李曉慧，李英娜，李美娟，李月明

自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是通過手術將靜脈動脈化，可以使血液透析穿刺時得到足夠的血流量，被稱為血液透析病人的“生命線”，是我國維持性血液透析病人的首選血管通路類型[1]。截止2020年底，中國大陸地區(qū)透析病人數(shù)已達近70萬例，私立血液透析中心也越來越多，隨著醫(yī)保的廣泛覆蓋及透析技術與治療能力的提升，越老越多的透析病人得以長期治療生存，隨之而來的是血液透析護士面臨越來越多的不易穿刺的內(nèi)瘺。疑難內(nèi)瘺是指護士穿刺困難的內(nèi)瘺，主要指血管周圍結(jié)締組織過少，皮下組織菲薄，觸診時血管易滑動；血管內(nèi)徑<0.5 cm，皮下深度>0.6 cm，可供穿刺的血管長度<10 cm;血管走向不明顯或較深，血管不見或稍可見；高位內(nèi)瘺等[2]。疑難內(nèi)瘺若穿刺不當或穿刺失敗，會導致透析病人透析不充分或無法完成透析治療，嚴重威脅病人生命。內(nèi)瘺計劃穿刺是根據(jù)病人血管評估結(jié)果進行規(guī)劃性穿刺，減少穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本科2021年10月收治1例因腹膜炎感染由腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析的疑難內(nèi)瘺穿刺困難病人，經(jīng)手術治療和精心計劃穿刺護理后，病人治療血流量充足，得以維持正常維持性血液透析治療，提高了病人透析效果和滿意度。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，女，57歲，既往高血壓病史8年，行腹膜透析7年，“腹痛伴腹透水渾濁20 d”入本科。無發(fā)熱，腹腔積液培養(yǎng)：泡囊短波單胞菌。期間行腹膜透析，“頭孢+萬古霉素”抗感染，腹腔積液細胞數(shù)1 420×109，腹膜炎未控制，予終止腹膜透析改血液透析治療。病人動靜脈內(nèi)瘺建立2年，未使用，B超檢查提示內(nèi)瘺狹窄。實驗室檢查：血磷2.22mmol/L，白蛋白28.0g/L,總蛋白64.6 g/L,糖化血紅蛋白5.2 mg/dL,空腹血糖4.11 mmol/L。臨床診斷：慢性腎衰竭(尿毒癥期)、腹膜炎、腎性高血壓。

2 治療方法和轉(zhuǎn)歸

因病人急需轉(zhuǎn)血液透析治療維持生命，考慮使用已建立的動靜脈內(nèi)瘺，但B超示動靜脈內(nèi)瘺狹窄，入院后第6天予行上肢靜脈血管腔內(nèi)成形術(PTA)。術后行第一次血液透析治療，經(jīng)過本科疑難小組評定，予開展計劃穿刺護理。評估結(jié)果：內(nèi)瘺血管較深，穿刺困難。主要表現(xiàn)：①病人肥胖，皮下脂肪厚，血管走向不明顯，徒手觸摸不到血管；②可用內(nèi)瘺血管距皮較深，靜脈端距皮深度0.71 cm，動脈端距皮深度0.6 cm；③血管內(nèi)徑<0.5 cm，經(jīng)過2周B超引導下套管針穿刺，2個月B超引導下普通鋼針針穿刺，第3個月順利開展扣眼穿刺。治療護理后血流量>200 mL/min，動脈直徑0.44 cm，靜脈直徑0.54 cm，靜脈端距皮深度0.49 cm，動脈端距皮深度0.56 cm?，F(xiàn)規(guī)律透析，每周3次，干體重64 kg,脫水量1～2.3 kg克賽抗凝,透析充分。

3 護理

3.1 計劃穿刺的評估 病人已于2年前建立動靜脈內(nèi)瘺，入院后行上肢靜脈血管腔內(nèi)成形術(PTA)。術后立即對內(nèi)瘺血流走向、術后成熟度進行評估。中國血管通路專家共識動靜脈內(nèi)瘺成熟標志是：B超血流量>500 mL/min、內(nèi)徑>0.5 cm、皮下深度<0.6 cm、靜脈走行平直表淺[4]。達到以上條件的內(nèi)瘺是比較適合穿刺的。本科對病人的內(nèi)瘺進行全面的評估，主要由內(nèi)瘺疑難小組成員通過內(nèi)瘺物理評估、疑難內(nèi)瘺評估表進行評分。物理評估內(nèi)容主要包括病人內(nèi)瘺吻合口情況、流出道是否通暢、內(nèi)瘺震顫搏動是否明顯、血管彈性及充盈是否良好、穿刺區(qū)域皮膚情況等。

