張燕 謝傳藝 晏定燕

馬爾尼菲籃狀菌病是由馬爾尼菲籃狀菌（talaromyces marneffei，TM）感染所致的一種常見的真菌性機會性感染，常見于艾滋?。ˋIDS）、器官移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等免疫功能低下人群［1］。每年約5萬AIDS患者感染TM，病死率達10%［2-3］。研究顯示［4］，隨著艾滋病病毒（HIV）感染群體的持續(xù)增長和抗病毒治療的時間延長，AIDS合并機會性感染的發(fā)生率也逐年增高，特別是合并TM感染，嚴重影響該類群體的生存質量。本文回顧性分析31例艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌感染患者臨床癥狀及護理過程，以期為此類疾病的臨床治療與護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2021年8月艾滋病合并馬爾尼菲籃狀菌感染31例，男30例，女1例；年齡18~61歲?；颊叨嗪喜⑵渌愋透腥?，其中1例合并細菌感染（肺孢子蟲），13例合并真菌感染（口腔念珠菌），7例合并腹水，1例合并消化道出血癥狀。27例患者血培養(yǎng)檢出馬爾尼菲籃狀菌，1例血培養(yǎng)和肺泡灌洗液陽性，1例骨髓涂片陽性，1例腦脊液涂片陽性，1例腹水病原學檢測陽性。實驗室檢查：14例患者入院血清CD4+T淋巴細胞計數(shù)均＜10個/mL，11例入院前已開始高效抗反轉錄病毒治療。

