高麗燕 蘇思曼 舒婉 王曉蕾

(杭州師范大學(xué)護理學(xué)院，浙江 杭州 311121)

隨著我國老齡化趨勢的日益嚴(yán)重，老年人不僅需要承受自身機體衰老、認(rèn)知能力的退行性變化所帶來的生理不適，同時也面臨著心理功能逐漸老化、適應(yīng)不良所帶來的各類問題〔1〕。自我超越植根于對老年人發(fā)展本質(zhì)的信念，強調(diào)衰老過程中保持心理健康和幸福感的必要性，目前逐漸得到了國內(nèi)外學(xué)者的重視。自我超越是指個體在不否定自我和當(dāng)前價值的前提下擴展個人邊界，以超越自我的看法、活動和目的為導(dǎo)向的一種綜合性心理測量指標(biāo)〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)，自我超越水平高的個體能夠調(diào)整認(rèn)知和行為，有效應(yīng)對生活事件中的挫折與困難，并能夠?qū)W會自我接納和自我調(diào)整，從而恢復(fù)、維持與促進精神健康，提升生活質(zhì)量〔3〕?，F(xiàn)就自我超越在老年人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。

1 自我超越概述

1991年，美國亞利桑那大學(xué)護理學(xué)院Reed〔2〕將自我超越定義為自我概念邊界從個人內(nèi)部、人際、超越時間三方面的多維擴展。2003年，Reed又增加了另一種擴展類型——超越個人，并指出自我超越是一種內(nèi)在發(fā)展資源，個體可通過內(nèi)心活動、關(guān)心他人、總結(jié)過去和放眼未來及精神力量四種方式發(fā)揮潛能，擴展當(dāng)前的邊界從而獲得最佳的健康心態(tài)和良好的幸福感〔4〕。Reed教授在對老年人幸福感的研究中，結(jié)合Rogers整體人科學(xué)理論、生命周期論和發(fā)展心理學(xué)思想〔5〕提出自我超越中域理論。該理論包含三個基本概念，即脆弱性、自我超越和幸福感〔6〕。脆弱性是個體面對生長發(fā)育、老齡化及諸如殘疾、慢性疾病、分娩和養(yǎng)育子女等重大生活事件時出現(xiàn)的一種風(fēng)險意識。自我超越指的是個體超越對自我和世界直接狹隘的看法，可從個人內(nèi)部、人際、超越時間、超越個人四個方面進行擴展，其中個人內(nèi)部是指個體更加深入了解自己的信仰、價值觀和目標(biāo)等；人際是指個體與他人和環(huán)境進行互動；超越時間是指以一種對個體有意義的方式整合過去和未來；超越個人是指個體與一個更大的精神層面相聯(lián)系，擁有更廣泛和更積極的世界觀等。幸福感是個體依據(jù)自身標(biāo)準(zhǔn)感覺完整和健康。在三個基本概念基礎(chǔ)上，Reed提出了三條命題：①面對重大生活事件的個體，其自我超越水平較高；②概念界限并非一成不變，一旦波動，很可能會影響個體的幸福感；③脆弱性、自我超越與幸福感之間的關(guān)系會因個體自身特征、人格特點及所處的環(huán)境得到改變，即其他人口學(xué)資料和情境變量，如年齡、性別、生活經(jīng)歷和社會環(huán)境等可以影響三者關(guān)系〔7〕。Reed的自我超越理論描述了個體經(jīng)歷危機事件產(chǎn)生自我超越最終引發(fā)幸福感的過程，其核心是人類持久的福祉潛力能夠發(fā)展出自我超越的能力及其積極影響。

2 自我超越量表(STS)

STS是由美國學(xué)者Reed〔2〕根據(jù)36個條目的老年發(fā)展資源量表(DRLA)改編而成的單維度量表，包括15個條目，采用Likert 4級計分法，從“一點也不”到“非常”分別計1～4分，得分范圍為15～60分，得分越高提示個體自我超越水平越高，水平劃分以45分為界，≤45分說明個體自我超越水平較低，>45分則相反。挪威版STS由Haugan 等〔8〕翻譯修訂，并在44家療養(yǎng)院202位老年人群中驗證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自我超越可細(xì)分為“個人自我超越”和“人際自我超越”兩大維度。STS目前已被翻譯為不同語種，如韓語、瑞典語、波斯語、西班牙語等。中文版STS由學(xué)者張晶等〔9〕修訂，Cronbach α為0.892，目前已被國內(nèi)學(xué)者廣泛應(yīng)用于各類人群，是迄今測量自我超越水平最為常用的量表。

