羅洋

柳州市潭中人民醫(yī)院 廣西 柳州 545007

狂犬病屬于一種病毒性急性傳染病，主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成侵襲，屬于一種人畜共患傳染病[1]?？袢〉闹饕R床特征為進展性癱瘓﹑咽肌痙攣﹑怕風﹑恐水，其中最大的特征為怕風﹑恐水，故又稱“恐水癥”?？袢〉膫鞑ネ緩街饕獮樨埄p犬咬傷，一旦發(fā)病，病死率為100.0%。根據(jù)疾病控制和預防中心提供的最新狂犬病的流行病學最新數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，約有85%的犬咬傷病例主要病變部位為四肢，約有12%的犬咬傷病例為嚴重的撕裂傷﹑貫穿傷[2]。犬咬傷病例的創(chuàng)口特點具有縫合延期﹑遷延難愈﹑并發(fā)癥多﹑強傳染性等特征，增大了臨床治療難度，目前主要治療方式包括免疫球蛋白注射﹑狂犬疫苗接種及時規(guī)范化﹑傷口及時消毒﹑清洗等，本文對近年來急診治療犬咬傷的研究進展進行綜述﹑分類介紹。

1 犬咬傷的季節(jié)特點和人群

犬咬傷急診就診患者存在季節(jié)效應和周末效應，一般冬季就診人群較少，夏季就診人數(shù)較多；犬咬傷的損傷類型包括擦傷﹑撕裂傷﹑撕脫傷﹑刺破傷。犬咬傷人群一般女性多于男性，1-10歲是犬咬傷的重點人群[3]。全球每年因狂犬病導致的死亡人數(shù)達到5萬多，而絕大多數(shù)病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國也屬于人狂犬病嚴重流行的國家之一，發(fā)病數(shù)僅次于印度。自1997年起，全國部分省份狂犬病發(fā)病呈逐年上升趨勢，部分地區(qū)疫情上升十分明顯，發(fā)病和死亡人數(shù)不斷增多。

1.1 狂犬病的病原學和流行病學

1.1.1 狂犬病的病原學 狂犬病毒形似子彈，結(jié)構(gòu)完整，為固定毒株﹑街毒株?？袢《静荒蜔?，在50°C時1小時，1000°C時2分鐘即可滅活；狂犬病毒對酸﹑堿﹑新潔爾滅﹑福爾馬林等消毒藥物敏感；70%酒精和20%的肥皂水亦能使病毒滅活。

1.1.2 狂犬病的流行病學特征 狂犬病的傳染源為帶病毒的動物，主要是病犬，其次為食血篇幅﹑狐貍﹑狼﹑貓等野生動物，近年來多次研究報道認為某些“健康”的貓﹑犬也可傳播。另外，狂犬病的主要傳播途徑為通過咬傷﹑抓傷﹑舔傷人體皮膚或粘膜﹑宰殺病獸﹑剝皮而感染，人群具有普遍易感性。人體被咬傷后發(fā)病與否與下列因素密切相關：（1）咬傷部位：頭﹑面﹑頸咬傷后，發(fā)病幾率較高；（2）咬傷程度：咬傷創(chuàng)口大而深者，發(fā)病幾率較高；（3）傷口局部處理情況；（4）咬傷后處理：足量﹑全程﹑及時注射狂犬病疫苗及免疫球蛋白者發(fā)病率低；（5）機體免疫狀態(tài)。狂犬病的發(fā)病以春夏季節(jié)發(fā)病率最高，患者男多于女，以農(nóng)村青年為多。

1.1.3 狂犬病的發(fā)病機制 狂犬病毒經(jīng)咬傷﹑抓傷后進入皮膚黏膜傷口，在局部大量繁殖，侵入神經(jīng)軸索，進而侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，傳出神經(jīng)擴散至唾液腺等組織；迷走神經(jīng)核舌咽神經(jīng)核舌下神經(jīng)核出現(xiàn)吞咽肌呼吸肌痙攣，進而出現(xiàn)吞咽困難﹑呼吸困難﹑恐水；另外可引發(fā)交感神經(jīng)損傷，出現(xiàn)汗腺及唾液腺分泌增高?？袢〉陌l(fā)病機制主要經(jīng)歷三個階段：（1）組織內(nèi)病毒小量增殖期；（2）侵入中樞神經(jīng)期；（3）向各器官擴散期。狂犬病毒的病理改變?yōu)槎鄶?shù)病例在腫脹或變性的神經(jīng)細胞漿中，可見1-數(shù)個圓形或卵圓形﹑直徑約為3-10um的嗜酸性包涵體，即內(nèi)基小體，內(nèi)基小體為病毒集落，特異性具有診斷價值。

2 評估及判斷犬咬傷傷情

2.1 傷情判斷

按照肢體功能﹑污染情況﹑創(chuàng)口深度﹑范圍﹑咬傷部位評估是否為肌腱損傷撕裂﹑皮膚撕脫傷﹑貫通傷﹑皮膚裂傷等，必要時可進行X線平片檢查有無骨折，主要有無出血性休克。

2.2 評估傷口

按照2016版《狂犬病預防控制技術(shù)指南》中將狂犬病暴露程度分為三個等級：III級：皮膚貫穿傷抓傷﹑咬傷單處或多處，臨床出現(xiàn)皮下組織或出血肉眼可見，皮膚破損處被舔舐，被動物唾液污染黏膜[4]；II級：皮膚裸露被輕咬傷，擦傷﹑抓傷輕微﹑無出血，壽宴對暴露處皮膚是否出現(xiàn)破損仔細監(jiān)測，當肉眼無法評估時，可在暴露處予以乙醇擦拭，若出現(xiàn)疼痛感，說明皮膚出現(xiàn)破損；I級：動物喂養(yǎng)或接觸，皮膚完整被舔舐，皮膚接觸狂犬病病理或動物出現(xiàn)排泄物分泌。

