仝瑤 張娜 楊媛 呂佳楠 曹莉莉

體外膜肺氧合（ECMO）主要用于重癥心肺功能衰竭患者的體外呼吸與循環(huán)。近年來，醫(yī)療技術、材料技術、機械技術不斷發(fā)展，ECMO的支持時間不斷延長，已經成為肺移植等重大手術中重要的技術之一[1]。全隆突切除重建手術作為氣管腫瘤根治難度最高的手術，面臨著常規(guī)雙腔氣管插管難度大、風險高等問題，即使插管成功，手術操作時氣管插管也會影響手術操作；另一方面手術中反復調整氣管插管位置，可能會影響患者供氧，誘發(fā)缺氧，并引發(fā)一系列并發(fā)癥[2]。ECMO作為提供循環(huán)和呼吸支持的機械輔助系統(tǒng)，避免了術中氣管插管帶來的上述困難與影響，同時ECMO輔助下的綜合管理也給圍術期護理工作帶來了諸多挑戰(zhàn)。因此，本文擬從圍術期護理管理角度出發(fā)，結合1例ECMO輔助氣管腫瘤切除+全隆突重建術的護理配合，探討ECMO常規(guī)化操作下護理工作所面臨的問題與挑戰(zhàn)。

1 病例介紹

患者，女性，56歲，主因“反復咳嗽、氣喘半年余，伴加重半月余” 于2021年2月24日入院?；颊?年前因“氣管腺樣囊性癌”于我院胸腔外科行“右肺上葉袖狀切除+右半隆突成型術+淋巴結清掃術”。半月前因感冒后出現流鼻涕、咳嗽、氣喘不適，自覺有痰不易咳出，伴有夜間平臥時可聞及喘鳴音，胸部CT提示氣管下段及隆突、右主支氣管管腔內占位性病變，右肺中葉及下葉斑片影，氣管鏡檢查可見大氣道下端隆突上膜部隆起新生物致使管腔狹窄，給予電圈套切治療后管腔狹窄部較前有所改善，右側支氣管氣管鏡勉強通過，行活檢病理提示：支氣管黏膜間質內查見異型細胞，組織學特點傾向涎腺來源腫瘤。為求進一步手術治療，門診以“氣管狹窄”收入院?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體質量無明顯變化?；颊邿o特殊個人史及家族史。

體格檢查：體溫36.7℃，脈搏79次/min，血壓107/79 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），呼 吸17次/min，體質量67 kg，BMI 23.74 ，一般狀況良好。輔助檢查：采集橈動脈血進行血氣分析及電解質分析，氧分壓58 mmHg，二氧化碳分壓45 mmHg，提示患者存在輕度缺氧。支氣管鏡檢查：距聲門10 cm氣管膜部可見新生物，長約3 cm，向下延伸累及右主支氣管膜部，長約2 cm，下緣平右肺上葉開口。肺功能檢查提示輕度阻塞性通氣功能障礙。

綜合各項檢查提示該患者為氣管腺樣囊性癌術后2年復發(fā)，且腫瘤自右側氣管壁向四周侵犯，向下累及右肺中間段支氣管，向上侵及氣管隆突上3cm。該例患者存在重度氣管狹窄，二次手術后氣管長度不足，腫瘤范圍大且疑似有粘連等問題。因該腫瘤呈浸潤性擴散，邊界難定，局部復發(fā)是其主要的致死原因，手術切除是首選治療手段。與患者及其家屬溝通病情后，2021年3月2日在全麻下行“ECMO輔助下氣管下段+右主支氣管腫瘤切除+右肺上葉切除+全隆突重建手術”?；颊吆炇鹬橥鈺?，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

2 手術過程

患者先取平臥位，選擇右頸內靜脈和右股靜脈穿刺置管，連接ECMO置入。變換右側臥位，取4 cm切口探查左側胸腔可見左肺及氣管未見明確病變，充分游離左肺門周圍血管和纖維結締組織，放置1根胸腔閉式引流管后關胸。變換左側臥位，右側第5肋間20 cm切口，探查胸腔可見氣管隆突上及右主支氣管向外凸起病變，隆突上病變長約4cm，向下累及右主支氣管可見病變侵犯隆突，病變下緣平右肺上葉支氣管開口。術中冰凍右主支氣管殘端查見腫瘤組織，遂切除右肺上葉。修整氣管、左主支氣管、右肺中葉支氣管切緣，確定無殘余腫瘤，進行氣管隆突重建，將主氣管、右肺中葉支氣管、左主支氣管進行吻合。檢查殘肺，通氣膨脹良好，吻合后的氣管無漏氣，撤去ECMO，放置2根胸腔閉式引流管后關閉胸腔。手術時長9.8 h，出血量5500 ml，補充血容量：紅細胞25 U、血漿1400ml、冷沉淀20 U，補液5000 ml?；颊邘夤懿骞芊祷乇O(jiān)護室。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 參與多學科診療 該患者病情特殊且手術復雜，實施多學科診療模式（multi disciplinary team MDT）[3]，團隊成員包括胸腔外科、放射科、腫瘤科、血管外科、重癥監(jiān)護室、輸血科、病理科、麻醉科、手術室。指定1名高年資護士全程參與，有助于全面了解患者病情和手術方案，為開展護理操作、預見手術風險、做好應急預案提供依據。加強醫(yī)護患溝通，為患者提供個性化、一體化護理方案，提高患者治療效果。

