張 悅（ZHANG Yue），杜 娟（DU Juan）

（1.榆林市第二醫(yī)院胸外心臟血管外科，榆林，719000；2.漢中市人民醫(yī)院介入室，漢中，723000；1.Department of extrathoracic cardiovascular surgery，Yulin Second Hospital，Yulin，719000，China；2.Interventionroom，Hanzhong People’s Hospital，Hanzhong，723000，China）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboem?bolic pulmonary hypertension，CTEPH）是因單次或反復性的肺血栓栓塞引起的血栓機化、肺動脈管腔狹窄、閉塞，進而引起肺動脈壓升高，導致右心衰竭的綜合征［1］。 CTEPH 的預后較差，隨病情進展，可繼發(fā)呼吸衰竭、右心衰竭，甚至死亡［2］。 肺動脈血栓內膜剝脫術（pulmonary endarterectomy，PEA）可有效改善肺血管血液灌注，恢復機體的正常通氣，降低右心室負荷［3］。 但手術風險增加，對圍術期護理工作的挑戰(zhàn)較大［4］。 本文將圍術期護理用于CTEPH 患者PEA 手術，探究其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020.5 ～2021.5 收治的10 例CTEPH 患者為對象。 患者年齡27～75（53.18±12.08）歲，男7 例，女3 例。 術前雙下肢彩超檢查顯示，1 例未發(fā)現(xiàn)血栓，9 例發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。 術前靜息不吸氧PaO2（61.08±7.13）mmHg，超聲心動圖測量肺動脈壓力為（48.10±11.08）mmHg。

1.2 方法 均接受PEA 治療。 全麻，常規(guī)橈動脈穿刺，頸內靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓；監(jiān)測患者生命體征，正中開胸，深低溫低流量或停循環(huán)下行PEA。 血栓剝脫至段和亞段肺動脈水平，手術成功可觀察到鮮紅色的血液回流。

2 結 果

2.1 患者術后情況 本文中10 例患者術后靜息狀態(tài)需吸氧比例為20.00%，較術前的80.00%明顯改善；術前6 MWD 為（46.21±4.31）m，術后6 MWD 為（201.42±6.10）m。 10 例患者平均住院時間為（12.83±3.55）d，術后4 例（40.00%）患者存在不同程度的肺再灌注損傷，接受呼吸末正壓通氣及反比呼吸治療后好轉。10 例患者術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，順利出院，1 例患者術后24 d 死亡，尸檢證實為再次左肺動脈主干血栓栓塞。 術后隨訪，3 例（30.00%）患者心功能改善至Ⅰ級，6 例（60.00%）改善至Ⅱ級。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 血栓的高危因素分析 肺動脈栓塞患者約60%存在明確的深靜脈血栓史，栓子多數(shù)來源于下肢靜脈，故應密切評估下肢。 囑咐患者絕對臥床，全面監(jiān)測心肺功能，做好急診手術的準備。

3.1.2 評估活動耐力 肺動脈栓塞可出現(xiàn)勞力性胸痛、進展迅速的疲勞、暈厥。 故患者在住院期間應評估患者的活動耐力，并指導與控制患者活動。 輕癥患者床旁活動重癥患者保持臥床休息，給予面罩吸氧。

3.1.3 監(jiān)測心功能 CTEPH 可加重右心負荷，導致右心功能衰竭。 利尿劑可降低機體的血容量，減輕肝淤血，控制患者飲水過多，定期監(jiān)測水電解質平衡。

3.1.4 心理干預 患者由于呼吸困難、胸痛、咳嗽、胸悶等癥狀極易產生緊張、焦慮等情緒。 患者可因瀕死感產生恐懼心理。 故本文給予患者下述護理，（1）耐心解釋患者的疑問，消除患者緊張及焦慮；（2）為患者營造安靜、整潔、和諧的住院環(huán)境，保持舒適體位；（3）囑咐患者多臥床休息，多食用粗纖維食物，防止便秘，疼痛及呼吸困難加重時，及時告知醫(yī)師，給予患者對癥處置。

3.2 術后干預

3.2.1 呼吸功能監(jiān)測，加強對呼吸循環(huán)功能的觀察，防止再灌注損傷。 多數(shù)再灌注損傷在24 h 內發(fā)生，少數(shù)在72 h 內發(fā)生。 嚴重的肺再灌注損傷在開放循環(huán)后即可發(fā)生，可表現(xiàn)為血氧飽和度急劇降低，同時肺內大量血液滲出。 圍術期再灌注損傷的防治：（1）及時吸出氣管及支氣管內分泌物，保持氣道通暢；（2）適當過度通氣，維持PaCO2 在30 ～40 mmHg，可適當延長機械輔助呼吸時間，增加吸氣、通氣平臺時間及肺泡內壓力，減輕肺水腫，維持血氧分壓正常。 （3）在保證足量前負荷的情況下限制液體入量，維持循環(huán)穩(wěn)定前提下應用利尿劑，保證足夠的膠體輸入，維持膠體滲透壓；（4）預計需長時間呼吸輔助患者，給予基礎能量合劑或鼻飼管腸內營養(yǎng)；（5）遵醫(yī)囑應用糖皮質激素、血管活性藥、正性肌力藥物等；（6）加強對患者呼吸道的管理，防止相關并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 心功能檢測 通過心電監(jiān)測，注意心率、血壓、血氧飽和度變化。 患者術前右心功能受損程度不同，術后右心系統(tǒng)血流動力學變化存在差異，出現(xiàn)心律失常、心率加快，故應及時復查血氣、電解質，糾正機體的電解質平衡或可酌情給予抗心律失常、控制心率等藥物。 （2）術后出現(xiàn)一過性肺動脈高壓患者可給予前列腺素E1、吸入氧氣、一氧化氮，口服該拮抗劑等，接觸非小動脈痙攣，降低肺動脈高壓。

3.3.3 預防出血及再栓塞 肺動脈血栓栓塞患者，若抗凝不及時，可造成血栓形成及脫落。 術后4 ～6 h 內遵醫(yī)囑應用肝素100 U／kg，12 h／次。 12 h 后給予華法林3 mg／d，阿司匹林300 mg／d。 加強抗凝期間的病情觀察，預防嚴重出血。 觀察患者胸悶、胸痛、咳嗽及痰液顏色變化等，防止再栓塞。

CTEPH 患者預后較差，多數(shù)患者因右心衰竭死亡。 PEA 為治療CTEPH 的主要手段，術前全面準確的評估患者的活動耐量，給予患者心功能監(jiān)護，有效的心理干預，術后合理抗凝劑預防出血等至關重要。高質量的圍術期護理為保證手術成功、患者術后康復的關鍵。