3 老年人自我超越水平的影響因素

3.1社會人口學(xué)特征 目前，有關(guān)年齡、性別與老年人自我超越水平的關(guān)系報道不一，Kirk等〔10〕對澳大利亞雙胞胎老年人的調(diào)查表明，自我超越與年齡呈正相關(guān)，且老年女性自我超越水平高于男性。而蔣秋煥等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，年齡較低、男性、已婚的老年腦卒中患者，其自我超越水平較高。Guerrero-Castaneda等〔12〕以Heidegger的解釋現(xiàn)象學(xué)作為理論視角，對11名老年人就自我超越的生活體驗進行訪談，結(jié)果表示靈性和宗教信仰是老年人獲得力量的源泉，提示宗教信仰對于老年人自我超越的重要作用。Lalehkani等〔13〕對印度老年人自我超越水平進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年人的經(jīng)濟狀況、受教育程度、居住狀況、子女?dāng)?shù)量是主要影響因素，老年人經(jīng)濟狀況越好、教育水平越高越能增強自理能力，與配偶同住、子女?dāng)?shù)量較多能使老年人感受到安全感和歸屬感，從而更好地應(yīng)對生活壓力，自我超越水平也越高，該結(jié)論與馮文華等〔14〕調(diào)查結(jié)果大致相似。

3.2疾病治療及其他相關(guān)因素 Norberg等〔15〕發(fā)現(xiàn)患有抑郁癥、癡呆、骨質(zhì)疏松及使用抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥物的老年個體，其自我超越得分較低。Haugan等〔16〕發(fā)現(xiàn)護患互動與老年人的個人自我超越、人際自我超越及生命意義直接相關(guān)，且自我超越能夠在護患互動和生命意義感之間起到調(diào)節(jié)作用。張紅等〔17〕對老年2型糖尿病患者的研究表明，個體的病程、合并慢性病或并發(fā)癥數(shù)量及健康狀況是自我超越水平的影響因素，然而張晶等〔18〕則認(rèn)為自我超越水平與個體是否患有慢性病、健康狀況、自理能力狀況無關(guān)，老年人文化程度、性格特點、有無遭遇重大事件及是否經(jīng)常參與集體活動為主要影響因素。有研究指出老年患者抑郁狀況〔19〕、希望水平和領(lǐng)悟社會支持水平〔20〕能夠影響其自我超越現(xiàn)狀。

4 自我超越對老年人群身心健康的影響

4.1自我超越與認(rèn)知應(yīng)對 Moradi〔21〕研究發(fā)現(xiàn)老年人的自我超越與認(rèn)知能力呈顯著正相關(guān)，且自我超越和正面情感可以有效預(yù)測老年人的認(rèn)知能力，這啟示后續(xù)研究者可以基于自我超越理論及情感促進方式提供干預(yù)措施，幫助老年人改善認(rèn)知能力并預(yù)防認(rèn)知障礙的發(fā)生。自我超越水平高的個體能夠超越自身，從不同的角度看待和體驗面臨的情境并從中尋找意義，適應(yīng)身體、情感和精神上的痛苦，從而促進自身的轉(zhuǎn)變、成熟和幸福。吳妮娜等〔22〕轉(zhuǎn)變視角，依據(jù)社會資源理論發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者自我超越得分與資源利用呈正相關(guān)，提示護理人員可從提升患者的自我超越水平角度出發(fā)，通過改善患者對各類社會資源的利用度進而提高疾病依從性，促進自我管理行為。

