劉志永 姚長(zhǎng)青 陳金輝 丁翠青

(衡水市人民醫(yī)院 1麻醉科，河北 衡水 053000；2疼痛科)

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體各部分技能均呈現(xiàn)出退行性的改變，中樞神經(jīng)、心腦血環(huán)系統(tǒng)等極易發(fā)生疾病〔1,2〕。老年人的骨骼密度降低，脆性增加，導(dǎo)致老年人群易出現(xiàn)骨折情況的發(fā)生〔3〕。下肢骨折在老年骨折中最為常見，治療時(shí)常需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是老年患者的重要器官功能、代償能力、循環(huán)功能減退，會(huì)在手術(shù)中受到麻醉、疼痛等因素所引起的應(yīng)激反應(yīng)影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，影響預(yù)后〔4,5〕。選擇合適的麻醉方式能夠減少麻醉對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者的循環(huán)功能、疼痛效果的影響，對(duì)于患者術(shù)后的預(yù)后有著一定的價(jià)值〔6,7〕。硬脊膜外腔阻滯麻醉是臨床通過(guò)抑制手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)所導(dǎo)致的神經(jīng)刺激，從而達(dá)到阻滯交感神經(jīng)的作用，控制手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的應(yīng)激、炎癥反應(yīng)。有臨床研究顯示，硬脊膜外腔組織麻醉不僅能夠通過(guò)控制兒茶酚胺的釋放，從而減少手術(shù)對(duì)呼吸及循環(huán)功能的影響，而且還能夠阻斷交感與機(jī)體傷害性刺激的傳導(dǎo)，起到較好的麻醉效果。七氟烷作為一種鹵族吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比有著誘導(dǎo)快、呼吸道刺激小等特點(diǎn)。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，七氟烷吸收清除迅速，蘇醒較快，對(duì)循環(huán)抑制較輕，有一定的肌松作用，但其在遇到堿石灰時(shí)不穩(wěn)定。兩種麻醉方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上兩者聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)中的文獻(xiàn)較少。本研究使用七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯對(duì)老年下肢骨折行手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，旨在探究七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯在老年下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)循環(huán)功能、鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年3月于衡水市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的老年下肢骨折患者152例。按照隨機(jī)數(shù)字法分為七氟烷組和復(fù)合麻醉組各76例。七氟烷組中男41例，女35例，年齡61～79歲，平均(70.1±7.1)歲；復(fù)合麻醉組中男45例，女31例，年齡63～82歲，平均(72.5±7.6)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)確診為下肢骨折，需要手術(shù)治療患者；②循環(huán)系統(tǒng)無(wú)重大疾病者；③均于該院進(jìn)行手術(shù)治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重高血壓患者；②有心臟搭橋、心臟支架等循環(huán)系統(tǒng)手術(shù)史患者；③手術(shù)禁忌證患者。所有患者及家屬對(duì)本研究知情，并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可。

1.2麻醉方法 所有患者進(jìn)行骨科手術(shù)治療，入手術(shù)室后連接參數(shù)監(jiān)護(hù)，對(duì)患者血壓、心腦電圖等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路并給予面罩吸氧，給予患者阿托品、苯巴比妥鈉，使患者平滑肌充分松弛。七氟烷組給予右美托咪定(上海吉至生化科技有限公司)0.50 μg/kg持續(xù)泵注10 min。靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1.50 mg、舒芬太尼(宜昌人福有限公司)0.25 μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，待肌肉松弛后進(jìn)行器官插管、連接麻醉設(shè)備，持續(xù)吸入1%～3%七氟烷(上海江萊生物科技有限公司)。復(fù)合麻醉組在七氟烷組的基礎(chǔ)上給予硬脊膜外腔阻滯進(jìn)行麻醉：在第3～4腰椎(L3～4)間隙行硬脊膜外腔穿刺置管，給予2%利多卡因(上海信裕生物科技有限公司)5 ml進(jìn)行測(cè)試，若無(wú)全脊髓麻醉征象則予以0.375%羅哌卡因(上海雅吉生物科技有限公司)10 ml進(jìn)行硬膜外注射，并在進(jìn)行皮膚消毒時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，在手術(shù)進(jìn)行時(shí)每小時(shí)追加0.375%羅哌卡因5 ml。兩組麻醉均在手術(shù)結(jié)束前5 min停用所有藥物，進(jìn)行觀察。

