張綺哲 沈珊珊 陳旭嬌*

310030浙江醫(yī)院（沈珊珊 陳旭嬌）

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降造成機(jī)體多系統(tǒng)損傷和抗應(yīng)激能力減退的非特異狀態(tài)［1］，可導(dǎo)致跌倒、譫妄、殘疾、死亡等不良健康結(jié)局。研究表明衰弱在一定程度上可逆的，早期發(fā)現(xiàn)并延緩或阻止衰弱的發(fā)生發(fā)展具有重要的臨床意義［2］。但衰弱的病因機(jī)制復(fù)雜，老年人營(yíng)養(yǎng)不良，尤其長(zhǎng)期膳食蛋白質(zhì)攝入不足可能是引起衰弱發(fā)生發(fā)展的重要原因之一［3］。近年來(lái)膳食蛋白質(zhì)的各項(xiàng)變量（如每日蛋白質(zhì)攝入總量、蛋白質(zhì)攝入類(lèi)型和三餐蛋白質(zhì)分配）與衰弱的相關(guān)性研究逐漸成為研究熱點(diǎn)之一。本文就老年人膳食蛋白質(zhì)攝入量、攝入種類(lèi)對(duì)衰弱的影響作一綜述，旨在為衰弱的精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供新的參考依據(jù)。

1 衰弱與肌少癥

衰弱是由增齡或多重老年共病所導(dǎo)致的對(duì)環(huán)境因素易損性增加的老年綜合征。肌少癥也是重要的老年綜合征之一，其是由于肌肉質(zhì)量下降或肌肉力量下降，甚至影響到老年人軀體功能狀態(tài)的一種老年綜合征。從肌肉力量和軀體功能而言，肌少癥和衰弱的定義有較大重疊。肌少癥也被認(rèn)為是老年衰弱的基本病理生理改變。衰弱和肌少癥均與增齡有一定相關(guān)性，增齡引起的肌萎縮可表現(xiàn)為快肌纖維含量增加以及慢肌纖維含量下降，導(dǎo)致肌肉力量下降，進(jìn)而出現(xiàn)衰弱、失能、殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。因此，肌少癥和衰弱的臨床防治尤為重要。

骨骼肌作為人體最主要的蛋白質(zhì)儲(chǔ)存器官，約50%~75%的蛋白質(zhì)儲(chǔ)存在骨骼肌中［4］。骨骼肌的肌肉質(zhì)量是由肌肉蛋白質(zhì)合成（muscle protein synthesis，MPS）與分解（muscle protein breakdown，MPB）的動(dòng)態(tài)變化所調(diào)節(jié)，其中MPS的代謝反應(yīng)受氨基酸（特別是支鏈氨基酸）的影響。國(guó)內(nèi)外較多研究發(fā)現(xiàn)，老年人普遍存在膳食蛋白質(zhì)攝入不足的現(xiàn)象。中國(guó)成人慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也證實(shí)，＞65歲老年人蛋白質(zhì)攝入不足比例＞76.6%，其中以農(nóng)村地區(qū)的高齡老人膳食蛋白質(zhì)攝入不足情況較為嚴(yán)重［5］。當(dāng)老年人膳食蛋白質(zhì)或能量攝入不足時(shí)，一方面促使氨基酸利用率降低，雷帕霉素靶蛋白質(zhì)復(fù)合物1（mammalian target of rapamycin complex 1，mTORc1）信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)減弱，抑制MPS；另一方面導(dǎo)致MPB大于MPS，氮的攝入少于排出，引起負(fù)氮平衡。如長(zhǎng)時(shí)間處于負(fù)氮平衡狀態(tài)會(huì)引起蛋白質(zhì)的缺乏，出現(xiàn)肌肉質(zhì)量減少，進(jìn)而導(dǎo)致肌少癥和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，后者又進(jìn)一步加速衰弱的發(fā)生發(fā)展［6］。

2 蛋白質(zhì)