3.1.2 術前氣道管理 氣道管理可以有效減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院率及死亡風險，改善患者預后[4]。因患者入院伴有肺炎，遵醫(yī)囑給予抗感染及鹽酸氨溴索霧化吸入，護士評估霧化治療的時間、體位、方法，提高治療效果[5]。為了避免吸入低溫、高濃度藥物可能會造成的支氣管痙攣，選用加溫霧化，以減少不良反應，強化霧化吸入效果，增加患者的舒適度及耐受性[6]。協(xié)助患者取坐位或半臥位，使膈肌下降，增加氣體交換量，提高呼吸深度，有效完成霧化吸入[7]。

3.1.3 心理護理 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者進行評估，護士從病室環(huán)境、病情治療和家庭情感支持3方面做好心理疏導。護士應注意與患者交流方式得當，使其大致了解手術過程，溝通中可使用暗示性語言， ECMO輔助是更為安全和先進的方式，能做到腫瘤精準切除，且手術團隊對有可能出現的狀況都做了應對舉措，消除患者及家屬的恐懼和焦慮心理，降低心理應激程度，提高患者安全感[8]。

3.1.4 患者轉運 危重患者的轉運是一個監(jiān)護、治療、護理極易被忽略而發(fā)生危險的過程，易出現嚴重的不良事件，該患者要經過普通病房、手術室、監(jiān)護室3個場所，轉運前檢查轉運工具是否存在故障，通知接收科室做好準備，盡可能減少搬運次數；轉運中防止管道意外脫落、液體滲漏等不良事件發(fā)生[9]；準備充足氧源，轉運人員應具備應急事件處理能力；轉運過程中要做到治療不中斷，降低轉運耗時，提高護理的延續(xù)性和協(xié)調性[10]。做好患者轉運交接單記錄，使雙方交接方便快捷，減少遺漏，提高轉運效率。

3.2 術中配合

3.2.1 ECMO管理 ECMO護理流程復雜、實踐經驗少、配合難點多，手術室護士應熟練掌握配合流程和護理要點，確保術前安放氧合器、離心泵位置合適，術中變換體位時注意管道勿扭曲打折，應連接緊密。預充排氣后再次確認無空氣留存在管腔內，流量壓力監(jiān)測正常后與患者動靜脈連接。始終保持膜肺的位置低于心臟水平，防止血泵停轉時氣體造成空氣栓塞[11]。對儀器的故障報警有基本的識別處理能力。

3.2.2 器械護士配合 根據手術需要配備充足的手術器械、各類縫線、血管阻斷夾，準備精細的持針器，利于快速完成氣管吻合。由于物品種類繁多，要分類放置、擺放合理，便于術中拿取。該例手術有腹股溝區(qū)、左右側胸壁3處切口，器械護士應注意縫針、敷料清點，手術中用到大量3-0、4-0 可吸收縫線和4-0、5-0不可吸收縫合線，可使用吸針盤進行收整；術中妥善管理氣管、支氣管殘端標本，及時分裝，防止混淆，以便快速冰凍；嚴格無瘤操作，器械臺上區(qū)分瘤區(qū)和無瘤區(qū)，切除腫瘤的器械及時更換，防止腫瘤播散；關注手術進程，有預見性地配合手術，縮短手術時間。嚴格進行物品清點，術中添加物品器械及時記錄。

3.2.3 巡回護士配合 根據可能發(fā)生的意外情況準備相應的儀器設備和器械物品。①手術間環(huán)境。術前檢查手術間環(huán)境處于備用狀態(tài)；負壓吸引裝置2臺，輸液加溫儀2個、冰帽、充氣式加溫儀、除顫儀等設備運行良好，放置合理[12]。②靜脈通路。以治療全程都便于保留的靜脈穿刺位置和留置針管路為原則[13]，選擇雙上肢淺靜脈分別建立靜脈通路，右頸內靜脈留置中心靜脈。③預防壓力性損傷。因手術需要調整體位，移動過程中會增加身體受壓部位的剪切力，在能滿足手術需求的情況下盡量使手術床保持水平，泡沫敷料保護易發(fā)生壓力性損傷的部位。變換為側臥位時，使用U型硅膠頭圈空置耳廓，將患側手臂固定在托手架上，呈抱球狀，使患者處于舒適體位[14]。④觀察記錄患者生命體征，密切配合麻醉醫(yī)生，重點關注出入量，嚴格把握輸液速度。選用血制品時，首選用新鮮冰凍血漿，輸血時注意觀察患者有無輸血反應。⑤預防低體溫發(fā)生。使用測溫尿管動態(tài)監(jiān)測體溫變化，采用液體加溫儀、充氣式加溫儀等設備維持患者體溫恒定，既要防止低體溫帶來的凝血機制異常和血流動力學紊亂等并發(fā)癥，也要防止升溫系統(tǒng)使體溫過高增加機體耗氧量。