1.3患者循環(huán)功能、麻醉情況對(duì)比 使用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者血壓、心率進(jìn)行檢測(cè)：檢測(cè)時(shí)嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書進(jìn)行，避免出現(xiàn)誤差，收縮壓波動(dòng)差=最高收縮壓值-最低收縮壓值；舒張壓波動(dòng)差=最高舒張壓值-最低舒張壓值；心率波動(dòng)差=最高心率值-最低心率值。臨床手術(shù)中嚴(yán)密檢測(cè)患者麻醉起效時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間。麻醉起效時(shí)間包括感覺阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，持續(xù)時(shí)間包括感覺阻滯時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。

1.4神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平檢測(cè) 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)NGF、BDNF水平：取50 mmol/L碳酸鹽包緩沖液對(duì)抗原進(jìn)行稀釋，在聚苯乙烯的反應(yīng)孔內(nèi)加入使用50 mmol/L碳酸鹽包緩沖液稀釋后抗原，進(jìn)行加蓋處理之后存放24 h在4℃冰箱內(nèi)，第2日進(jìn)行3次洗滌，然后拋干，將稀釋液(pH值為7.4 0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液)稀釋的待測(cè)標(biāo)本0.1 ml放入每個(gè)孔中，將陽(yáng)性和陰性對(duì)照標(biāo)本同時(shí)放入其中，隨后放置于42℃環(huán)境下1 h，移除液體后進(jìn)行多次(最少3次)洗滌并拋干。在每個(gè)孔中放入血漿5-羥色胺(HT)、血清β-內(nèi)啡肽蛋白抗體0.1 ml，存放60 min，移除液體后。進(jìn)行3次洗滌并拋干，在每個(gè)孔中放入0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸櫞酸，進(jìn)行混勻，當(dāng)混勻后將0.1 ml鄰苯二胺放入，進(jìn)行30 min遮光反應(yīng)，最后在每個(gè)孔內(nèi)放入2 mol/L H2SO4，終止反應(yīng)，使用酶標(biāo)儀檢測(cè)A450值檢測(cè)NGF、BDNF水平。

1.5前列腺素(PG)E2、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10水平檢測(cè) 使用散射比濁法檢測(cè)PGE2、IL-6、IL-10水平：根據(jù)待檢驗(yàn)因子PGE2、IL-6、IL-10中提取的血清樣品在凝固的過(guò)程中發(fā)生變化的散射光確定檢測(cè)，在光探檢測(cè)器為90°直角的單色光源中向血清樣本加凝血激活劑，在樣品凝塊的過(guò)程中，散射光的強(qiáng)度會(huì)慢慢增加，當(dāng)血清樣本完全凝固后，光探測(cè)器會(huì)發(fā)生變化，會(huì)送到檢測(cè)器上處理并且描出凝固曲線后檢測(cè)PGE2、IL-6、IL-10的變化。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)常規(guī)指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組循環(huán)功能對(duì)比 與七氟烷組相比，復(fù)合麻醉組收縮壓波動(dòng)差、舒張壓波動(dòng)差、心率波動(dòng)差較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.3兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 與七氟烷組相比，復(fù)合麻醉組的感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間均明顯縮短，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間明顯增加(P<0.01)，見表2。

2.4兩組NGF、BDNF、PGE2、IL-6、IL-10水平對(duì)比 與七氟烷組相比，復(fù)合麻醉組NGF、BDNF水平顯著上升，PGE2、IL-6、IL-10水平顯著下降(P<0.01)，見表2。

