蔣金偉 梁維軍 侯悠聰

甲狀腺疾病多發(fā)生于年輕女性，傳統(tǒng)甲狀腺手術后頸部留有長約4~8 cm手術瘢痕，不能滿足甲狀腺患者的美容需求。腔鏡甲狀腺手術彌補了這一缺點，將頸部手術切口轉移至身體隱蔽部位，包括胸乳、腋窩、耳后、口腔等多種入路［1-4］。其中經(jīng)口腔前庭入路具有操作路徑短、體表無瘢痕、淋巴結易清掃等特點，深受廣大甲狀腺外科醫(yī)師推崇。本文探討經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2021年12月浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、新疆生產(chǎn)建設兵團第一師醫(yī)院行口腔前庭腔鏡甲狀腺手術51例患者的臨床資料，男2例，女49例；年齡15~59歲，單側病變49例，雙側病變2例。術前均行甲狀腺功能，甲狀腺超聲及增強CT等檢查。所有患者均由同一位醫(yī)師擔任術者，術前均簽署知情同意書。參考國內(nèi)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識［5］，納入標準：（1）患者有美容需求；（2）甲狀腺良性結節(jié)，直徑≤5 cm；（3）甲狀腺功能亢進，腫大≤II度；（4）分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2 cm；（5）無口腔畸形、感染。排除標準：（1）既往頸部手術或放療史；（2）影像學提示中央?yún)^(qū)淋巴結轉移明顯，甲狀腺癌側頸淋巴結或遠處轉移；（3）考慮周圍器官侵犯；（4）伴有其他系統(tǒng)合并癥不能耐受全身麻醉。

1.2 手術方法 （1）體位和麻醉：全身麻醉，經(jīng)口插入神經(jīng)監(jiān)護管，固定于左側口角?；颊呷⊙雠P位，頸部輕度過伸，肩部抬高，頭部頭圈固定，棉墊保護眼睛及鼻部，薄膜貼粘貼包裹。（2）消毒：皮膚消毒：上齊鼻翼水平，下平乳頭水平，外至斜方肌前緣后方、上臂中線及腋前線?？谇幌荆貉什刻钊杉啿?，碘伏原液棉球消毒口腔。（3）切口及建腔：下唇系帶前方距牙齦根部約8 mm處作長約10 mm橫切口，口輪匝肌下方切開頦肌至下頜骨，注入含腎上腺素的膨脹液50 mL（1∶500,000腎上腺素的0.9%氯化納溶液），皮下隧道器在頸闊肌深面與頸前靜脈間稍作分離，置入10 mm trocar，注入CO2，壓力控制在4~6 mmHg。左右兩側第一前磨牙前靠近唇側各作5 mm縱切口，緊貼下頜骨骨面穿刺置入5 mm trocar。頸闊肌深面游離皮瓣，擴大操作空間，下方達胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌，1-0絲線懸吊頸前皮袢。（4）腺葉切除：切開頸白線，分離甲狀腺與帶狀肌間隙，顯露頸鞘，凝閉甲狀腺中靜脈，經(jīng)皮插入神經(jīng)監(jiān)測探針，測得V1信號。切斷甲狀腺峽部，游離環(huán)甲間隙，顯露甲狀腺上極，緊貼腺體凝閉上極血管，利用神經(jīng)監(jiān)測，回避法保護喉上神經(jīng)外支，精細化被膜解剖，保留上位甲狀旁腺及其血供。入喉處仔細分離顯露喉返神經(jīng)，神經(jīng)監(jiān)測探針快速定位并測得R1信號，從上而下切除甲狀腺葉。（5）淋巴清掃：根據(jù)中國2012版《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［6］，甲狀腺乳頭狀癌常規(guī)行患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。全程顯露喉返神經(jīng)，清掃喉前、氣管旁及氣管前淋巴結。清掃結束后，監(jiān)測R2、V2信號。常規(guī)檢查離體組織，如發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺，冷凍病理檢查證實后勻漿法注射于胸鎖乳突肌或肱橈肌內(nèi)。（6）標本取出：通過觀察孔置入標本袋，完整取出標本。沖洗創(chuàng)面，無氣壓情況下檢查創(chuàng)面出血情況。（7）關閉切口：細負壓引流管經(jīng)創(chuàng)面對側鎖骨下穿刺引出固定，4-0可吸收線關閉頸白線。邊退鏡邊檢查隧道出血情況，4-0可吸收縫線縫合下唇切口。彈力繃帶加壓包扎下頜部，術后24 h移除。（8）術后處理：術后6 h半流質飲食，每次餐后復方氯己定漱口液漱口，術后48 h內(nèi)滴注抗生素，引流量≤20 mL/24 h，拔管出院。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、淋巴結清掃數(shù)目，術后第1天血清甲狀旁腺素、術后24 h疼痛評分，聲音嘶啞、手足麻木、皮下瘀斑等并發(fā)癥情況，通過門診、網(wǎng)絡、電話等方式進行隨訪，記錄美容滿意度、復發(fā)情況等，疼痛和美容滿意度評分采用NRS數(shù)字評價量表，0-10為疼痛逐漸加重，數(shù)字越大，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以%表示。

