朱敏豐 王青華 朱潔 朱瑤

2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，第四條明確規(guī)定：“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審方藥師審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”［1］。2020年本院在臨床工作中先后上線合理用藥軟件和前置審方系統(tǒng)，希望借助電子信息化軟件工具，為臨床工作提供數(shù)據(jù)支撐和電子化干預(yù)措施。在上線新系統(tǒng)的過(guò)程前，臨床藥學(xué)組做了較多準(zhǔn)備工作，但在系統(tǒng)上線后，發(fā)現(xiàn)每天不合理問(wèn)題的數(shù)據(jù)樣本量仍較多，中藥組成員通過(guò)篩選數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其中中藥超劑量范圍問(wèn)題占不合理問(wèn)題中較大比重，本文探討PDCA循環(huán)管理在規(guī)范中藥超劑量問(wèn)題中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5~8月本院中藥處方，統(tǒng)計(jì)分析中藥處方合格率和中藥超劑量問(wèn)題占比。

1.2 方法 采用PDCA循環(huán)管理：P階段：（1）原因分析：在調(diào)取大量系統(tǒng)攔截警示數(shù)據(jù)并仔細(xì)分析后，發(fā)現(xiàn)引起該問(wèn)題的原因可分為以下幾種：① 醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)，由于誤輸入等客觀因素導(dǎo)致電子處方中某味中藥劑量末尾多個(gè)0或者前面多個(gè)1，從而造成劑量范圍超標(biāo)示警；②前置審方軟件是基于合理用藥軟件后臺(tái)設(shè)置的規(guī)則進(jìn)行警示攔截，但合理用藥軟件中未對(duì)不同給藥途徑下的劑量范圍進(jìn)行設(shè)置，導(dǎo)致外用提示超劑量，或者其他非“口服”字段給藥途徑系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)；③系統(tǒng)中已經(jīng)嵌入的中藥劑量為《中國(guó)藥典》和《浙江省炮制規(guī)范》中記載的劑量，但臨床應(yīng)用過(guò)程中中藥飲片的劑量在保證安全用藥的前提下還融合了自身的中醫(yī)流派特點(diǎn)，常會(huì)超過(guò)系統(tǒng)中預(yù)設(shè)的劑量范圍；④新系統(tǒng)上線后未對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)也缺乏對(duì)全院醫(yī)師的中藥使用劑量安全化，尤其是含毒性中藥的重點(diǎn)培訓(xùn)。（2）改進(jìn)計(jì)劃：①進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的處方規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉中藥的給藥劑量，尤其是含毒性的中藥；同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行前置審方和合理用藥軟件使用培訓(xùn)。②臨床中藥組對(duì)合理用藥軟件進(jìn)行給藥途徑和中藥劑量進(jìn)行調(diào)整設(shè)置。同時(shí)定期調(diào)取前置審方系統(tǒng)提示的不合理問(wèn)題信息，從問(wèn)題出發(fā)尋找根源。③中藥處方點(diǎn)評(píng)小組定期組織對(duì)中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將結(jié)果納入目標(biāo)考核中，狠抓落實(shí)，層層負(fù)責(zé)，以切實(shí)保障患者合理用藥。④通過(guò)日常分析數(shù)據(jù)和事后點(diǎn)評(píng)梳理出的問(wèn)題提交藥事委員會(huì)，通過(guò)商議討論對(duì)問(wèn)題進(jìn)行處理，并對(duì)部分問(wèn)題備案后進(jìn)行再次數(shù)據(jù)維護(hù)。D階段：為了使該計(jì)劃落實(shí)到位，采取一系列的措施：召開(kāi)全院合理用藥軟件使用培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)處方劑量培訓(xùn)，強(qiáng)化中藥給藥劑量的合理化；通過(guò)設(shè)置合理用藥軟件后臺(tái)審核規(guī)則，將中藥處方的不同給藥途徑進(jìn)行分類，“外用”類別的給藥途徑下，中藥劑量不進(jìn)行超劑量審核，中醫(yī)院HIS系統(tǒng)中原有設(shè)置的“內(nèi)服”類別所有字段全部添加入系統(tǒng)，在每一條相關(guān)給藥途徑下進(jìn)行劑量范圍設(shè)置；在給藥途徑添加后，通過(guò)查閱《中國(guó)藥典》和《浙江省炮制規(guī)范》以及相關(guān)平臺(tái)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床使用，對(duì)中藥房現(xiàn)有所有中藥品種進(jìn)行批量劑量維護(hù)；前置審方系統(tǒng)在臨床醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)會(huì)根據(jù)已經(jīng)維護(hù)的劑量規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)審核，同時(shí)進(jìn)行警示攔截，小組每日調(diào)取合理用藥軟件后臺(tái)系統(tǒng)中不合理問(wèn)題提示報(bào)表，從中分析中藥超劑量問(wèn)題發(fā)生原因，從單個(gè)藥品出發(fā)，進(jìn)行細(xì)節(jié)化調(diào)整；通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，將不規(guī)范處方向各科室反映，納入考評(píng)，和獎(jiǎng)懲掛鉤。通過(guò)日常分析數(shù)據(jù)和事后點(diǎn)評(píng)梳理出的問(wèn)題提交藥事委員會(huì)，通過(guò)會(huì)議商議討論對(duì)問(wèn)題進(jìn)行處理，對(duì)部分臨床確有需要的超劑量藥品要求進(jìn)行個(gè)人或科室備案，在備案提交并通過(guò)后人工維護(hù)進(jìn)合理用藥軟件后臺(tái)系統(tǒng)中，審方系統(tǒng)將按照備案后新建的規(guī)則進(jìn)行處方審核；要求軟件方將處方電子雙簽名嵌入系統(tǒng)中，使得雙簽名制度落到實(shí)處，切實(shí)保障處方的劑量合理化。C階段：通過(guò)一系列的計(jì)劃制定和措施的落實(shí)，統(tǒng)計(jì)分析2020年5月至8月的系統(tǒng)警示攔截不合理問(wèn)題統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及中藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果。A階段：通過(guò)對(duì)合理用藥軟件后臺(tái)規(guī)則進(jìn)行設(shè)置——調(diào)整——再設(shè)置的過(guò)程，逐步完善系統(tǒng)后臺(tái)中藥劑量范圍和給藥途徑的設(shè)置；通過(guò)前置審方系統(tǒng)的介入，使處方雙簽名制度落到實(shí)處，切實(shí)保障處方的劑量合理化；逐步落實(shí)劑量備案制度，將通過(guò)藥事委員會(huì)的備案文件進(jìn)行系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)，個(gè)體化設(shè)置藥品劑量；完善處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入考核，與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)于遺漏問(wèn)題，即轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，進(jìn)行持續(xù)性的改進(jìn)。

