彭思意，魏 濤，李旭英，李金花，陳 勇

認(rèn)知障礙(cognitive impairment,CI)是指病人對認(rèn)知領(lǐng)域如注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、計算和定向力等的認(rèn)知減退或無反應(yīng)[1]，可能是先天性的染色體畸形或后天腦損傷、神經(jīng)退行性病變等多種原因引起，常表現(xiàn)為智力受損、發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)及語言障礙等[2]?；加姓J(rèn)知障礙的兒童比健康兒童更容易遭受疼痛，是多種疾病的高風(fēng)險人群，如胃食管反流、髖關(guān)節(jié)脫位、肌肉痙攣等[3-4]。研究顯示，75%的中度重度認(rèn)知障礙患兒每周都會經(jīng)歷疼痛，持續(xù)時間每周平均10 h，其中有88%的兒童疼痛持續(xù)在1 d以上，腦癱患兒伴發(fā)疼痛者占到3/4，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[5-7]。有效的疼痛評估是充分鎮(zhèn)痛治療的前提，而認(rèn)知障礙兒童溝通表達(dá)能力有限，導(dǎo)致評估難度增加。本文旨在對認(rèn)知障礙兒童特異性疼痛評估工具進(jìn)行綜述，以期為臨床有效識別認(rèn)知障礙兒童疼痛并為研發(fā)本土化評估工具提供指導(dǎo)。

1 認(rèn)知障礙兒童疼痛評估方式

1.1 自我報告 自我報告的測量方法是兒童疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)，同樣，在評估認(rèn)知障礙兒童疼痛中仍非常重要，雖然認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度會影響評估疼痛的準(zhǔn)確性，但輕度至中度認(rèn)知障礙兒童(尤其是年齡較大的兒童)是能夠反饋和傳達(dá)疼痛的[8]。Fanurik等[9]研究發(fā)現(xiàn)，50%的邊緣認(rèn)知障礙兒童和35%的輕度認(rèn)知障礙兒童能夠正確使用數(shù)字疼痛評定量表。同時，對于有識圖能力的認(rèn)知障礙兒童可以使用疼痛臉譜量表如改良版的面部表情疼痛量表[10]，有文獻(xiàn)報告，該量表已成功用于唐氏綜合征的兒童和青少年[11]。因此，對于能夠理解和表達(dá)疼痛的邊緣或輕度至中度認(rèn)知障礙兒童可以嘗試使用自我報告疼痛的方式[12-13]。

1.2 疼痛行為觀察 對于語言障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙的兒童，評估者需要通過觀察患兒的一些行為特點來達(dá)到評估疼痛的目的，兒童存在疼痛通常會發(fā)生一些生理變化(呼吸、膚色、發(fā)抖、出汗、小便、血壓和心率)或疼痛相關(guān)的行為(例如哭聲類型、面部表情或言語、攻擊行為和身體姿態(tài)、動作)。目前，國外已研制出多種成熟的疼痛行為觀察工具，由數(shù)量不一的生理變化條目或疼痛相關(guān)行為條目組成，有些觀察工具僅包含客觀的疼痛相關(guān)行為，有些則包含生理和行為兩者。其中一些觀察工具更適合由父母來評估患兒的疼痛情況，因為與醫(yī)護(hù)人員相比，父母與患兒相處的時間更多，他們對患兒的異常行為更為熟悉。有研究顯示，在沒有醫(yī)護(hù)人員的情況下，父母可以借助疼痛行為觀察工具來評估患兒的疼痛程度[14]。Voepel-Lewis等[15]在一項研究中將父母與醫(yī)護(hù)人員對兒童疼痛程度的評估效果進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，父母能夠?qū)純旱奶弁醋龀鲚^合理的評估。因此，評估患兒疼痛時應(yīng)重視父母及照顧者的作用，對其進(jìn)行評估工具使用方法等培訓(xùn)，有利于改善認(rèn)知障礙兒童的疼痛評估現(xiàn)狀。