疑難內(nèi)瘺評估表由本科自行設計，共5個條目，14個內(nèi)容，共0～15分，得分越高說明內(nèi)瘺穿刺難度越大，反映動靜脈內(nèi)瘺穿刺血管實際情況。評估項目如下。①B超情況：B超血流情況，血流<400 mL/min計2分，400 mL/min≤血流<500 mL/min計1分。B超下動靜脈管徑大小及距皮深度，管徑<0.5 cm計1分，皮下深度>0.6 cm計1分。②視診：穿刺區(qū)域有腫脹瘀斑計1分；穿刺區(qū)域血管不凸顯計1分。③觸診：內(nèi)瘺震顫弱、局限計1分；血管纖細計1分；血管走向不清計1分；血管彈性差、易滑動計1分。④穿刺部位：穿刺部位在肘關節(jié)以上計1分；穿刺部位局限、近心端無明顯的次選血管計1分。⑤特殊情況：病人肢體肥胖計1分；患糖尿病計1分；病人彌漫性水腫計1分。

該病人術后穿刺區(qū)域有瘀斑、血管走向不明顯、觸摸不到、血管彈性差、穿刺部位局限、肢體肥胖。穿刺區(qū)域血管距皮深度>0.6 cm、血管內(nèi)徑<0.5 cm。疑難內(nèi)瘺評估表得分9分，綜合內(nèi)瘺B超結(jié)果，經(jīng)科室疑難小組認定為本科疑難內(nèi)瘺，并經(jīng)過小組會議討論制訂內(nèi)瘺穿刺計劃，并進行內(nèi)瘺監(jiān)測。

3.2 制訂內(nèi)瘺穿刺計劃 制訂穿刺計劃內(nèi)容包括：開瘺的時機，穿刺點位置的設定，穿刺方式的選擇，穿刺針的選擇、穿刺圖譜的繪制、誰負責穿刺等。此病人動靜脈內(nèi)瘺2年，急需透析治療。術后即可開瘺。穿刺點位置由疑難小組長通過B超設定并將穿刺點標記，繪制成圖譜后拍照，上傳至本科移動護理端(IPAD)，方便每次穿刺前查看穿刺點[5]。病人的穿刺由疑難內(nèi)瘺小組成員進行穿刺，疑難小組成員由?？乒ぷ?年以上并取得護師以上資格，通過疑難內(nèi)瘺小組專業(yè)知識和疑難內(nèi)瘺穿刺考核者擔任[6]。病人計劃穿刺方式制訂為，步驟一：2周B超引導下套管針穿刺；步驟二：2個月B超引導下普通鋼針穿刺，鋼針穿刺針選用17G內(nèi)瘺穿刺針，等皮下隧道形成后；步驟三：第3個月使用鈍針開展扣眼穿刺。

3.3 計劃穿刺的實施

3.3.1 合理調(diào)配護理人力 為了保障計劃穿刺的順利進行，科室綜合護士人力，對病人進行彈性排班，選擇具有穿刺資格的高年資護士相對固定進行穿刺。

3.3.2 穿刺實施 該病人內(nèi)瘺穿刺處血管距皮深度較深，且不易觸摸，開始時B超引導下套管針穿刺6次，留在血管內(nèi)的是軟管，易獲得充足的體外循環(huán)流量，增加血液中溶質(zhì)的清除，安全性和舒適性較好，提高了穿刺的成功率，減輕了病人的痛苦[7]。2周后隨著內(nèi)瘺血管的增粗和彈性增強，使用普通銳針穿刺20次，用銳針建立皮下隧道，同一個護士、同一角度、同一深度對內(nèi)瘺穿刺點重復穿刺20次左右形成，是由于瘢痕組織形成而產(chǎn)生的通路，特別像耳垂上的耳洞，建立后采用鈍針穿刺隧道進行透析， 疼痛感小，穿刺成功率高，更少發(fā)生滲血(即血液從針眼處滲出)[8-9]。已經(jīng)有病人在同一條內(nèi)瘺上使用扣眼穿刺術行透析超過20年[10]。鈍針穿刺前將固定穿刺點的血痂用無菌生理鹽水沙塊浸濕后用棉簽輕輕擦除,針頭斜面朝上對準穿刺點用食指上部的力量慢慢滑入進針,切忌盲目用力，順著皮下隧道送入血管。整個穿刺過程，需要護士熟練使用B超技術探查血管的管徑和深度，識別皮下隧道的B超影像和B超下穿刺針的位置，特別是對護士的穿刺技術有較高的要求，需熟練掌握3種不同的穿刺針的穿刺使用方法和注意事項，對穿刺過程可能出現(xiàn)的穿刺點滲血、腫脹，治療時血流不足配有相應的應急處理方案[11]。

3.4 計劃穿刺評價 上級護士對每一次的穿刺效果進行質(zhì)量控制，從消毒的方式、進針的角度以及穿刺針和管路的固定、手臂的位置擺放等方面進行監(jiān)督和改進，確保病人完成每一次的透析治療。

每次穿刺治療運用計劃穿刺評價表進行評價，內(nèi)容包括：透析中的動靜脈壓力及跨膜壓監(jiān)測記錄，穿刺時的疼痛感，無痛～最痛(0分～10分)，透析過程中的舒適度及肘部活動程度，拔針后的止血時間，護理人員透析穿刺針使用滿意度，其他穿刺不良反應，穿刺難度易～最難(0分～10分)，內(nèi)瘺并發(fā)癥等。每周對評價表進行評價反饋和質(zhì)量持續(xù)改進，維護了內(nèi)瘺的良好功能，保證了計劃穿刺的成功實施。

