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        成人急性髓性白血病并發(fā)靜脈血栓栓塞的預防護理

        2022-11-22 07:38:12糜雅芬MIYafenGAOLeiLIUYa
        血栓與止血學 2022年3期

        糜雅芬(MI Yafen),高 磊(GAO Lei),劉 婭(LIUYa)

        (華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科造血干細胞移植病區(qū),武漢,430022 hematopoietic stem cell transplantation ward,Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

        急性白血病是血液系統(tǒng)的一種惡性腫瘤,化療是主要治療方法之一[1],常需使用中心靜脈通路裝置(cencral venous access device,CVAD)給藥[2],靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是此過程中最常見的并癥,預防護理有極其重要的作用[本文對此作一系統(tǒng)觀察,并將其結果小結如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月于本病區(qū)收治的30 例成人急性髓性白血病患者為研究對象,男20 例,女10 例,年齡23~55(40.23±4.33)歲,分型為AML?M2 納入標準:①患者癥狀及靜脈造影診斷無深靜脈血栓形成;②表淺靜脈無炎癥征象;排除標準:①嚴重心肺功能不全等者;②嚴重感染、凝血功能障礙;③心腦血管疾病者。

        1.2 CVAD 置管

        (1)置管時機;以血栓彈力圖(thrombelastogra?phy,TEG)檢測結果決定置管時機,結果:R 值5.5 min,K 值1.2 min,α 角72.4,M 值69.2mm,CI 值0.8,表明患者出血及血栓風險較小,此時可作為CVAD 的置管時機,為減少置管對內(nèi)膜細胞損傷,置管24 小時后使用化療較好。

        (2)置管入路;臨床常用的CVAD 有經(jīng)外周植入中心靜脈導管(peripherally inserted cencral catheter,PICC)應選擇合適的插入部位有助于最大限度地降低導管相關性血栓CRT[3]。 可供選擇的中心靜脈為鎖骨下和頸內(nèi)靜脈。 一般認為此處VTE 的發(fā)生率較低。

        (3)置入方法;由具有置管經(jīng)驗豐富的護理師配合醫(yī)師實施CVAD 植入操作。 選擇4.5 F 聚氨酯材質(zhì)導管,操作前測量患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈大小,植入前做好患者皮膚消毒,使用2%活力碘消毒頸、胸、肩部皮膚3 遍;穿刺時助患者取去枕平臥位,頭部左旋30°,并補足液體量,確保頸內(nèi)靜脈充盈,選擇頸內(nèi)靜脈下段作為穿刺點。 操作過程由超聲探頭面引導,一針穿刺成功,結合腔內(nèi)心電圖定位,一次性送管至正確位置,導管置入長度為14 cm,外露8 cm。

        1.3 CVAD 置管后護理

        (1)鼓勵患者每日飲水2000 ml 左右,保持靜脈充盈,血液相對稀釋。

        (2)置管后前3日抬高床頭30°,促進頸內(nèi)靜脈回流。

        (3)每日查看置管處皮膚有無顏色.溫度改變、有無腫痛,使用導管時嚴格執(zhí)行無菌原則,避免感染。

        (4)輸注粘滯度高的藥物或血液前后采用脈沖式?jīng)_管,輸注不相容的兩種藥物之間應用生理鹽水沖洗輸液管路,每次輸液完畢以10 u/ml 肝素溶液封管。

        (5)監(jiān)測血栓相關檢驗指標及檢查結果,包括D二聚體,,彩色多普勒超聲,血栓彈力圖等。

        2 結 果

        本組病例發(fā)生了3 例(10%)VTE,行常規(guī)抗凝治療,低相對分子質(zhì)量肝素鈉注射液(生產(chǎn)企業(yè):深圳市天道醫(yī)藥有限公司,國藥準字H20056846)皮下注射,開始前以30 ~40 anti?XaIU/公斤體重計量,每小時10~15 anti?XaIU/公斤體重計量,連續(xù)注射5 d;同時口服華法林鈉片(生產(chǎn)企業(yè):齊魯制藥有限公司,國藥準字H37021314),第1~3 天3~4 mg/d(年老體弱、糖尿病患者半量),3 天后維持2.5~5 mg/d(根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量使INR 值達2~3),治療5 d。 每日測量患肢徑圍,查看皮膚顏色溫度、感覺運動狀況有無改善??鼓委熎陂g監(jiān)測患者血常規(guī)及凝血功能,觀察有無活動性出血表現(xiàn)。 應警惕并發(fā)肺動脈栓塞,如突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、面色發(fā)紺、胸痛、心率加快、血壓下降、氧飽和度下降,應立即就地進行搶救。

        3 討 論

        VTE 在急性白血病患者中具有較高發(fā)生率,觸發(fā)機制除VCAD 外,主要為血流量異常、血管完整性破壞和血液成分的改變而致。 發(fā)病時原始細胞和幼稚細胞增多,刺激黏附因子分泌增加,白細胞瘀滯,血流緩慢;此外,患者在診治過程常需多次外周靜脈采血或進行中心靜脈置管,使血管完整性受損,某些化療藥物也可直接損傷血管內(nèi)皮細胞,刺激促凝血因子釋放[3]。

        急性白血病治療需要CVAD 置管,為防范CRT,應嚴格遵守置管注意事項為提高一次性置管成功率,評估操作者的能力,置管過程中運用可視化技術、腔內(nèi)心電圖定位確保一次穿刺成功[4]。

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