2 認(rèn)知障礙兒童疼痛評估工具

在正常兒童中使用的疼痛評估工具可能無法用來準(zhǔn)確評估認(rèn)知障礙或身體殘疾兒童的疼痛，本研究僅對認(rèn)知障礙兒童中較常用的疼痛評估工具進(jìn)行整理歸納。

2.1 原始版和修訂版的FLACC量表 FLACC(The Face,Legs,Activity,Cry and Consolability,FLACC)是1997年由美國密歇根大學(xué)的Merkel等[16]通過對麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)中89例2個月至7歲的術(shù)后兒童進(jìn)行疼痛行為觀察而構(gòu)建的。是一種簡單的疼痛行為觀察工具，用于評估無法用言語表達(dá)疼痛或顯著疼痛的兒童。該工具包括面部表情、腿部運動、活動、哭泣和安慰5個條目，這說明觀察者必須觀察兒童的四肢、腿等部位，同時評估患兒緊張程度和語調(diào)，并在需要時給予一定的干預(yù)措施如安慰患兒。每個條目為0～2分，列出了每級評分的具體內(nèi)容，總分0～10分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。FLACC具有較好的內(nèi)部一致性，且能在1～5 min內(nèi)完成評估，是評估兒童術(shù)后、創(chuàng)傷、癌癥或其他疾病引起疼痛的常用工具[17]。2006年，Malviya等[18]在52例術(shù)后認(rèn)知障礙兒童中開發(fā)了FLACC修訂版(r-FLACC)，條目與FLACC相同，但每個行為條目可通過增加個性化的描述詞和父母熟知的患兒獨特行為，使其評估認(rèn)知障礙兒童的急性疼痛更簡便和個性化。該工具的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)值為0.76～0.90，評定者信度系數(shù)kappa值為0.44～0.57，具有良好的信效度。2012年，劉明等[19]將FLACC漢化并應(yīng)用于唇腭裂患兒術(shù)后病人，中文版FLACC量表Cronbach′s α系數(shù)為0.745，總體重測相關(guān)系數(shù)為0.946，各條目重測相關(guān)系數(shù)為0.868～0.955，內(nèi)容效度為1.000，具有較高的信效度。

該量表的優(yōu)點：FLACC考慮到了觀察者或照顧者“安慰”患兒的行為，F(xiàn)LACC修訂版適用于認(rèn)知障礙的兒童，能個性化地評估疼痛行為，這對于那些通過其他疼痛評估工具無法檢測到的非典型疼痛行為的兒童非常重要。缺點：①該工具使用前需要對醫(yī)護(hù)人員或照顧者進(jìn)行培訓(xùn)[20]；②由于r-FLACC使用更簡便和個性化，r-FLACC可能被錯誤地使用在非認(rèn)知障礙的兒童身上。③兒童腿部有潛在的運動障礙(如痙攣)可能會影響該工具的使用效果[21]。

2.2 兒科疼痛簡表(Pediatric Pain Profile，PPP) 2001年，英國皇家護(hù)理學(xué)院Hunt[22]通過訪談21例患有嚴(yán)重神經(jīng)損傷的兒童父母和26名醫(yī)護(hù)人員，研制出PPP，通過回顧患兒在舒適和痛苦時的行為，形成了56項初始條目，之后在對46名患兒調(diào)查后簡化為20個條目的量表，并對量表進(jìn)行了信度和效度檢驗，結(jié)果顯示，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.89，ICC值為0.74～0.89，靈敏度及特異度分別為100%和91%。量表包括交流、日常生活、社交和運動能力4個維度，在任何給定的時間段內(nèi)，分?jǐn)?shù)從0～3表示“沒有”到“經(jīng)?！保偡譃?～60分，10～19分為輕度疼痛，20～29分為中度疼痛，≥30分為劇烈疼痛[23-24]。Hunt等[23]后期研究指出，疼痛監(jiān)測的臨界分?jǐn)?shù)與最初研究中報告的結(jié)果(14分)不一致。因此，作者表示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用第1次評分作為基線，來監(jiān)測隨時間推移疼痛管理的效果，適用于患有慢性或復(fù)發(fā)性疼痛的嚴(yán)重認(rèn)知障礙兒童。量表已被翻譯成意大利語、葡萄牙語、日語[25-26]等多個版本，但目前暫未見該量表的漢化研究。

