朱敏豐 王青華 朱潔 朱瑤

2018年國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局和中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》，第四條明確規(guī)定：“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審方藥師審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配”［1］。2020年本院在臨床工作中先后上線合理用藥軟件和前置審方系統(tǒng)，希望借助電子信息化軟件工具，為臨床工作提供數(shù)據(jù)支撐和電子化干預(yù)措施。在上線新系統(tǒng)的過程前，臨床藥學(xué)組做了較多準備工作，但在系統(tǒng)上線后，發(fā)現(xiàn)每天不合理問題的數(shù)據(jù)樣本量仍較多，中藥組成員通過篩選數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其中中藥超劑量范圍問題占不合理問題中較大比重，本文探討PDCA循環(huán)管理在規(guī)范中藥超劑量問題中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5~8月本院中藥處方，統(tǒng)計分析中藥處方合格率和中藥超劑量問題占比。

1.2 方法 采用PDCA循環(huán)管理：P階段：（1）原因分析：在調(diào)取大量系統(tǒng)攔截警示數(shù)據(jù)并仔細分析后，發(fā)現(xiàn)引起該問題的原因可分為以下幾種：① 醫(yī)師在開具處方時，由于誤輸入等客觀因素導(dǎo)致電子處方中某味中藥劑量末尾多個0或者前面多個1，從而造成劑量范圍超標示警；②前置審方軟件是基于合理用藥軟件后臺設(shè)置的規(guī)則進行警示攔截，但合理用藥軟件中未對不同給藥途徑下的劑量范圍進行設(shè)置，導(dǎo)致外用提示超劑量，或者其他非“口服”字段給藥途徑系統(tǒng)報錯；③系統(tǒng)中已經(jīng)嵌入的中藥劑量為《中國藥典》和《浙江省炮制規(guī)范》中記載的劑量，但臨床應(yīng)用過程中中藥飲片的劑量在保證安全用藥的前提下還融合了自身的中醫(yī)流派特點，常會超過系統(tǒng)中預(yù)設(shè)的劑量范圍；④新系統(tǒng)上線后未對臨床醫(yī)師進行培訓(xùn)，同時也缺乏對全院醫(yī)師的中藥使用劑量安全化，尤其是含毒性中藥的重點培訓(xùn)。（2）改進計劃：①進一步加強醫(yī)師和藥師的處方規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉中藥的給藥劑量，尤其是含毒性的中藥；同時對臨床醫(yī)師進行前置審方和合理用藥軟件使用培訓(xùn)。②臨床中藥組對合理用藥軟件進行給藥途徑和中藥劑量進行調(diào)整設(shè)置。同時定期調(diào)取前置審方系統(tǒng)提示的不合理問題信息，從問題出發(fā)尋找根源。③中藥處方點評小組定期組織對中藥處方進行點評，并將結(jié)果納入目標考核中，狠抓落實，層層負責(zé)，以切實保障患者合理用藥。④通過日常分析數(shù)據(jù)和事后點評梳理出的問題提交藥事委員會，通過商議討論對問題進行處理，并對部分問題備案后進行再次數(shù)據(jù)維護。D階段：為了使該計劃落實到位，采取一系列的措施：召開全院合理用藥軟件使用培訓(xùn)，進一步加強處方劑量培訓(xùn)，強化中藥給藥劑量的合理化；通過設(shè)置合理用藥軟件后臺審核規(guī)則，將中藥處方的不同給藥途徑進行分類，“外用”類別的給藥途徑下，中藥劑量不進行超劑量審核，中醫(yī)院HIS系統(tǒng)中原有設(shè)置的“內(nèi)服”類別所有字段全部添加入系統(tǒng)，在每一條相關(guān)給藥途徑下進行劑量范圍設(shè)置；在給藥途徑添加后，通過查閱《中國藥典》和《浙江省炮制規(guī)范》以及相關(guān)平臺文獻，結(jié)合臨床使用，對中藥房現(xiàn)有所有中藥品種進行批量劑量維護；前置審方系統(tǒng)在臨床醫(yī)師開具處方時會根據(jù)已經(jīng)維護的劑量規(guī)則進行自動審核，同時進行警示攔截，小組每日調(diào)取合理用藥軟件后臺系統(tǒng)中不合理問題提示報表，從中分析中藥超劑量問題發(fā)生原因，從單個藥品出發(fā)，進行細節(jié)化調(diào)整；通過處方點評，將不規(guī)范處方向各科室反映，納入考評，和獎懲掛鉤。通過日常分析數(shù)據(jù)和事后點評梳理出的問題提交藥事委員會，通過會議商議討論對問題進行處理，對部分臨床確有需要的超劑量藥品要求進行個人或科室備案，在備案提交并通過后人工維護進合理用藥軟件后臺系統(tǒng)中，審方系統(tǒng)將按照備案后新建的規(guī)則進行處方審核；要求軟件方將處方電子雙簽名嵌入系統(tǒng)中，使得雙簽名制度落到實處，切實保障處方的劑量合理化。C階段：通過一系列的計劃制定和措施的落實，統(tǒng)計分析2020年5月至8月的系統(tǒng)警示攔截不合理問題統(tǒng)計數(shù)據(jù)及中藥處方點評結(jié)果。A階段：通過對合理用藥軟件后臺規(guī)則進行設(shè)置——調(diào)整——再設(shè)置的過程，逐步完善系統(tǒng)后臺中藥劑量范圍和給藥途徑的設(shè)置；通過前置審方系統(tǒng)的介入，使處方雙簽名制度落到實處，切實保障處方的劑量合理化；逐步落實劑量備案制度，將通過藥事委員會的備案文件進行系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護，個體化設(shè)置藥品劑量；完善處方點評機制，將點評結(jié)果納入考核，與獎懲掛鉤。對于遺漏問題，即轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)，進行持續(xù)性的改進。