1.2 護理 （1）癥狀護理：①發(fā)熱護理：由于HIV主要侵襲人體免疫系統(tǒng)，造成免疫細胞破壞，而TM感染進一步影響患者的體溫調節(jié)中樞，患者首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為發(fā)熱。24例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱癥狀，體溫波動在38.0~40.1℃，定時監(jiān)測患者的體溫變化，評估發(fā)熱原因，觀察患者有無其它伴隨癥狀并及時給予合理的護理措施。指導高熱患者臥床休息為主、預防跌倒，先予物理降溫（溫水擦浴、冰敷等），必要時遵醫(yī)囑予藥物（吲哚美辛塞肛、林格補液、抗菌藥物等）降溫措施，及時觀察患者降溫效果及反應；鼓勵患者補充水分，進食高熱量、高蛋白、高維生素食物維持機體消耗，對水電解質失衡者遵醫(yī)囑補液糾正；根據(jù)病情進行血、痰、分泌物、大便等培養(yǎng)、骨髓涂片組織培養(yǎng)等，積極對癥治療。同時，保持衣物和床單元清潔、干燥，避免受涼和虛脫，提高患者的舒適感。24例患者1周左右體溫恢復至正常范圍。②咳嗽咳痰護理：17例患者均出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，評估患者痰液的量、顏色、性狀及時留取痰標本送檢，并協(xié)助患者取半臥位或坐位的舒適體位，以降低患者的不適感。為患者提供環(huán)境寬敞、溫濕度適宜、通風良好的病房環(huán)境，保持房間每日消毒，減少探視人員。保持患者呼吸道通暢，指導患者進行有效咳嗽咳痰和呼吸鍛煉，減少呼吸困難的發(fā)生，并結合手動拍背和振動排痰機的方式，促進其痰液排出。呼吸困難者，監(jiān)測患者血氧飽和度變化，必要時予3 L/min氧氣吸入；遵醫(yī)囑予止咳化痰藥，痰液黏稠者行霧化吸入療法，保持呼吸道通暢。17例患者血氧飽和度波動在89%~100%，5 d后患者癥狀較開始有所緩解。③皮膚、黏膜損傷護理：皮膚損害是TM感染患者最常見的臨床癥狀，發(fā)生率達40%~80%，其中以面部、上肢和軀干的臍凹樣皮疹和壞死樣丘疹為特征性皮損［1，5］。13例患者出現(xiàn)特征性皮疹，主要見于顏面部、雙下肢和全身，10例患者合并不同程度的口腔黏膜損傷，與張培燕等［6］研究結果相一致。指導患者保持自身皮膚清潔干燥，為其提供干凈、寬松并經嚴格消毒的棉質衣褲和床上用品，必要時加用清潔中單，以預防局部皮膚感染；暴露患者局部皮膚，采用伏立康唑或制霉菌素粉末進行清潔換藥，注意無菌原則?？谇火つ冋咦⒅乜谇恍l(wèi)生清潔，每日晨間觀察患者口腔黏膜白斑形成的面積、部位、數(shù)量及潰瘍大小、有無破潰出血等情況，采用本院自制中藥漱口液含漱5~10 min，3~5次/d；對于口腔嚴重疼痛者，可首先考慮表面麻醉藥，避免對口腔黏膜的刺激，或聯(lián)合0.9%氯化鈉溶液濕敷、濕潤燒傷膏外涂、制霉菌素片研碎用麻油調成糊狀外涂，以減少傷口張力，降低患者疼痛反應［7］。④腹痛腹瀉護理：31例患者中有3例出現(xiàn)腹痛腹瀉等常見消化道癥狀，表現(xiàn)為腹部輕微壓痛，排除黃色稀便或水樣便，3~6次/d。護理人員確切觀察并記錄大便次數(shù)、性狀、顏色、排便量、腸鳴音及腹痛情況，及時留取、送檢標本。分析患者腹痛腹瀉的原因，聯(lián)系膳食科更改患者飲食餐，宜少量多餐，進食高蛋白、低脂、低纖維、少渣、易消化的食物。腹瀉頻繁者，需注意補液、電解質等或遵醫(yī)囑使用止瀉劑，并做好肛周皮膚護理［8］。本資料患者肛周皮膚完整，未出現(xiàn)失禁性皮炎情況。（2）用藥護理：①兩性霉素B：兩性霉素B、伊曲康唑（或伏立康唑）對于抑制TM感染具有較好的敏感性，為臨床治療推薦用藥［1，9］。本資料31例患者均采用兩性霉素B或伏立康唑靜脈滴注治療，考慮兩性霉素B有特殊性，存在較強的血管刺激性，易引起靜脈炎，一旦外滲可造成局部組織壞死，故采用深靜脈給藥方式。31例患者均選擇頸內靜脈留置針穿刺，使用前做好相關藥物宣教，告知患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、食欲下降、惡心、嘔吐、肝腎功能受損、低鉀血癥、和骨髓抑制等不良反應，嚴格遵醫(yī)囑階梯給藥。遵循臨床推薦治療方案繼續(xù)給藥，先用注射用水稀釋為5 mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500 mL稀釋，使用避光輸液器，將輸液時間控制在6~8 h，使用輸液泵控制約60 mL/h滴速緩慢輸注，聯(lián)合小劑量地塞米松以降低兩性霉素B的不良反應。監(jiān)測患者血、尿常規(guī)、電解質、肝腎功能、心電圖等指標變化，尤其是血鉀變化，注重輸液巡視和患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)并處理新發(fā)護理問題。部分患者因對兩性霉素B反應較大且不能耐受肝腎損傷，由兩性霉素B靜脈滴注改為伏立康唑靜脈滴注治療，第1天給予負荷劑量6 mg/kg，1次/12 h，然后4 mg/（kg·d），1次/12 h，至少3 d，之后可根據(jù)患者情況改為200 mg，1次/12 h。伏立康唑使用中還應注意視覺改變、視覺增強、視力模糊、色覺改變和畏光等不良反應，指導患者避免強烈日光直射，觀察是否有幻覺、幻視或者精神障礙等情況，尤其是老年患者，建議監(jiān)測血藥濃度［1］。出院后持續(xù)關注患者抗真菌藥物服藥依從性，鼓勵患者定期隨訪，自我報告健康狀況，持續(xù)監(jiān)測患者的相關指標變化。②抗病毒治療（ART）：ART是針對HIV感染最有效的治療方法［10］。即通過聯(lián)合使用三種或四種抗逆轉錄病毒藥物治療AIDS患者，從而促進患者機體免疫功能重建，減少非艾滋病相關疾病的發(fā)病率和病死率。本資料11例患者于入院前已啟動ART治療，方案主要為拉米夫定+替諾福韋+多替拉韋/依非韋倫/洛匹那韋利托那韋片，其余患者于兩性霉素B有效抗真菌治療2周后啟動ART治療。做好患者的初始抗病毒治療健康宣教，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應，并做好相應癥狀處理措施的健康教育，監(jiān)測抗病毒治療服藥依從性并實施針對性的依從性健康教育。做好患者疾病認知和長期服藥的心理建設，指導其及時服用藥物，告知患者不能自主停止藥物的使用，可以采用鬧鐘、方便服藥盒、告知家屬等方式提醒患者服藥［11-12］；若漏服，則盡快服用下一次藥物，但不要加倍服用。做好抗病毒藥不良反應的觀察，發(fā)現(xiàn)有異常癥狀時，及時匯報醫(yī)師處理；治療中應鼓勵患者堅持治療并定期隨訪，以監(jiān)測和處理各種副反應。31例患者出院后均保持良好的服藥依從性，未見嚴重的不良反應。（3）消毒隔離護理：護士應該熟練掌握AIDS合并TM感染的相關專業(yè)知識，加強職業(yè)暴露知識的培訓，知曉并做好此類疾病的職業(yè)防護措施?；颊邞獔?zhí)行呼吸道、接觸隔離措施。盡量安排單人單間，與其他TM感染患者分開診治。室內設置專用雙層黃色垃圾袋，使用含氯消毒液擦拭患者床單位及相關物品，2次/d使用空氣消毒柜對周圍環(huán)境進行消毒。囑患者注意個人衛(wèi)生，不隨地吐痰，保持室內空氣流通。患者所有使用物品應專用，盡可能使用一次性物品，并妥善處理此類患者產生的醫(yī)療及生活垃圾，實行標準預防。醫(yī)務人員診治患者時，注意戴好帽子、醫(yī)用外科口罩及手套，若患者嘔吐、咯血或進行腰穿時要謹慎，戴好眼罩、穿防水隔離衣，處理污染物品、血液/體液時必須戴雙層手套，做好自身防護。使用封閉式容器裝各種檢驗標本，用雙層塑料袋包裹送出，嚴格做好生物安全管理。（4）人文護理：因艾滋病存在的特殊性加之社會公眾的認知缺失，HIV感染者和AIDS患者仍遭受著不同程度的社會歧視［13-14］，包括家人、鄰居、朋友及醫(yī)務人員等，使其承受著不同程度的心理精神壓力，易形成焦慮、抑郁、恐懼、厭世、病恥感等負性情緒，進而對患者身體造成進一步傷害。因此，臨床護理工作中需要注意加強對患者的心理護理和健康宣教，積極詢問患者的內心感受和需求，給予相應的情感關懷和心理援助，宣泄內心的不良情緒，激發(fā)患者正面應對負性事件的能力，以促進患者積極的心理調適。采用面對面交流溝通，保護患者隱私，以平等、親切、包容的態(tài)度真誠對待患者，建立良性護患關系，給予充足的疾病治療相關信息，取得患者的信任，提高患者的依從性。同時，聯(lián)合家屬支持及同伴支持，增強患者的治療信心，以滿足患者在對抗疾病過程中的生理、心理、精神、社會等多維度需求，達到長期健康促進和整體生活質量提高的目的。