4.2自我超越與心理健康 Thomas等〔23〕對乳腺癌老年婦女人群的研究證實，自我超越水平與精神健康之間存在顯著正相關(guān)。一項系統(tǒng)綜述表明，老年人個人內(nèi)部自我超越與焦慮癥狀存在相關(guān)性〔24〕。目前，諸多學(xué)者針對自我超越與抑郁兩大變量展開研究，如Kim等〔25〕對韓國首爾157名老年人及照顧者的研究發(fā)現(xiàn)，老年人的自我超越與生活目標(biāo)這一積極心理品質(zhì)呈正相關(guān)，生活目標(biāo)可介導(dǎo)自我超越和精神變量對老年抑郁癥的負(fù)面影響；Hsu等〔26〕對臺灣8所長期照護機構(gòu)的調(diào)查也表明，自我超越是老年人抑郁癥狀最強的預(yù)測因子。此外，自我超越能夠通過靈性健康影響個體臨終體驗，幫助其有尊嚴(yán)地接受生命終結(jié)。Haugan等〔27〕對挪威202名養(yǎng)老院老年人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)人際自我超越與慢性疾病治療功能評估——靈性量表意義、和平和信仰三大維度均存在相關(guān)性，而個人內(nèi)部自我超越只與和平維度相關(guān)?；谶@一研究結(jié)果，護士可以倡導(dǎo)老年患者多與他人建立聯(lián)系、幫助他人、分享閱歷，鼓勵老年個體自我內(nèi)省，使其對生命、死亡有更深入的了解，最終改善靈性健康。

4.3自我超越與生活質(zhì)量 Haugan等〔28〕對挪威202名高齡老年人的研究發(fā)現(xiàn)個人內(nèi)部的自我超越、生命意義和護患互動是強大的健康促進因素，對療養(yǎng)院老年人的生活質(zhì)量有顯著影響，尤其是個人內(nèi)部自我超越與生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性最強。也有研究〔29〕分析發(fā)現(xiàn)，個人內(nèi)部自我超越除了能直接影響老年人生活質(zhì)量的功能狀況外，也能間接影響身體狀況、情緒狀況和功能狀況，而人際自我超越可以直接影響個體的社會家庭狀況和情緒狀況。Moe等〔30〕對年齡在80～101歲的79名女性和41名男性研究分析表明，自我超越能夠預(yù)測樣本人群的軀體健康與精神健康，且自我超越與心理彈性、心理一致感及生活目的均存在相關(guān)性。牛桂芳等〔31〕亦在老年慢性病人群中證實了自我超越水平與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。幸福感是個體生活質(zhì)量的測評指標(biāo)之一，李新民等〔32〕進行自我超越量表的調(diào)試與實證研究，指出老年人的自我超越水平與心理幸福感呈顯著正向關(guān)聯(lián)。孫建萍等〔33〕也發(fā)現(xiàn)老年人自我超越水平越高，越能感受到正性情感和體驗，有利于提升總體幸福感。

5 老年人自我超越水平的干預(yù)研究

5.1心理健康教育 McCarthy等〔34〕開展8 w的隨機對照試驗，評估心理教育方法對社區(qū)老年人自我超越和健康狀況的效果。該方案基于Reed自我超越理論設(shè)計并通過試點研究修訂，將正念練習(xí)、小組活動、創(chuàng)造性活動和家庭實踐相融合，8次/w，1.5 h/w，并要求參與者每天獨立在家練習(xí)10～15 min。結(jié)果提示老年人的自我超越、心理健康和生活滿意度在干預(yù)前后均存在顯著差異，但樣本量僅為18例，且干預(yù)對象均為女性，一定程度上限制了研究結(jié)果的推廣性。

5.2回憶療法 Stinson等〔35〕將24例年齡在72～96歲的抑郁癥婦女隨機分為實驗組和對照組，實驗組進行2次/w、60 min/w、共計6 w的結(jié)構(gòu)化群體回憶療法，對照組則采用常規(guī)運動干預(yù)，并分別于基線、干預(yù)后第3周、干預(yù)后第6周測評其抑郁和自我超越水平，結(jié)果表明老年人群的抑郁與自我超越之間存在負(fù)相關(guān)，但與對照組相比，干預(yù)組抑郁程度的下降和自我超越程度的提高并無統(tǒng)計學(xué)意義。Vitale等〔36〕以阿爾茨海默病患者Martha為例進行個案護理，指出家屬和照顧者可以幫助處于疾病早期階段的患者識別過去的個人回憶，建立積極的人生回顧，如講故事、寫日志、看老電影、聽喜歡的音樂、寫回憶錄、照顧動植物或參與志愿活動等，引導(dǎo)患者的注意力向外、向內(nèi)、人際關(guān)系和超越個人邊界拓展，從而推進自我超越的實現(xiàn)。