3.5 疼痛的護理 由于病人剛開始穿刺血管，耐受疼痛度低.穿刺前使用利多卡因凝膠涂擦[12]。本科選擇經(jīng)驗豐富的護士，不斷提高穿刺技術，使用智能掌上超聲診斷儀為病人進行穿刺。透析過程中使用遠紅外線內(nèi)瘺修護儀進行照射，提高皮膚溫度，起到消炎、鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)效果[13]。病人血管條件差，使用了3種不同的穿刺針，穿刺過程中出現(xiàn)了內(nèi)瘺腫脹和瘀斑。指導病人24 h內(nèi)冰塊濕敷，減輕腫痛。24 h后用50 ℃左右的熱毛巾敷于腫脹處，用保鮮膜包裹，減少熱量消失。出現(xiàn)的瘀斑用土豆片外敷，促進內(nèi)瘺局部血腫消散吸收。期間還使用喜療妥軟膏外涂，其具有保濕、抗感染消腫、抗血栓、改善微循環(huán)的作用。病人的腫脹和瘀斑很快得以消散，疼痛感減輕[14]。

3.6 透析中的護理 遵醫(yī)囑合理選擇抗凝的方式、劑量、透析治療時間。在透析過程中，觀察動靜脈壓力、跨膜壓、靜脈壺及透析器凝血狀況等。指導病人反復聽內(nèi)瘺血管雜音,觸摸瘺體震顫，并將觀察、處置的結(jié)果記錄在透析記錄單中。拔針時按壓要適當。教會病人內(nèi)瘺維護相關知識，透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點，每日進行內(nèi)瘺監(jiān)測并進行內(nèi)瘺功能鍛煉，堅持握力球訓練和做內(nèi)瘺操。每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應觸摸通路震顫及搏動。主動熱情地與病人溝通，給予周到照顧,做好降磷、營養(yǎng)支持的飲食教育，合理限制水的攝入，幫助病人減輕心理壓力,建立信心。

3.7 預防穿刺潛在并發(fā)癥-內(nèi)瘺感染 鈍針穿刺若消毒不到位易發(fā)生內(nèi)瘺感染，出現(xiàn)紅腫熱痛，嚴重者可出現(xiàn)化膿[15]。該病人鈍針穿刺前穿刺點需要消毒—去痂—再消毒—待干，規(guī)范操作流程，嚴格無菌操作。因其對含乙醇的消毒液過敏，選擇刺激性較小的不含乙醇消毒液，使用抗過敏膠布。要求病人堅持良好的衛(wèi)生習慣，保持內(nèi)瘺皮膚清潔干燥。每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚，了解通路感染的癥狀和體征[16]。透析結(jié)束后24 h內(nèi)穿刺傷口不能濕水。病人扣眼穿刺至今未發(fā)生內(nèi)瘺感染。

4 體會

病人整個計劃穿刺的成功實施，本科完善了內(nèi)瘺動靜脈穿刺圖譜制作流程，在移動護理端(IPad)注明疑難內(nèi)瘺、病人姓名、穿刺方式、穿刺點。為疑難內(nèi)瘺病人管理打下了牢固的基礎。回顧病人計劃穿刺路徑：包括內(nèi)瘺評估與監(jiān)測，制訂穿刺計劃，確定穿刺時機，護士人力配合，實施穿刺計劃，完成穿刺評價，宣教管理，完善內(nèi)瘺管理體系。目的是延長病人內(nèi)瘺使用壽命，延長生命。疑難內(nèi)瘺小組根據(jù)此病歷完成了標準化內(nèi)瘺穿刺計劃的制訂。主要包括：手術側(cè)肢體保護、手術時機，術前評估；手術圖譜、血流走向、術后成熟度；內(nèi)瘺穿刺評估、計劃、實施、評價：B超評估、物理檢查、穿刺圖譜制作，穿刺的實施和維護，穿刺護士、質(zhì)控評價等。

表1 病人實施計劃穿刺期間實驗室檢查

表2 病人實施計劃穿刺期間透析血流量及穿刺血管情況

表3 病人實施計劃穿刺期間透析情況

5 小結(jié)

血液透析疑難內(nèi)瘺病人，由于血管條件差，常常需要經(jīng)歷曲折的穿刺過程，多伴有內(nèi)瘺疼痛與腫脹瘀斑，使病人備受煎熬，影響其透析充分性，嚴重者危及生命。針對病人的血管情況，探索標準化的內(nèi)瘺計劃穿刺路徑，可幫助病人減輕痛苦，降低醫(yī)療費用。此病人經(jīng)過醫(yī)護人員的積極處理及護理計劃穿刺干預，現(xiàn)用扣眼穿刺透析，保證了常規(guī)維持性透析治療。內(nèi)瘺計劃穿刺可減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長病人血管通路使用時間，保證正常透析，增加病人壽命。及時正確落實病人血管通路評估、物理檢查最為關鍵。做好疑難內(nèi)瘺的管理，及時發(fā)現(xiàn)、及早干預、專人負責,使用信息化提高管理效能，為疑難內(nèi)瘺病人提供安全保障。