2 結(jié)果

2020年5~8月不合理中藥處方統(tǒng)計報表發(fā)現(xiàn)，中藥超劑量問題總數(shù)逐月降低，其中占總問題比值逐月降低；門診及病區(qū)中藥處方合格率逐月升高；8月份處方點評中中藥超劑量問題占總不合理問題的百分比，相較5月份下降約11%。見表1。

表1 2020年5~8月中藥處方合格率及超劑量問題占比

3 討論

PDCA循環(huán)管理包括4個可以循環(huán)進行的環(huán)節(jié)，持續(xù)改進直至目標得到完善，其中P階段（計劃）指明確目標問題，尋找可能原因，制定改進計劃；D階段（執(zhí)行）指根據(jù)改進計劃開始具體實施；C階段（檢查）指計劃實施后，評估改進效果；A階段（處理）指根據(jù)實施效果，對改進計劃逐步完善或修改，而后針對新的問題，進入下一個循環(huán)階段［2-3］。其是一個循序漸進的完善過程，以尋找問題和解決問題為中心，在施行對策時嚴格遵循科學(xué)合理的可行性原則，并將有效的措施歸入常規(guī)化的管理工作中，形成一種共識使所有人長期執(zhí)行下去，可有效減少工作出現(xiàn)的差錯［4-5］。

中藥飲片處方是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，經(jīng)醫(yī)師辨證后確定治法，再選擇藥物的種類及用法用量，按照“君臣佐使”配伍而成［6］。其中中藥飲片用量具有相當(dāng)大的靈活性與主動性，且直接關(guān)系到臨床用藥效果，同一味中藥在不同劑量下，尤其是毒性中藥，其治療作用及及所產(chǎn)生的不良反應(yīng)是有較大區(qū)別的［7］，如細辛常用于散寒止痛，溫肺止咳，通鼻竅，但用量＞20 g/d可引起口唇、舌尖、趾指發(fā)麻感，其含有的馬兜鈴酸也可對腎臟造成損害［8］；附子具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的功效，一次用量過大或連續(xù)用藥均可導(dǎo)致中毒，表現(xiàn)為惡心嘔吐、吞咽困難［9］。合理用藥永遠是藥學(xué)服務(wù)的主題，如何加強臨床用藥的合理性、提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量也是藥學(xué)服務(wù)的重要課題［10］。中藥濫用也是在浪費中醫(yī)藥資源，甚至誘發(fā)嚴重醫(yī)患矛盾，降低患者用藥滿意度，因此嚴格把控中藥超劑量問題是一項值得重視的藥學(xué)工作［11］。

本資料結(jié)果顯示，中藥處方點評合格率由2020年5月的92.48% 提高至2020年8月的96.33%；中藥超劑量問題占比由21.39% 降低至10.47%。表明，通過各種整改措施，借助合理用藥軟件對規(guī)則庫進行設(shè)置——調(diào)整——再設(shè)置的過程，逐步降低中藥超劑量問題的發(fā)生概率，同時通過前置審方系統(tǒng)的介入，使醫(yī)師由于誤輸入等客觀因素導(dǎo)致的超劑量問題直接由系統(tǒng)攔截，并迅速反饋給臨床醫(yī)師進行即時修改，降低錯誤發(fā)生概率。從而達到借助信息化系統(tǒng)有效提高處方及醫(yī)囑的合理性，提高醫(yī)師、藥師的工作效率及中藥處方的合格率。

用藥差錯不可避免，但盡可能減少用藥差錯發(fā)生，將其發(fā)生率控制在最低水平是醫(yī)院管理工作的重要目標［12］。PDCA循環(huán)管理作為一項具有科學(xué)性的新興管理模式，早已在多個領(lǐng)域得到實際應(yīng)用，其能夠直接反映從認知到實踐和實踐反作用于認知的過程，并按循序漸進方式完成管理流程，解決中藥處方問題，最終達到高效管理的目的［13］。本院將PDCA循環(huán)管理用于規(guī)范中藥超劑量問題，依據(jù)目標問題制定切合實際的改進計劃和后期管理的干預(yù)措施，有效的提高中藥處方質(zhì)量，降低中藥超劑量問題的占比，為下一步中藥審方藥師的培訓(xùn)工作提供借鑒，值得在廣大醫(yī)院推廣應(yīng)用。