2.1 蛋白質(zhì)基本概述 蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體三大供能營(yíng)養(yǎng)素之一。蛋白質(zhì)分子是由約20種氨基酸殘基構(gòu)成的單鏈和多鏈多肽。通常將50個(gè)以上氨基酸殘基稱(chēng)為蛋白質(zhì)，反之則稱(chēng)為多肽。其中8種氨基酸是機(jī)體無(wú)法合成，必須從膳食中獲得的稱(chēng)為必需氨基酸（essential amino acid，EAA）［7］。因此，只有保證足量膳食蛋白質(zhì)的攝入才能維持機(jī)體的正常生理功能。蛋白質(zhì)作為大分子物質(zhì)在人體中不易被直接利用，必須經(jīng)過(guò)消化分解后才能被機(jī)體所吸收。胃和小腸是蛋白質(zhì)消化吸收的主要場(chǎng)所，經(jīng)過(guò)一系列酶的作用，蛋白質(zhì)降解為游離氨基酸和寡肽，而后游離的氨基酸被氨基酸系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，寡肽則在氨肽酶的作用下以游離氨基酸和小肽的形式被吸收利用［8］。

2.2 蛋白質(zhì)來(lái)源與分布 膳食蛋白質(zhì)根據(jù)食物來(lái)源不同可以分為動(dòng)物蛋白質(zhì)與植物蛋白質(zhì)，均參與MPS過(guò)程［9］。動(dòng)物蛋白質(zhì)以酪蛋白、乳清蛋白為主，常見(jiàn)于魚(yú)蝦、肉蛋、奶。動(dòng)物蛋白質(zhì)中含有更豐富的EAA，同等劑量的乳清蛋白比大豆蛋白更能刺激MPS，但過(guò)量攝入動(dòng)物蛋白質(zhì)時(shí)會(huì)增加罹患高血壓、心臟病、肥胖等疾病的風(fēng)險(xiǎn)［10］。植物蛋白質(zhì)主要是大豆蛋白，來(lái)源相對(duì)廣泛，獲取更容易且更持續(xù)，常見(jiàn)于豆類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)、谷物，并具有降膽固醇、抗氧化、降血壓等生理功能［11］。我國(guó)居民膳食調(diào)查發(fā)現(xiàn)膳食蛋白質(zhì)的主要來(lái)源是谷類(lèi)食物即植物蛋白質(zhì)，其中2012年植物蛋白質(zhì)和動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入比例分別占47.3%和37.0%［12］。

3 膳食蛋白質(zhì)評(píng)估方法［13-14］

3.1 食物攝入頻率問(wèn)卷調(diào)查（food-frequency questionnaire，F(xiàn)FQ） FFQ通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查受試者過(guò)去一段時(shí)間內(nèi)食物（幾十至百余項(xiàng)）的攝入頻率，主要包括食物清單、平均攝入頻率以及每次平均攝入份數(shù)三項(xiàng)要素，之后根據(jù)食物成分表計(jì)算各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。FFQ的優(yōu)點(diǎn)是容易實(shí)施，能夠應(yīng)用于大樣本人群的研究，缺點(diǎn)是耗時(shí)久，普遍存在回憶偏移。因此在應(yīng)用FFQ之前必須進(jìn)行信效度的驗(yàn)證。結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外FFQ開(kāi)發(fā)現(xiàn)狀，歐美和我國(guó)各地均已經(jīng)建立適合當(dāng)?shù)厝巳旱腇FQ模式，這為未來(lái)的營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)研究奠定基礎(chǔ)。

3.2 24 h膳食回憶法（24-hour history recalls，24-HDR） 24-HDR是研究人員幫助受試者借助食物模型或食物圖譜對(duì)前一天攝入食物的種類(lèi)和重量進(jìn)行回憶，并根據(jù)食物成分表計(jì)算各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。24-HDR的優(yōu)點(diǎn)是受試者常負(fù)擔(dān)較小，配合程度更高。24-HDR缺點(diǎn)是問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程相對(duì)繁瑣，對(duì)研究人員的專(zhuān)業(yè)程度要求較高。24-HDR更適用于個(gè)體或特殊人群的膳食調(diào)查，能夠記錄較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)平均食物或營(yíng)養(yǎng)素的攝入量。

3.3 膳食史法（diet history questionnaires，DHQ） DHR通過(guò)對(duì)受試者過(guò)去1、6個(gè)月、1年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)膳食習(xí)慣和日常飲食情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查了解日常膳食攝入情況。DHQ的優(yōu)點(diǎn)是能夠全面了解受試者長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的膳食水平以及飲食習(xí)慣。其缺點(diǎn)是不適用于大樣本研究、需長(zhǎng)期隨訪跟蹤調(diào)查，且其對(duì)受試者的文化程度有較高的要求。DHQ可以應(yīng)用于具有代表性膳食模式的調(diào)查研究，以便了解受試人群既往膳食習(xí)慣對(duì)現(xiàn)有疾病的影響。