2 結果

51例患者中，良性腫瘤平均直徑（3.89±0.97）cm，惡性腫瘤平均直徑（0.68±0.38）cm，甲狀腺左葉24例、右葉25例、雙側腫瘤2例。1例患者因橋本甲狀腺炎及腫瘤緊貼喉返神經(jīng)而中轉開放，其余均順利完成，平均手術時間（233.02±31.23）min，術中出血量（19.21±7.96）mL，術后住院時間（3.37±0.72）d，淋巴結清掃（6.75±3.42）枚。術后病理類型為36例甲狀腺乳頭狀癌，6例甲狀腺腺瘤，9例結節(jié)性甲狀腺腫，36例乳頭狀癌患者中16例出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，術后3個月美容滿意度評分（8.02±0.82）分。術后暫時性喉返神經(jīng)損傷4例，發(fā)聲乏力2例，頦神經(jīng)損傷2例，術后3個月自行恢復。暫時性甲狀旁腺功能減退1例，術后2周甲狀旁腺功能恢復正常。皮下積液1例，經(jīng)超聲引導穿刺引流后痊愈。皮下瘀斑4例，觀察2~3周后瘀斑消失，無永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退。1例術后便秘患者用力排便后出現(xiàn)頸部皮下瘀斑，考慮小血管出血所致，超聲檢查創(chuàng)面未見明顯積液，采用壓迫治療后好轉，。平均隨訪時間（21.08±16.83）個月，均未出現(xiàn)復發(fā)或轉移。

3 討論

開放甲狀腺手術是甲狀腺疾病的經(jīng)典術式，但不可避免的在頸部留下瘢痕，對于瘢痕體質的患者尤為明顯。在保證手術質量的同時，頸部無痕一直是外科醫(yī)師的追求。自從GAGNER于1996年進行了第1例腔鏡甲狀旁腺切除術［7］，1997年 HUSCHER等［8］率先施行腔鏡甲狀腺腺葉切除術并獲得成功后。腔鏡甲狀腺手術不斷得到改良和發(fā)展，期間誕生了多種入路。目前應用較多的是經(jīng)胸乳入路，該入路提供與開放甲狀腺手術相同的手術角度，但在清掃頸中央?yún)^(qū)淋巴結下界時因器械及解剖因素，無法做到與開放手術對等的程度，一直成為業(yè)界的質疑。BENHIDJEB、DIONIGI、WILHELM等［9-11］陸續(xù)在動物及新鮮尸體上嘗試經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術，經(jīng)過多國學者的不懈努力，2009年WILHELM等［12］成功開展世界上首例經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術。2013年WANG等［13］將口底觀察孔切口轉移至口腔前庭，建立經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術。而經(jīng)口腔前庭甲狀腺切除術也被證明創(chuàng)傷更小，更適合亞洲人下頜骨較扁平的形態(tài)特點，并符合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（NOTES）理念。

本組51例患者中有1例因橋本甲狀腺炎及腫瘤緊貼喉返神經(jīng)而中轉開放手術，故對于腫瘤位于甲狀腺中葉后內(nèi)側，特別是邊界不清，合并橋本甲狀腺炎的患者建議開放手術。部分患者皮下組織較疏松，易在充氣時出現(xiàn)皮下氣腫，對于這部分患者，采用CO2充氣壓力4 mmHg，流速20 L/min，結合懸吊，用1-0絲線懸吊于托盤架上，不用頭架，同時托盤架可以放置操作器械，術前準備更方便快捷，絲線懸吊亦不會在頸部留下瘢痕。術中用大量0.9%氯化鈉液沖洗創(chuàng)面及Trocar孔，防止腫瘤種植，隨訪至今，無一例患者創(chuàng)面種植，術中仔細操作，完整取出腫瘤，大的良性腫塊置入標本袋，停止充氣，剪成合適大小取出。術后1例患者出現(xiàn)皮下積液，考慮與患者牙周疾病有關，故后期發(fā)現(xiàn)牙周清潔度差的患者，均建議洗牙后入院手術。

頦神經(jīng)損傷是該手術特有的一個并發(fā)癥，頦神經(jīng)是下牙槽神經(jīng)的終末支，自下頜骨頦孔穿出，損傷后導致頦部及下唇麻木感。本組早期有2例出現(xiàn)頦神經(jīng)損傷致下唇及頦部麻木感，不影響進食，3個月后緩解。后期參考ANUWONG等［14］方法，在雙側第一前磨牙水平靠近唇側，縱行切開黏膜，置入Trocar，可避開頦神經(jīng)主干及分支的分布區(qū)域，防止頦神經(jīng)損傷。游離上極后，將上極向外下方牽拉，顯露環(huán)甲間隙，利用神經(jīng)監(jiān)護，在環(huán)甲肌收縮處下方緊貼甲狀腺上極離斷上極血管，可避免損傷喉上神經(jīng)外支，甲狀腺上極較高患者，可在甲狀軟骨附著處切斷部分胸骨甲狀肌。分離切除甲狀腺錐葉時，部分患者腺體與環(huán)甲肌分界欠清，需保證層面準確，避免損傷環(huán)甲肌。離斷上極后，將腺體向對側翻轉牽拉，借助神經(jīng)監(jiān)護，快速定位尋找喉返神經(jīng)入喉處，該處小血管較多，需用精細分離鉗仔細輕柔分離，如有出血，可用小紗布壓迫止血后再進一步操作，顯露后可用神經(jīng)探針輕柔外撥喉返神經(jīng)，結合腔鏡下甲狀腺拉鉤，完整切除甲狀腺，避免入喉處腺體殘留。

頸中央?yún)^(qū)淋巴清掃時，全程解剖喉返神經(jīng)，注意超聲刀功能刀頭，防止熱傳導損傷。盡量定位并保留下位甲狀旁腺及其血供，保留胸腺，切下的甲狀腺及淋巴脂肪組織仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，確認后即刻移植。如有條件，采用納米碳負顯影技術或近紅外熒光正顯像技術協(xié)助保護甲狀旁腺［15-16］。清掃胸骨上窩淋巴結時，避免牽拉過重，傷及對側喉返神經(jīng)，特別是左側喉返神經(jīng)。綜上，在嚴格掌握適應證的前提下，選擇合適的患者開展經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術是安全可行的，淋巴清掃徹底，外觀效果滿意。值得臨床推廣應用。