2 結(jié)果

2020年5~8月不合理中藥處方統(tǒng)計(jì)報(bào)表發(fā)現(xiàn)，中藥超劑量問(wèn)題總數(shù)逐月降低，其中占總問(wèn)題比值逐月降低；門診及病區(qū)中藥處方合格率逐月升高；8月份處方點(diǎn)評(píng)中中藥超劑量問(wèn)題占總不合理問(wèn)題的百分比，相較5月份下降約11%。見(jiàn)表1。

表1 2020年5~8月中藥處方合格率及超劑量問(wèn)題占比

3 討論

PDCA循環(huán)管理包括4個(gè)可以循環(huán)進(jìn)行的環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)直至目標(biāo)得到完善，其中P階段（計(jì)劃）指明確目標(biāo)問(wèn)題，尋找可能原因，制定改進(jìn)計(jì)劃；D階段（執(zhí)行）指根據(jù)改進(jìn)計(jì)劃開(kāi)始具體實(shí)施；C階段（檢查）指計(jì)劃實(shí)施后，評(píng)估改進(jìn)效果；A階段（處理）指根據(jù)實(shí)施效果，對(duì)改進(jìn)計(jì)劃逐步完善或修改，而后針對(duì)新的問(wèn)題，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)階段［2-3］。其是一個(gè)循序漸進(jìn)的完善過(guò)程，以尋找問(wèn)題和解決問(wèn)題為中心，在施行對(duì)策時(shí)嚴(yán)格遵循科學(xué)合理的可行性原則，并將有效的措施歸入常規(guī)化的管理工作中，形成一種共識(shí)使所有人長(zhǎng)期執(zhí)行下去，可有效減少工作出現(xiàn)的差錯(cuò)［4-5］。