4 膳食蛋白質(zhì)對(duì)衰弱的影響

研究表明膳食蛋白質(zhì)各中變量與衰弱存在一定相關(guān)性，但最新觀點(diǎn)提出膳食蛋白質(zhì)在一天中的三餐分配、分類(lèi)搭配可能比起總蛋白攝入量對(duì)衰弱更具積極意義，因此盡快明確蛋白質(zhì)各項(xiàng)變量對(duì)衰弱的具體影響十分關(guān)鍵。

4.1 蛋白質(zhì)的攝入總量 估計(jì)平均需要量（estimated average requirement，EAR）和推薦膳食攝入量（recommended dietary allowance，RDA）是根據(jù)短期氮平衡研究結(jié)果得出的兩項(xiàng)指標(biāo)。EAR指每天平均攝入量（可以滿足50%健康人群的營(yíng)養(yǎng)需求）。RDA是推薦攝入量（可以滿足幾乎所有健康人的營(yíng)養(yǎng)需求）。美國(guó)學(xué)者建議將膳食蛋白質(zhì)的EAR和RDA分別定為0.66 g/（kg·d）、0.8 g/（kg·d），但其未考慮蛋白質(zhì)在維持肌肉功能和肌肉質(zhì)量方面的效果［15］。醫(yī)學(xué)研究所食物與營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)（IOM-FNB）認(rèn)為，膳食蛋白質(zhì)攝入量高于0.8 g/（kg·d）可能會(huì)有較大益處［16］。CAMPBELL等［17］在12名56~80歲老年人的研究中發(fā)現(xiàn)攝入1.0~1.25 g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)才能維持人體正常生理功能?，F(xiàn)有的專(zhuān)家共識(shí)建議攝入1.0~1.2 g/（kg·d）蛋白質(zhì)以保持健康老年人肌肉質(zhì)量，患有急性或慢性病老年患者可能需要攝入1.2~1.5 g/（kg·d）蛋白質(zhì)，患有嚴(yán)重疾病或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人可能需要2.0 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)［18］。

4.2 三餐蛋白質(zhì)分配 有研究表明，年輕成年人中蛋白質(zhì)攝入量在0~20 g/餐時(shí)，MPS與其存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系；而中老年人群中攝取30~40 g/餐蛋白質(zhì)能最大限度刺激老年人MPS，＞40 g/餐并不能進(jìn)一步增加MPS［19］。ARNAL等［20］研究發(fā)現(xiàn)老年人每日某一餐集中攝入80%的蛋白質(zhì)比三餐均勻攝入等量蛋白質(zhì)更能有效刺激全身MPS，但老年人由于食欲減退、胃腸消化吸收能力下降等原因難以長(zhǎng)期堅(jiān)持一餐攝入大量蛋白質(zhì)。美國(guó)一項(xiàng)研究將受試對(duì)象分為對(duì)照組和干預(yù)組，確保對(duì)照組膳食蛋白質(zhì)三餐均勻分配（三餐均為30 g）與干預(yù)組膳食蛋白質(zhì)三餐不均勻分配（早餐10 g，午餐15 g和晚餐65 g），結(jié)果證明干預(yù)組比對(duì)照組更能刺激MPS并能夠維持肌肉質(zhì)量，減少衰弱風(fēng)險(xiǎn)［21］。在墨西哥老年人群中開(kāi)展的調(diào)查揭示每日兩餐或三餐蛋白質(zhì)攝入量≥30 g能夠更好維持老年人身體活動(dòng)能力［22］。由上述研究結(jié)果推測(cè)，在保證每日攝入足量的膳食蛋白質(zhì)基礎(chǔ)上，全天蛋白質(zhì)的均勻分配可能有助于最大限度刺激MPS，維持骨骼肌量和軀體功能。然而，由于研究樣本量小，缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確三餐膳食蛋白質(zhì)對(duì)衰弱作用，未來(lái)還需進(jìn)一步深入探討。