3.2.4 困難氣道的管理 該患者有明確的大氣道狹窄，易出現插管困難，如反復插管可引起聲門及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機械損傷，導致急性氣道梗阻[15]。使用可視化插管技術可以減少對吻合口的損傷，提高插管成功率，關注血氧飽和度變化，并準備好吸引裝置，及時清理口咽氣道分泌物。

3.2.5 醫(yī)源性突發(fā)情況預案 由于手術造成的失血性休克和心臟驟停是該手術最可能出現的危急情況。首先配備1名護士負責整體調配，2名熟練急危重患者救治的機動護士參與手術配合，1名負責急救所用儀器設備、耗材和取血等工作[16]。將除顫儀、加壓輸血器、冰帽等物品準備齊全，確保搶救物資齊全，工作有條不紊，人員分工明確，有效縮短搶救時間，不耽誤手術進程，提高搶救成功率。

3.3 術后護理

3.3.1 氣道護理 呼吸機選擇低氣道壓力通氣模式能夠降低氣道峰壓、提高肺順應性、改善氧合功能。護理注意事項：①先設置低潮氣量、高呼吸頻率的通氣模式，保證通氣量，根據氣道峰壓的高低調整潮氣量及呼吸頻率。②因患者氣道狹窄致呼氣時間延長，呼氣時間過短可導致肺內殘氣量增多而使有效通氣量下降。因此，設置呼吸比時應考慮提供足夠長的呼氣時間。③吸入氧濃度應盡量降低，使血氧飽和度在90%以上即可[17]。④在機械通氣期間護士引導患者進行吸氣肌的鍛煉，呼吸肌若長期處于廢用狀態(tài)會導致患者出現呼吸肌無力從而阻礙脫機[18]。⑤通過調節(jié)病室溫濕度等方式，確保機械通氣吸入的氣體溫濕度適宜。⑥氣管手術后患者自身咳痰效果不明顯，術后前3 d，每日進行氣管鏡吸痰，幫助患者排出痰液并檢查吻合口有無滲血等情況。吸痰前純氧通氣5 min，關注血氧飽和度變化，如血氧飽和度低于90%暫停操作，立即連接呼吸機。

3.3.2 疼痛護理 雙側胸壁切口造成患者疼痛明顯，咳嗽時引起切口周圍疼痛，導致患者無法達到有效咳嗽，不利于肺復張，氣道內分泌物不能有效排出，增加肺部感染發(fā)生率。使用修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）[19]對患者進行每日1次疼痛評估，采用多模式鎮(zhèn)痛[20]，靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合椎旁神經阻滯等方式減輕患者疼痛，加快術后恢復。

3.3.3 預防深靜脈血栓 術中血管的損傷、止血藥物的應用、長期臥床均是該患者發(fā)生深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的高危因素。術前即對患者進行DVT風險評估，我們采用對下肢血管及血液的動態(tài)監(jiān)測和物理治療同步進行的策略預防DVT的發(fā)生。術后次日進行D-二聚體和血栓彈力圖的抽血檢查，術后7 d進行彩色多普勒超聲檢測患者下肢是否有深靜脈血栓形成。物理預防措施以使用間歇充氣加壓裝置為主，下肢按摩和患者主動活動為輔助措施[21]。使用前檢查患者有無肢體麻木，選擇大小合適的套筒、調節(jié)壓力模式。臨床雖鼓勵患者盡早下床活動，仍要根據患者的活動時間和活動量決定是否繼續(xù)使用間歇充氣加壓裝置及使用的時間。使用中應觀察患者有無因回心血量增加帶來的不適，使用后檢查患者下肢皮膚顏色和完整性。

4 小結

圍術期各項護理工作都具有相關性，護理人員要學會選擇科學的、恰當的評估工具進行護理評估，勤觀察、早發(fā)現患者病情變化，精確記錄整理患者各項檢查報告和特殊狀況。該例患者經過我團隊28d積極有效的治療，患者氣喘癥狀消失，呼吸順暢，自理能力正常，順利出院，隨訪結果滿意。此手術的創(chuàng)新點在ECMO輔助下完成氣管腫瘤切除+全隆突重建手術，經科技查新，該術式為世界首例創(chuàng)新術式，給護理工作提出了全新的挑戰(zhàn)，護理人員對ECMO相關的專業(yè)知識應有更多儲備，應急能力進一步加強， 注重多角度、全方位的業(yè)務水平學習和護理質量提升，這是護理團隊能夠緊跟醫(yī)療創(chuàng)新的關鍵。圍繞新技術、新業(yè)務的知識更新及理念提升是加速護理事業(yè)高質量發(fā)展的重要舉措。