧CR-TIRADS特異度相對(duì)C-TIRADS較低。特異度較低意味著假陽性率不可避免，甚至可能導(dǎo)致過度診斷，給患者造成經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，也涉及巨大的財(cái)政和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]。

既往研究中，多數(shù)為ACR-TIRADS與其他版本TI-RADS的不必要穿刺率進(jìn)行比較，但對(duì)C-TIRADS的不必要穿刺率的研究較少。Zhang等[9]和Zhu等[10]的研究提示ACR-TIRADS在減少不必要的活檢方面較為理想。本研究中C-TIRADS不必要的活檢率低于ACR-TIRADS，原因可能是研究對(duì)象選擇的不同。鄭琳琳等[11]則提出C-TIRADS、ACR-TIRADS和歐洲甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)這3種分類系統(tǒng)的FNA推薦數(shù)目相近。本研究中C-TIRADS的FNA推薦個(gè)數(shù)低于ACR-TIRADS，ACR-TIRADS推薦穿刺數(shù)目較高的原因?yàn)椋?種指南對(duì)結(jié)節(jié)的賦分和處理方式不同，如ACR-TIRADS對(duì)>2.5 cm的3類結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，而在本研究中，這類結(jié)節(jié)的病理結(jié)果提示均為良性，C-TIRADS對(duì)這些結(jié)節(jié)并未推薦行FNA；另外，本研究中ACR-TIRADS 4類結(jié)節(jié)推薦穿刺數(shù)目為29個(gè)，該結(jié)節(jié)一部分可劃分至C-TIRADS 3類。另外本研究中C-TIRADS相對(duì)于ACR-TIRADS在>10 mm的結(jié)節(jié)中具有較高的特異度，這導(dǎo)致在ACR-TIRADS 5類和C-TIRADS 4b、4c、5類推薦穿刺數(shù)目也有一定差距。C-TIRADS中較低的不必要活檢率是否會(huì)導(dǎo)致假陰性需要進(jìn)一步研究。

Kuo等[12]在研究中指出對(duì)<10 mm惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)比立即穿刺活檢更具有成本效益。本研究在<10 mm組2種指南對(duì)比中，C-TIRADS指南的曲線下面積及特異度均高于ACR-TIRADS，較高特異度可降低結(jié)節(jié)的級(jí)別從而減少過度治療，較高的診斷效能則有利于準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)<10 mm結(jié)節(jié)。大多數(shù)分層系統(tǒng)不推薦對(duì)<10 mm的結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，C-TIRADS對(duì)直徑>5 mm的結(jié)節(jié)推薦行FNA，如多灶性結(jié)節(jié)或者位置緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)的結(jié)節(jié)，甚至如果患者焦慮，結(jié)節(jié)直徑<5 mm依舊可以考慮行FNA[4]。無論哪種版本的TI-RADS，其穿刺界值設(shè)定都是為了避免過度治療，但結(jié)節(jié)的侵襲性與多種因素有關(guān)，如位置、多灶性等，因此僅關(guān)注結(jié)節(jié)的穿刺界值和評(píng)分并不合理。部分<10 mm結(jié)節(jié)仍具有侵襲性，甚至有研究表明，結(jié)節(jié)的侵襲性與大小無關(guān)[13]，綜上，ACR-TIRADS對(duì)<10 mm的TR 5類結(jié)節(jié)的處理建議可能過于簡(jiǎn)單和保守。Kuo等[12]在研究中認(rèn)為如果甲狀腺結(jié)節(jié)患者伴隨焦慮，因反復(fù)進(jìn)行彩超檢查，導(dǎo)致選擇彩超監(jiān)測(cè)代替FNA在節(jié)約醫(yī)療成本上的獲益將會(huì)降低；且以患者為中心，關(guān)注患者身心狀態(tài)，是評(píng)估患者的生活質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)[14]。綜上，C-TIRADS更有利于FNA及主動(dòng)監(jiān)測(cè)的實(shí)施。

本研究的局限性在于：(1)本研究為回顧性研究，因缺乏動(dòng)態(tài)圖像，會(huì)對(duì)圖像判斷存在一定的影響；(2)本研究納入樣本的數(shù)量較少，且均為手術(shù)患者，惡性率偏高，有待多中心大樣本驗(yàn)證；(3)2種版本TIRADS對(duì)超聲征象的定義稍有不同，可能對(duì)分類造成影響；(4)本研究中<10 mm的結(jié)節(jié)均為術(shù)后患者，缺少對(duì)未手術(shù)患者的隨訪，將在下步研究中觀察隨訪主動(dòng)檢測(cè)患者的預(yù)后。

綜上所述，C-TIRADS操作簡(jiǎn)單，分層更細(xì)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床管理指導(dǎo)比ACR-TIRADS更具體，有利于<10 mm小結(jié)節(jié)的監(jiān)測(cè)，更適合中國國情，通過減少不必要的穿刺活檢及手術(shù)，既可節(jié)約醫(yī)療成本，又能降低過度治療對(duì)患者身心的影響。