4.3 蛋白質(zhì)種類(lèi) （1）動(dòng)物蛋白質(zhì)為主的膳食：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明老齡鼠中乳清蛋白比大豆蛋白引起MPS中起關(guān)鍵作用的分子磷酸化程度更高，這一結(jié)果在人體研究中同樣得到證實(shí)［23］。意大利開(kāi)展的一項(xiàng)橫斷面研究通過(guò)24-HDR計(jì)算膳食蛋白質(zhì)攝入量，結(jié)果提示肌少癥老年人和非肌少癥老年人每日總蛋白質(zhì)攝入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但肌少癥組老年人比非肌少癥老年人攝入更少的支鏈氨基酸，尤其是亮氨酸、異亮氨酸［24］。BRADLEE等［25］研究發(fā)現(xiàn)老年人攝入更多的動(dòng)物蛋白質(zhì)為主膳食與保持骨骼肌肌肉質(zhì)量、肌肉功能密切相關(guān)，特別是在與規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)的生活方式相結(jié)合情況下效果更顯著。另外一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)將＞60歲受試者分為對(duì)照組（僅維持正常膳食攝入）和干預(yù)組［日常膳食攝入基礎(chǔ)上增加210 g乳清干酪，即膳食蛋白質(zhì)攝入量從0.9g/（kg·d）增加到1.2 g/（kg·d）］，對(duì)比基線水平與12周隨訪數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組骨骼肌肌肉質(zhì)量（appendicular skeletal muscle mass，ASMM）升高（0.6±3.5）kg，對(duì)照組ASMM降低（1.0±2.6）kg，表明動(dòng)物蛋白質(zhì)對(duì)提高和維持肌肉質(zhì)量具有有益作用［26］。另有研究對(duì)衰弱前及衰弱期老年人在參與抗阻運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上進(jìn)行為期12周的32.4 g/d乳清蛋白口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，結(jié)果顯示乳清蛋白補(bǔ)充能有效改善老年人的握力、步速等肌肉功能，且發(fā)現(xiàn)有家屬陪伴的患者可能依從性更高帶來(lái)更好的改善效果［27］。（2）植物蛋白質(zhì)為主的膳食：衰弱老年人可表現(xiàn)為體重下降、步速減慢、疲勞、握力下降等癥狀。一項(xiàng)隊(duì)列研究通過(guò)比較在大量豆類(lèi)、蔬菜、少量肉類(lèi)攝入的地中海膳食模式下老年人衰弱發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地中海飲食依從性（aMED）評(píng)分低的受試者衰弱發(fā)生率是aMED評(píng)分高的受試者2倍［28］。COELHO-JUNIOR等［29］研究發(fā)現(xiàn)≥60歲高功能狀態(tài)的巴西老年人蛋白質(zhì)攝入量與上肢肌肉力量呈顯著正相關(guān)，步行速度與植物蛋白質(zhì)的攝入量呈正相關(guān)，這可能與該地區(qū)樣本人群攝入更多的植物蛋白質(zhì)為主的膳食模式有關(guān)。CHAN等［30］研究揭示攝入較高植物蛋白質(zhì)的香港社區(qū)老年人隨訪4年后肌肉量丟失更少，但未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入量與肌肉質(zhì)量的關(guān)系。GINGRICH等［31］在100名社區(qū)健康老年人研究發(fā)現(xiàn)，與正常骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）的女性相比，低SMI女性早餐中攝入更少的動(dòng)物蛋白質(zhì)、更多植物蛋白質(zhì)，而男性群體中未觀察到明顯差異。

5 小結(jié)和展望

膳食蛋白質(zhì)對(duì)衰弱的干預(yù)已成為國(guó)際老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究方向，但有關(guān)膳食蛋白質(zhì)的相關(guān)變量與衰弱關(guān)系的研究仍處于起步階段。膳食蛋白質(zhì)總攝入量、蛋白質(zhì)種類(lèi)搭配、三餐蛋白質(zhì)分配均與衰弱的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。基于當(dāng)前衰弱的專(zhuān)家共識(shí)及相關(guān)研究，衰弱的老年人每日膳食蛋白總攝入量要求維持在1.2~1.5 g/kg，平均分配到兩餐或三餐蛋白質(zhì)攝入量≥30 g可能更有利于肌肉質(zhì)量和功能的維持，從而預(yù)防和干預(yù)衰弱。但關(guān)于何種膳食蛋白質(zhì)對(duì)衰弱的防治更有利，目前尚無(wú)經(jīng)過(guò)大規(guī)模多中心臨床研究驗(yàn)證其干預(yù)效果。未來(lái)仍需要基于不同地區(qū)膳食習(xí)慣及文化差異、診斷工具和標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)性以及疾病特點(diǎn)等綜合因素開(kāi)展高級(jí)別的研究，探討最佳膳食蛋白質(zhì)模式干預(yù)老年衰弱的作用。