該量表的優(yōu)點：①該量表可以描述和記錄疼痛行為，監(jiān)測疼痛和追蹤疼痛的干預(yù)效果；②促進(jìn)父母和護(hù)理人員就兒童疼痛問題進(jìn)行溝通，同時能作為父母觀察兒童疼痛行為的記錄。③包括了自殘這項特定的疼痛相關(guān)行為。缺點：①不適用于疼痛診斷；②由于條目的數(shù)量較多，評估較耗時，對于急性發(fā)作和手術(shù)后的患兒并不適用[27]。③醫(yī)護(hù)人員或父母需要經(jīng)過培訓(xùn)才能熟練掌握使用方法。

2.3 疼痛行為清單(Pain Behaviour Checklist，PBC) 1991年，Kerns等[28]編制了PBC，用來評估慢性疼痛病人疼痛行為出現(xiàn)的頻率，研發(fā)者在前期其他學(xué)者文獻(xiàn)回顧的63個“疼痛行為”的基礎(chǔ)上形成了25項初始條目，通過對126名慢性疼痛病人的調(diào)查后刪減5個條目，最終構(gòu)建17個條目。該量表包括4個維度：扭曲的行走或姿勢、負(fù)面情緒、面部/聽覺痛苦表情和回避活動。2003年，Terstegen等[29]基于原始版本，開發(fā)了23項條目的PBC(23-item PBC)，主要用于評估3～19歲嚴(yán)重認(rèn)知障礙兒童的術(shù)后疼痛。然而，作者指出23個條目中，只有10個條目很好地區(qū)分了“無疼痛”和“存在疼痛”，并且能充分代表疼痛行為的構(gòu)成。隨后2006年，Duivenvoorden等[30]開發(fā)出縮減版PBC(10-item PBC)，它由10個條目組成(眼淚、驚恐、不安的刺耳聲、輕聲哭泣、悲傷/快要流淚、做鬼臉、呻吟、鼻唇溝較深、擠壓眼睛、面部緊張)。每一項得分都是0分表示“否”和1分表示“是”，總分0～10分。該量表H-coefficient系數(shù)為0.62，可靠性估計值(p)為0.87，ICC為0.95，是具有單維結(jié)構(gòu)、可靠、有效的疼痛評估工具。目前，該量表已經(jīng)被翻譯成荷蘭語[31]、韓語[32]等多個版本，但尚未見國內(nèi)相關(guān)學(xué)者進(jìn)行漢化或使用。

優(yōu)點：①10-item PBC版本簡單易用，可以區(qū)分“沒有疼痛”和“存在疼痛”。②能夠在急性疼痛及嚴(yán)重認(rèn)知障礙情況下使用。缺點：①對于特定的行為項目(例如，擠壓眼睛)，原版需要較長的觀察時間。②臨床上疼痛可能是多維的，10-item PBC版本可能不如原始版本準(zhǔn)確。

