張佳琪

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈壁內(nèi)膜發(fā)生撕裂形成裂口，主動脈腔內(nèi)血液經(jīng)此內(nèi)膜撕裂口進入中層，由于強有力的血流沖擊，內(nèi)膜逐漸剝離、擴展，形成不同范圍和程度的真、假兩腔[1]，具有發(fā)病急、進展快、預后差、病死率高等特點[2]。根據(jù)主動脈夾層的累及部位分為Stanford A型和Stanford B型，Stanford B型為夾層累及胸降主動脈及其遠端[3]。由于主動脈夾層患者轉運是一項風險系數(shù)很高的臨床活動，急診院內(nèi)轉運時間雖然較短，但患者處于流動和不穩(wěn)定狀態(tài)，監(jiān)護和搶救設施不充分，加之主動脈夾層患者本身特有的高風險性，轉運過程中易出現(xiàn)心率、呼吸、血壓改變，疼痛加劇，均可導致夾層破裂出血而危及患者生命[4]。前饋控制又稱為預先控制，通過觀察資料、分析數(shù)據(jù)、掌握事件規(guī)律、預測發(fā)展趨勢，準確預估未來可能出現(xiàn)的問題及隱患，以便提前采取預防措施，將可能發(fā)生的隱患或偏差消除在萌芽階段[5]。本研究旨在將前饋控制管理運用于急診主動脈夾層患者院內(nèi)轉運中，以期為急診危重癥患者院內(nèi)轉運風險管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年2—11月天津市某三級甲等醫(yī)院急診院內(nèi)轉運的Stanford B型主動脈夾層患者102例作為研究對象，納入條件：符合美國血管外科協(xié)會（SVS）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS） 聯(lián)合發(fā)布了新的Stanford B型主動脈夾層的解剖分型[6]；經(jīng)評估可行院內(nèi)轉運，轉至心外科繼續(xù)治療；患者、家屬同意參與研究。排除條件：患者存在嚴重認知障礙，無法進行溝通。將2021年2—6月 51例患者設為對照組，2021年7—11月 51例患者設為觀察組。對照組中男46例，女5例；年齡37～80歲。觀察組中男43例，女8例；年齡39～85歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)轉運流程，參考《成人危重病人轉運指南（2019版）》[7]修訂急診科患者院內(nèi)轉運交接制度及流程，急診醫(yī)生根據(jù)患者病情及自身工作經(jīng)驗，決定轉運時機、轉運人員、攜帶設備及急救藥物等。轉運人員實施評估-告知-轉運-觀察-交接等步驟，評估患者病情穩(wěn)定可行院內(nèi)轉運。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施前饋控制管理，具體措施如下。

（1）建立急診轉運前饋控制小組：成立急診轉運前饋控制小組，所有小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，考核通過后方能進行研究。前饋控制風險管理培訓體系初稿步驟形式如下：①小組成員對2021年2—6月急診 Stanford B型主動脈夾層患者轉運問題及隱患進行分析，歸納轉運風險事件的高危因素。②遵照循證原則檢索“夾層、轉運、護士、護理、前饋控制、風險管理等”相關文獻，知曉其最新研究進展。③結合主動脈夾層疾病特點，從患者疾病因素、護理人員因素、儀器設備因素、組織管理因素4個方面對急診主動脈夾層患者轉運潛在高危因素進行系統(tǒng)分類、總結、分析、歸納，并制訂相應前饋措施。④線上開展主動脈夾層疾病知識、常用搶救藥品、心理評估及干預等理論培訓，線下進行急救護理技術實操及儀器設備使用演練；結合轉運現(xiàn)狀，優(yōu)化科室組織管理、護理人員護理質量管理。⑤采用情景模擬演練的形式開展SBAR 溝通模式培訓[8]，強化醫(yī)護溝通、護士交接、患者轉運交接等環(huán)節(jié)。基于前饋控制模式轉運方案流程，見圖1。

圖1 基于前饋控制模式轉運方案流程圖

（2）風險評估：小組成員以風險發(fā)生頻率及嚴重程度量化評估風險水平[9]，風險水平=發(fā)生概率×嚴重程度。以罕見、不常、偶爾、經(jīng)常4個等級評估發(fā)生概率，評分由低到高依次為1～4分；以輕微、中度、嚴重、極為嚴重4個等級評估嚴重程度，評分由輕到重依次為1～4分，風險水平總評分為1～16分，得分高于8分視為高危風險因素。小組成員通過歸納患者疾病、護理人員、儀器設備、科室組織管理4個高風險因素相關條目并賦予分值后，發(fā)現(xiàn)Stanford B型主動脈夾層轉運潛在高危風險因素由高到低依次為：患者疾病因素（血壓升高，疼痛，心率加快，腹內(nèi)壓升高）、護理人員因素（評估、準備不當，專業(yè)技能不足）、儀器設備因素（液體、管路，監(jiān)護儀、除顫儀，供氧裝置）、組織管理因素（培訓不到位或有章不循，職責、制度、常規(guī)督查不到位）。