3 討 論

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人由于機(jī)體功能減退、骨質(zhì)疏松、肌群退化等情況的發(fā)生，便容易發(fā)生下肢骨折〔8，9〕。手術(shù)治療是治療下肢骨折的抑制手段，但是老年人的組織器官功能、循環(huán)功能隨之減弱，耐受能力隨之下降，所以一種對(duì)老年患者手術(shù)影響較小的麻醉方式顯得尤為重要。一般情況下，凝血、抗凝及纖溶功能相輔相成，保持動(dòng)態(tài)的平衡，手術(shù)治療作為一種應(yīng)激因素，能夠破壞平衡〔10〕。常常在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)高凝血的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后心腦血管疾病及下肢靜脈血栓的形成，影響患者的身體安全。七氟烷作為一種新型吸入型麻醉劑，有著起效快、麻醉深度易調(diào)節(jié)等臨床特點(diǎn)〔11，12〕。還有著血?dú)夥峙湎禂?shù)低、麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)的特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生抑制或減弱的作用。硬脊膜外腔阻滯有著鎮(zhèn)痛和肌松的作用，減少由于疼痛應(yīng)激給機(jī)體帶來(lái)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，以便增加纖維蛋白的溶解，降低血栓形成〔13，14〕。大量臨床研究顯示，手術(shù)對(duì)患者循環(huán)功能有著一定的影響。血壓和心率是臨床檢測(cè)循環(huán)功能的常用指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)能夠?qū)ρh(huán)功能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)〔15〕。丁飛〔16〕在研究中指出，對(duì)老年下肢骨折手術(shù)病人行連續(xù)性腰麻，患者收縮壓波動(dòng)差、心率波動(dòng)差較低，說(shuō)明連續(xù)性腰麻對(duì)患者循環(huán)功能系統(tǒng)有著一定的影響。本研究結(jié)果說(shuō)明，使用七氟烷輔以硬脊膜外腔組織對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，兩者麻醉的血?dú)夥峙湎禂?shù)較低、麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一定的抑制或者減弱作用，從而起到調(diào)節(jié)患者的循環(huán)功能，起到較好的鎮(zhèn)痛效果。

NGF能夠促進(jìn)中樞和外周神經(jīng)元的生長(zhǎng)、發(fā)育、分化和成熟，在維持神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能的同時(shí)加快神經(jīng)系統(tǒng)損傷的修復(fù)。NGF廣泛分布于機(jī)體各組織器官中，是NGF家族中最主要的一類，在組織中主要以前提的形式存在。BDNF及受體在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛表達(dá)。BDNF分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等范圍內(nèi)，主要表達(dá)的區(qū)域在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，海馬及皮質(zhì)的含量最高。大量臨床研究，NGF、BDNF水平在麻醉手術(shù)中出現(xiàn)異常表達(dá)〔17，18〕。李亞?wèn)|等〔19〕在研究中發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉下老年下肢骨折手術(shù)患者NGF、BDNF水平較高，說(shuō)明對(duì)老年下肢手術(shù)患者進(jìn)行麻醉能夠調(diào)節(jié)患者NGF、BDNF水平。本研究結(jié)果說(shuō)明，對(duì)老年骨質(zhì)手術(shù)患者行七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯患者進(jìn)行麻醉能夠升高患者NGF、BDNF水平，減低麻醉后易發(fā)生的并發(fā)癥的出現(xiàn)。

大量臨床研究顯示，手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)的結(jié)果有著密切的關(guān)聯(lián)，應(yīng)激反應(yīng)常用的指標(biāo)有PGE2、IL-6、IL-10，對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)能夠?qū)颊呤中g(shù)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)〔20，21〕。本研究結(jié)果說(shuō)明，對(duì)老年骨質(zhì)手術(shù)患者行七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯患者進(jìn)行麻醉能夠調(diào)節(jié)PGE2、IL-6、IL-10水平，降低炎癥因子的反應(yīng)，阻斷神經(jīng)介質(zhì)的傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，對(duì)老年骨質(zhì)手術(shù)患者行七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯患者進(jìn)行麻醉，能夠調(diào)節(jié)患者的循環(huán)功能，起到較高的鎮(zhèn)痛效果，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，七氟烷輔以硬脊膜外腔阻滯麻醉更適合老年骨折患者應(yīng)用。