2.4 交流障礙兒童疼痛清單(Non-communicating Children′s Pain Checklist,NCCPC) NCCPC由加拿大學(xué)者M(jìn)cGrath等[33]于1998年通過對20名6～29歲交流障礙兒童的照顧者進(jìn)行質(zhì)性訪談后研制的，用于評估溝通交流障礙兒童在家庭環(huán)境中疼痛行為出現(xiàn)的頻率，包括聲音、飲食/睡眠、社交/個性、面部疼痛表情、活動、身體/四肢以及生理7個維度，共31個條目。Breau等[34]于2002年將其修訂為30個條目的版本(NCCPC-R)，采用Likert 4級評分法，每個條目從“完全沒有”到“非常頻繁”分別賦0～3分，總分為0～90分，Cronbach′s α系數(shù)為0.93，具有良好的信效度。受試者操作特征曲線(ROC)表明，NCCPC-R評分≥7分，表明患兒存在疼痛，靈敏度及特異度分別為84%和77%。同年，Breau等[35]研制了NCCPC術(shù)后版本(NCCPC-PV)，為避免術(shù)后患兒出現(xiàn)假陽性結(jié)果，該版本刪減了飲食/睡眠條目，因此共有6個維度，27個條目。同樣是采用Likert 4級評分法，總分0～81分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒術(shù)后疼痛程度越高。由照顧者及護(hù)理人員同時在術(shù)前和術(shù)后對患兒進(jìn)行10 min的觀察，結(jié)果得出該量表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.91，ICC值0.78～0.82。量表總分≥11分代表患兒有中、重度疼痛，其臨床敏感度為88%，特異度為81%。目前，NCCPC已被翻譯成法語、瑞典語等多個版本[36-37]。

優(yōu)點：①NCCPC-R量表的疼痛評估不受兒童發(fā)育水平的影響。②NCCPC-PV具有較高的評分者間信度，觀察者即使對患兒不熟悉，也能有效識別出患兒的疼痛。缺點：①該量表的長度和評分范圍可能使其難以應(yīng)用于臨床常規(guī)疼痛評估。②不同患兒的個體行為往往不同，超過半數(shù)的護(hù)理人員只評估到三分之一的條目，難以檢測到患兒的個體化行為。

2.5 其他評估工具 除以上評估工具外，還有部分用于認(rèn)知障礙兒童的疼痛評估工具，但未被廣泛使用。例如Mett和Abitan量表[38]是Mette和Abitan于1988編制，用于評估腦癱患兒疼痛，鑒于年代久遠(yuǎn)且未見外部驗證，因此未被普及使用。Collignon等[39]2001年研發(fā)的圣薩爾瓦多重度腦癱兒童悲傷梯度量表(échelle Douleur Enfant San Salvador,DESS)是一種針對嚴(yán)重腦癱兒童的疼痛評估工具，該工具是由22個由醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)他們的臨床經(jīng)驗詳細(xì)闡述的原始條目中篩選出的10個最終條目構(gòu)成，每個條目采用從0分(沒有)至4分(非常頻繁)的5級評分制，≤5分代表無疼痛或輕度疼痛；>5分代表存在中度至重度疼痛，適用于6～33歲的兒童和成年人。雖然DESS具有較好的信效度，但外部驗證研究中顯示，DESS需要觀察者對患兒十分熟悉，其臨床可行性低，且只適用于操作性疼痛的評估，因此未被廣泛使用。個體化數(shù)字評分量表(IndividualizedNumerical Rating Scale,INRS)是Solodiuk等[40]在0～10 NRS疼痛數(shù)字評分量表的基礎(chǔ)上改編的，該工具需要護(hù)理人員或父母將觀察到的疼痛行為描述添加到量表中，并與0～10級疼痛強度等級相關(guān)聯(lián)，從而進(jìn)行疼痛評估，是具有個性化的評估工具。然而，INRS是根據(jù)父母和護(hù)理人員的觀察描述進(jìn)行疼痛程度評估的，評估的準(zhǔn)確性取決于他們觀察兒童疼痛行為的能力，因此未被廣泛應(yīng)用于臨床。