中藥飲片處方是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，經(jīng)醫(yī)師辨證后確定治法，再選擇藥物的種類及用法用量，按照“君臣佐使”配伍而成［6］。其中中藥飲片用量具有相當(dāng)大的靈活性與主動(dòng)性，且直接關(guān)系到臨床用藥效果，同一味中藥在不同劑量下，尤其是毒性中藥，其治療作用及及所產(chǎn)生的不良反應(yīng)是有較大區(qū)別的［7］，如細(xì)辛常用于散寒止痛，溫肺止咳，通鼻竅，但用量＞20 g/d可引起口唇、舌尖、趾指發(fā)麻感，其含有的馬兜鈴酸也可對(duì)腎臟造成損害［8］；附子具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的功效，一次用量過(guò)大或連續(xù)用藥均可導(dǎo)致中毒，表現(xiàn)為惡心嘔吐、吞咽困難［9］。合理用藥永遠(yuǎn)是藥學(xué)服務(wù)的主題，如何加強(qiáng)臨床用藥的合理性、提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量也是藥學(xué)服務(wù)的重要課題［10］。中藥濫用也是在浪費(fèi)中醫(yī)藥資源，甚至誘發(fā)嚴(yán)重醫(yī)患矛盾，降低患者用藥滿意度，因此嚴(yán)格把控中藥超劑量問(wèn)題是一項(xiàng)值得重視的藥學(xué)工作［11］。

本資料結(jié)果顯示，中藥處方點(diǎn)評(píng)合格率由2020年5月的92.48% 提高至2020年8月的96.33%；中藥超劑量問(wèn)題占比由21.39% 降低至10.47%。表明，通過(guò)各種整改措施，借助合理用藥軟件對(duì)規(guī)則庫(kù)進(jìn)行設(shè)置——調(diào)整——再設(shè)置的過(guò)程，逐步降低中藥超劑量問(wèn)題的發(fā)生概率，同時(shí)通過(guò)前置審方系統(tǒng)的介入，使醫(yī)師由于誤輸入等客觀因素導(dǎo)致的超劑量問(wèn)題直接由系統(tǒng)攔截，并迅速反饋給臨床醫(yī)師進(jìn)行即時(shí)修改，降低錯(cuò)誤發(fā)生概率。從而達(dá)到借助信息化系統(tǒng)有效提高處方及醫(yī)囑的合理性，提高醫(yī)師、藥師的工作效率及中藥處方的合格率。

用藥差錯(cuò)不可避免，但盡可能減少用藥差錯(cuò)發(fā)生，將其發(fā)生率控制在最低水平是醫(yī)院管理工作的重要目標(biāo)［12］。PDCA循環(huán)管理作為一項(xiàng)具有科學(xué)性的新興管理模式，早已在多個(gè)領(lǐng)域得到實(shí)際應(yīng)用，其能夠直接反映從認(rèn)知到實(shí)踐和實(shí)踐反作用于認(rèn)知的過(guò)程，并按循序漸進(jìn)方式完成管理流程，解決中藥處方問(wèn)題，最終達(dá)到高效管理的目的［13］。本院將PDCA循環(huán)管理用于規(guī)范中藥超劑量問(wèn)題，依據(jù)目標(biāo)問(wèn)題制定切合實(shí)際的改進(jìn)計(jì)劃和后期管理的干預(yù)措施，有效的提高中藥處方質(zhì)量，降低中藥超劑量問(wèn)題的占比，為下一步中藥審方藥師的培訓(xùn)工作提供借鑒，值得在廣大醫(yī)院推廣應(yīng)用。