5.3藝術(shù)療法 Chen等〔37〕基于自我超越理論設(shè)計開展創(chuàng)造性結(jié)合干預(yù)(CBI)，CBI最初由研究者與護生一起設(shè)計，之后再由護生與老年長者一起實施，內(nèi)容包括自我形象海報、單行本和絲帶寶石活動等藝術(shù)活動，結(jié)果顯示CBI不僅幫助老年人實現(xiàn)自我超越，同時有利于護生增進對老年人的了解，改善其對老年人的態(tài)度，并加強人文關(guān)懷能力。但Walsh等〔38〕對美國28名護理本科生CBI干預(yù)試點研究中，發(fā)現(xiàn)兩組護生對老年人的態(tài)度和自我超越分?jǐn)?shù)方面沒有顯著差異。Walsh等〔39〕開展質(zhì)性研究，探討四位晚期老年癡呆患者對CBI干預(yù)的效果評價。CBI活動共持續(xù)3 w，1次/w，每次30 min/次，經(jīng)過12次活動后研究者提煉出信任、渴求、跟隨、連接、選擇和回憶6大主題，并指出CBI干預(yù)能夠幫助患者表現(xiàn)出自我超越和幸福感。但該研究亦存在樣本量過少、缺乏隨機對照等局限性。因此，CBI活動的內(nèi)容方案、活動形式、干預(yù)效果仍有待后續(xù)研究加以佐證。

5.4團體療法 Hsu等〔40〕對長期照護機構(gòu)68例患有抑郁癥的臺灣老年人進行為期10 w的社會支持活動項目(SSAP)，SSAP為10次/w、60 min/次的小組活動，每個小組有5～8名參與者。SSAP活動內(nèi)容基于專家咨詢設(shè)計，包括在群體環(huán)境中如何進行人際交往、溝通、學(xué)習(xí)及集體回憶活動，并專門配備SSAP指導(dǎo)手冊。干預(yù)結(jié)果顯示，SSAP有助于老年人提高自我價值感、社會聯(lián)系感和自我超越感，同時能夠改善該群體的抑郁情緒。孫建萍等〔41〕采用自身前后對照設(shè)計，探究了20 w團體咨詢形式的自我超越干預(yù)方案在303例慢性病老年患者中的應(yīng)用效果，通過開展內(nèi)省活動，關(guān)心他人，總結(jié)過去、展望未來，個體精神力量的心理干預(yù)策略，老年患者的自我超越水平、生活質(zhì)量及生活滿意度狀況均有所提升。張紅〔42〕以自我超越理論為指導(dǎo)針對太原市80例老年2型糖尿病患者開展為期6 w、1次/w、40～50 min/次的結(jié)構(gòu)式團體療法，共分為創(chuàng)始、過渡、成熟、結(jié)束四個階段，活動圍繞“超越自我、幸福生活”總主題展開，下設(shè)“相遇相識”“相知相約”“相伴相助”“相依相守”等四大分主題，結(jié)果證實結(jié)構(gòu)式團體療法有利于老年患者緩解壓力，穩(wěn)定情緒，促進人際間的關(guān)系融洽，幫助其獲得歸屬感、成就感的同時逐漸提升和超越自我。

綜上，國外對于老年人群自我超越的研究較早，并取得了一系列成果，但由于基本國情和文化背景的差異，其研究結(jié)論不能一概而論。目前國內(nèi)相關(guān)研究以橫斷面調(diào)查為主，但納入研究變量多基于經(jīng)驗總結(jié)或文獻回顧，尚不能完全解釋老年人自我超越感的影響因素，且自我超越水平是一個動態(tài)變化過程，因此有必要開展質(zhì)性研究、縱向研究等研究方法予以深化；盡管現(xiàn)階段國內(nèi)團體療法應(yīng)用居多，但仍缺乏多中心、樣本量大、質(zhì)量和證據(jù)等級均較高的隨機對照實驗，后續(xù)研究可針對不同的老年人群類型制定個性化、依從性高的干預(yù)措施和提升策略，以期幫助老年人實現(xiàn)自我超越，提高生活質(zhì)量。