3 認(rèn)知障礙兒童疼痛評估工具的比較分析

國外開展認(rèn)知障礙兒童的疼痛評估工具研制工作較早，美國、英國、荷蘭、法國、加拿大等國開發(fā)了一系列的評估工具。目前基于國內(nèi)本土人群建立認(rèn)知障礙兒童的疼痛評估工具的工作尚未見報告，大多是對國外開發(fā)的工具漢化后進(jìn)行使用，其中具備代表性的評估工具是美國學(xué)者開發(fā)的FLACC疼痛評估工具。該評估工具最初設(shè)計時并非是針對認(rèn)知障礙病人，雖然其在認(rèn)知障礙兒童中取得了較好的評估效果，改良版FLACC加入了認(rèn)知障礙患兒一些特有的疼痛表現(xiàn)，如顫抖、抽搐等，更適用于認(rèn)知障礙的患兒，我國發(fā)行的兒童腦性癱瘓?zhí)弁垂芾韺＜夜沧R中也推薦其用于腦癱患兒的疼痛評估[4]。據(jù)文獻(xiàn)報告，無論是居家環(huán)境還是住院環(huán)境，改良版FLACC較PPP更易于被使用者接受,主要是由于PPP使用更為耗時[41-42]。在臨床適用性上，改良版FLACC優(yōu)于NCCPC[43]，也有學(xué)者比較了NCCPC與DESS在認(rèn)知障礙兒童中的疼痛評估效果，發(fā)現(xiàn)NCCPC在臨床工作環(huán)境中應(yīng)用更方便[44]。目前尚未見報告比較PBC與其他工具的疼痛評估效果。

4 啟示與展望

兒童對疼痛的認(rèn)知受年齡、認(rèn)知障礙程度等的影響，同時認(rèn)知障礙兒童間存在個體差異，根據(jù)行為進(jìn)行疼痛評估的他評方法雖然是兒童疼痛評估的最好方法，但并不是所有行為疼痛評估工具均適用于不同程度認(rèn)知損害的病人[45]，如嚴(yán)重認(rèn)知障礙時出現(xiàn)的凍結(jié)現(xiàn)象會掩蓋疼痛行為的表現(xiàn)。FLACC用于下肢受損的認(rèn)知障礙患兒會影響其疼痛評分，NCCPC與PPP評估耗時長影響其臨床使用及推廣，所以在考慮對認(rèn)知障礙兒童的疼痛評估工作時，不僅要考慮其年齡、認(rèn)知障礙程度、照護(hù)者反饋的兒童疼痛表現(xiàn)等多種因素，還需考慮評估工具本身是否方便易用。

近年來國內(nèi)逐漸關(guān)注起兒童病人的疼痛管理[4,46-47]，但在認(rèn)知障礙患兒疼痛評估方面還需深入研究。筆者認(rèn)為一個理想的認(rèn)知障礙兒童疼痛評估工具需具備以下幾點：①簡便、可靠，醫(yī)護(hù)人員、患兒的父母以及照顧者均能簡單掌握并應(yīng)用于實踐中；②適用于多種環(huán)境，如家庭、醫(yī)療、學(xué)校等；③適用于各種性質(zhì)的疼痛，如急性、慢性疼痛等；④內(nèi)容全面，包含特定的疼痛相關(guān)行為(如自殘行為或冷凍反應(yīng))和生理變化；⑤具有特異性，研制針對不同類型的認(rèn)知障礙兒童疼痛評估工具；⑥具有個性化，家長能添加自己的想法和建議，促進(jìn)量表更適合自己的孩子。

5 小結(jié)

綜上所述，國外針對認(rèn)知功能障礙兒童疼痛評估工具的研制開始于20世紀(jì)90年代，發(fā)展于21世紀(jì)初。歐美等國家陸續(xù)進(jìn)行了相關(guān)的研究，而國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，尚缺乏自行研究的針對認(rèn)知障礙兒童疼痛的本土化評估工具。鑒于認(rèn)知障礙患兒群體的特殊性，應(yīng)重視患兒父母或照顧者的作用，積極引進(jìn)并開發(fā)適合我國認(rèn)知障礙患兒的疼痛評估工具，在準(zhǔn)確識別疼痛的基礎(chǔ)上保證醫(yī)護(hù)人員及家長能夠熟練運用，這有助于為患兒提供個性化護(hù)理措施，從而提高患兒生活質(zhì)量。