（3）前饋控制：小組成員通過風險循證及風險評估，針對Stanford B型主動脈夾層患者轉運潛在高危因素制訂并實施相應前饋控制管理方案。采用自行設計的危重癥患者院內(nèi)轉運風險事件記錄表記錄相關轉運風險事件的發(fā)生情況。Stanford B型主動脈夾層轉運潛在的4個高危風險因素及前饋控制對策見表1、表2、表3、表4。

表1 患者疾病因素前饋控制方案

表2 護理人員因素前饋控制方案

表3 儀器設備因素前饋控制方案

表4 組織管理因素前饋控制方案

1.3 觀察指標

（1）疼痛緩解率：以疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評估患者轉運到達病房后疼痛程度[17]，完全緩解：NRS評分下降≥80%；部分緩解：NRS評分下降≥50%且＜80%；未緩解：NRS評分下降＜50%。疼痛緩解率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）血壓、心率達標率：血壓、心率達標率=目標血壓值（心率值）達標例數(shù)/總例數(shù)×100%。通過查看患者急診轉運記錄單獲取患者轉運前、轉運后的血壓值、心率值。

（3）轉運各階段耗時：統(tǒng)計兩組患者轉運前準備總耗時、轉運過程總耗時、交接過程總耗時，以分鐘為統(tǒng)計單位。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者院內(nèi)轉運后疼痛緩解、心率控制達標、血壓控制達標情況比較

觀察組Stanford B型主動脈夾層患者急診院內(nèi)轉運后疼痛緩解率、心率控制達標率、血壓控制達標率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者院內(nèi)轉運后疼痛緩解、心率控制達標、血壓控制達標情況比較

2.2 兩組患者轉運各階段耗時比較

觀察組轉運前準備總耗時、轉運過程總耗時、交接過程總耗時均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者轉運各階段耗時比較（min）

3 討論

3.1 Stanford B型主動脈夾層實施前饋控制管理的意義

主動脈破裂以及重要臟器供血障礙導致的功能衰竭是主動脈夾層最主要的死亡病因[18]，院內(nèi)轉運具有較大的安全隱患。應用前饋控制管理，可將轉運不安全因素控制在實施護理之前，有效避免風險事件的發(fā)生，從而提高護理服務總體水平[5]。近年前，前饋控制已被應用于護理工作的各個領域，在手術室、精神科、用藥安全、機器人輔助肺癌手術體位[9,19-21]等護理安全管理發(fā)揮了重要作用，進一步規(guī)避了安全隱患，提高了護理工作質量。

3.2 前饋控制管理能夠提高院內(nèi)轉運安全

本研究結果顯示，觀察組Stanford B型主動脈夾層患者急診院內(nèi)轉運后疼痛緩解率、心率控制達標率、血壓控制達標率均高于對照組，證明前饋控制理論對危重癥患者院內(nèi)轉運風險管理是有效的。轉運人員是整個轉運過程的執(zhí)行者，在轉運前評估準備、儀器操作、搬運患者、途中觀察與監(jiān)測、轉運后交接等任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，均有可能導致嚴重后果[22]。本研究通過成立急診轉運前饋控制小組，通過風險循證，篩查并量化影響患者護理安全轉運的潛在高危因素，制訂相應前饋措施實施超前管理，從而加強了護士風險防范的意識及行為，調動了護士的主觀能動性。

3.3 前饋控制管理能夠縮短院內(nèi)轉運時長

由于危重癥患者院內(nèi)轉運處于移動環(huán)境，受患者病情、藥品、轉運設備、轉運人員、轉運路線等多因素影響，轉運過程中風險事件的發(fā)生率高于普通患者[23]。轉運流程分為轉運前準備、轉運中、轉運交接、轉運后4個環(huán)節(jié)，本研究參照危重患者院內(nèi)轉運護理質量評價指標體系[24]，研究前饋控制理論對轉運前準備總耗時、轉運過程總耗時、交接過程總耗時的影響，結果顯示，觀察組轉運前準備總耗時、轉運過程總耗時、交接過程總耗時均較對照組短，說明前饋控制管理能夠進一步優(yōu)化轉運流程，提高轉運效率。

4 小結

主動脈夾層患者病情危重，涉及多種因素轉運風險。前饋控制作為科學的超前性風險管理模式，能夠提高護理人員風險防范意識，有利于提高其專業(yè)知識和專業(yè)技能，減少轉運風險事件的發(fā)生。但不足的是，國內(nèi)外學術界對于院內(nèi)轉運風險事件的定義及其統(tǒng)計范疇存在爭議，造成統(tǒng)計轉運安全評價指標產(chǎn)生較大差異。因此，今后有待進一步完善院內(nèi)轉運風險事件的統(tǒng)籌標準及評價體系，確保轉運方案的科學性、嚴謹性。