2 結果

31例AIDS合并TM感染患者，平均住院時間為18.6 d，經過積極對癥治療和護理干預，均好轉出院，患者皮膚及黏膜皮疹情況好轉，無一繼發(fā)感染及腫瘤等并發(fā)癥，康復效果滿意。

3 討論

TM感染是一種嚴重的深部侵襲性真菌病，主要累及單核巨噬細胞系統(tǒng)，病死率高，是艾滋病最常見的機會性感染［15］。AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌感染常起病較急，疾病發(fā)展迅速且病情嚴重，易侵犯人體全身多個器官與組織，但通過早期的臨床診斷和治療，結合積極的護理干預，可顯著減低患者的病死率，提高患者的生存質量，改善其健康結局。癥狀管理是該類患者的主要護理問題，尤其是皮膚、黏膜損傷護理，醫(yī)護人員應加強對患者皮膚及口腔黏膜的護理觀察及衛(wèi)生指導，保持患處皮膚的清潔衛(wèi)生，指導患者進食的注意事項。此外，兩性霉素B作為患者的首選治療藥物，應做好臨床用藥過程中的不良反應監(jiān)測，實施預見性護理干預，并結合適當?shù)乃幬锝】敌?。加強患者抗病毒治療依從性管理及人文關懷，做好出院后的延續(xù)性護理，促進患者通過自我反思和認知調整實現(xiàn)負性事件的積極應對，克服各種心理障礙及不適感，從而積極配合治療，減輕痛苦，提高生活質量。