魏 萍（WEI Ping），穆紫艷（MU Zi?yan），齊海晞（QI Hai?xi）

（銅川市人民醫(yī)院北院區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，銅川，727000；Department of Respiratory and Critical Care Medicine，North Branch，Tongchuan People’s Hospital，Tongchuan 727000，China）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是臨床常見的危重急癥，是心血管系統(tǒng)中繼心梗及卒中導(dǎo)致患者死亡第3 大病因［1］。 靜脈系統(tǒng)及右心的血栓栓子為APE 的主要來源，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)及呼吸功能障礙［2］。 文獻(xiàn)指出APE 具有一定的復(fù)發(fā)率，對(duì)于APE 復(fù)發(fā)的預(yù)防價(jià)值高于治療。 本文對(duì)其進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018.6～2021.6 收治的90 例APE患者為對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合APE 診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)肺動(dòng)脈造影等檢查確診；對(duì)本研究知情。 排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間失訪者；參與其他研究者；隨訪期間因其他疾病死亡者。 90 例APE 患者中年齡34 ～83（62.13±12.34）歲，男性48 例，女性42 例。

1.2 方法 收集患者的一般資料（年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史）；疾病疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、房顫、腦血管系統(tǒng)疾?。┑取?收集患者血液樣本，檢測(cè)D?二聚體（D?dimer，D?D）（免疫比濁法）。 參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)制定的PTE 診斷及治療指南對(duì)APE 患者危險(xiǎn)分層進(jìn)行劃分。 確定APE 的誘發(fā)因素，主要包括近3 個(gè)月內(nèi)存在手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折后制動(dòng)時(shí)間3 d 以上、產(chǎn)褥期、妊娠、服用激素替代治療、合并腎病綜合征、患有自身免疫系統(tǒng)疾病、易栓癥等，參考上述因素分為有誘發(fā)因素及無誘發(fā)因素。

1.3 治療及隨訪 住院期間根據(jù)患者病情給予溶栓及抗凝等治療，初始治療后，采用序貫維生素K 或利伐沙班治療，INR 數(shù)值控制范圍在2 ～3。 出院后每周檢測(cè)1 次，抗凝達(dá)標(biāo)后每2 周檢測(cè)1 次，后可逐漸延長(zhǎng)1 次／月。 對(duì)于存在明確誘因者，抗凝治療療程6 個(gè)月，無明確誘因者治療12 個(gè)月。 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀結(jié)合D?D、V／Qscan 作為判斷PTE 的復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。 癥狀性復(fù)發(fā)：隨訪治療期間出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥等，再次出現(xiàn)不對(duì)稱下肢腫脹，考慮為PTE 復(fù)發(fā)，完善V／Qscan 檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的通氣灌注不匹配的一個(gè)／多個(gè)肺葉段局部灌注降低或原灌注缺損范圍擴(kuò)大，判定為APE 復(fù)發(fā)。 無癥狀性復(fù)發(fā)：患者未表現(xiàn)出主觀不適癥狀，規(guī)律隨訪發(fā)現(xiàn)D?D 異常升高，經(jīng)V／Qscan 證實(shí)存在APE 復(fù)發(fā)癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。 計(jì)數(shù)資料n（%）用χ2檢驗(yàn)。 計(jì)量資料（±s）用t檢驗(yàn)。 利用Logistic 回歸分析影響APE 患者復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響APE 患者復(fù)發(fā)的單因素分析 單因素分析顯示復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在年齡、性別、BMI、DVT、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、慢性呼吸系統(tǒng)疾病方面比較無差異（P＞0.05）；兩組在D?D、危險(xiǎn)分層、誘發(fā)因素、殘余血栓、抗凝療程方面比較差異顯著（P＜0.05）。

2.2 影響APE 患者復(fù)發(fā)的多因素分析（表1） 將D?D（＜1465.31 ng／mL＝0，≥1465.31 ng／mL＝1）、危險(xiǎn)分層（低危＝0，中高危＝1）、誘發(fā)因素（有＝0，無＝1）、殘余血栓（無＝0，有＝1）、抗凝療程（6 ～12 個(gè)月＝0，＞13個(gè)月＝1）作為自變量，將APE 患者復(fù)發(fā)情況（未復(fù)發(fā)＝0，復(fù)發(fā)＝1）作為因變量納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示無誘發(fā)因素（OR ＝2.098）、殘余血栓（OR ＝2.303）、抗凝治療（OR ＝0.404）與APE 患者復(fù)發(fā)關(guān)系密切。

3 討 論

文獻(xiàn)指出，無誘發(fā)因素APE 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，約50%的首發(fā)無誘發(fā)因素APE 患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。 一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)無誘因APE 患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)約為存在誘因的3.56 倍［3］。 本文結(jié)果顯示，無誘因APE 患者較多，約為83.33%，同時(shí)多因素分析顯示無誘因與APE 患者的復(fù)發(fā)關(guān)系密切，故在臨床應(yīng)重視無誘發(fā)因素的APE 患者。 APE 患者抗凝治療可有效的溶解血栓，防止血栓再形成及復(fù)發(fā)，同時(shí)可激活機(jī)體自身纖溶系統(tǒng)，發(fā)揮溶解血栓的作用，機(jī)體出現(xiàn)纖溶異常、血液瘀滯及血液高凝時(shí)，部分血栓不能完全溶解，可進(jìn)一步機(jī)化或纖維化，殘留在肺動(dòng)脈內(nèi)，形成殘余血栓，造成肺灌注缺損［4］。 肺灌注缺損后可降低患者的將康狀況，超過一半的患者生活質(zhì)量降低，運(yùn)動(dòng)功能受限，并且殘余血栓可與肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等互相作用，增加肺血管的阻力，影響患者預(yù)后［5］。 本文結(jié)果顯示殘余血栓與APE 患者的復(fù)發(fā)關(guān)系密切，因此對(duì)于存在殘余血栓的患者需高度重視，囑咐患者規(guī)律復(fù)查，警惕復(fù)發(fā)的發(fā)生。