3 暴露后處理傷口

3.1 分級處理

研究指南指導，預防狂犬病處置門診臨床醫(yī)師在評估暴露級別后，馬上處理傷口：I級暴露者無需予以處理；II級暴露者，馬上傷口處置，同時予以狂犬病疫苗接種；III級暴露者，傷口馬上處理，根據(jù)相關規(guī)定予以狂犬病疫苗接種，應用狂犬病被動免疫制劑[5]。

3.2 沖洗消毒

傷口覆蓋無菌敷料，在創(chuàng)口周圍2-3次予以肥皂液和無菌刷刷洗，后沖洗生理鹽水；予以生理鹽水﹑20%肥皂水交替沖洗傷口內(nèi)部；后予以生理鹽水﹑3%過氧化氫溶液沖洗傷口；若傷口較深，可予以高壓脈沖器械或注射器深入深部傷口灌注清洗，沖洗時間需超過15分鐘；后予以苯扎氯銨溶液﹑0.05%等滲聚維酮消毒創(chuàng)口內(nèi)部；可予以專業(yè)狂犬病清洗劑及清洗儀器處理傷口內(nèi)部[6]。

3.3 清創(chuàng)

將皮膚破碎﹑失活部分予以切除，將異物﹑血塊由淺入深清除，將皮下肌肉﹑筋膜﹑組織失活部分予以切除，清創(chuàng)徹底后，創(chuàng)口內(nèi)部予以聚維酮碘表溶液再次沖洗，手術(shù)操作者進行手術(shù)器械﹑敷單﹑手套更換后再次消毒[7]。

3.4 外科處置

研究指南建立需按照損傷的組織器官的具體狀態(tài)，如修復難度﹑可能感染性﹑受損程度予以相應的專科處置，進行延期﹑II期﹑I期修復。對于手部受損﹑感染傷口﹑較深的穿刺傷無需縫合，可逐步縫合頭面部咬傷以減低瘢痕的形成[8]。

3.5 特殊部位的處理

3.5.1 頭面部 清創(chuàng)徹底﹑標準可有效防止感染的發(fā)生，后馬上予以一期縫合，減低縫合后傷口的感染率，愈合速度更迅速；對于眼球破裂病人先處理眼球破裂傷，后予以妥布霉素滴眼液沖洗后，進行傷口探查，將眼內(nèi)脫出的組織予以最大程度的還納，后對結(jié)膜﹑鞏膜﹑角膜裂傷予以間斷縫合。球周予以2.5mg地塞米松﹑20000U妥布霉素常規(guī)注射[9]。

3.5.2 乳房 乳腺有乳腺葉15-20個，每個腺葉均有輸乳管一個，呈現(xiàn)放射狀排列；可按照乳腺管方向﹑解剖學特征，盡量的防治腺管及乳腺小葉的受損[10]。

3.6 傷口負壓治療

傷口負壓治療可顯著縮短恢復時間，減低感染率的發(fā)生。研究表明，-125mmHg與-75mmHg的負壓療法的愈合時間﹑感染時間﹑感染率差異不明顯，但與高負壓相比，病人對于低負壓的耐受度更高[11]。

4 藥物治療

4.1 人用狂犬疫苗

研究表明，Esson5針法和四劑2-1-1程序的免疫原性相同，其安全性﹑效力液相同；妊娠期女性暴露后也需要按計劃免疫，對胎兒無明顯影響；當某一劑次疫苗在延遲接種一日或數(shù)天后，后期的接種劑次也許相應的延順[12]；低于2歲幼兒可注射在大腿前外側(cè)肌，而超過2歲兒童及成人可注射于上臂三角肌處[13]。

4.2 免疫球蛋白

根據(jù)研究指南規(guī)定，全部第一次暴露的III級暴露者，和頭面部暴露的II級者﹑予以免疫抑制劑長期大量應用﹑免疫缺陷病變者需予以狂犬病被動免疫制劑。徹底清創(chuàng)傷口后，根據(jù)體重評估注射劑量，20U/kg；全部傷口需予以浸潤性注射，當注射后出現(xiàn)余量后注射至同側(cè)大腿前外側(cè)肌群或頸背部肌群處，可促進早期產(chǎn)生全身循環(huán)抗體，顯著增強局部傷口的抗體中和水平[14-16]。

5 小結(jié)

對于狂犬病的預防﹑治療的重點在于清創(chuàng)徹底，同時予以狂犬疫苗早期注射，必要時可聯(lián)合應用免疫球蛋白，近年來對于犬咬傷的治療﹑預防取得了一定的研究進展，但仍有較多的問題需要進一步深入研究[17-19]。犬咬傷的急診治療水平主要包括心理干預﹑健康宣教﹑接種疫苗﹑處理清創(chuàng)﹑評估傷口等內(nèi)容，對犬咬傷進行規(guī)范化評估傷口流程，予以個性化針對性護理﹑健康宣教，按照免疫正規(guī)流程進行疫苗接種[20]。臨床需不斷的更新﹑掌握狂犬病的預防﹑治療的技術(shù)，積累臨床經(jīng)驗，予以精準綜合療法，不斷的提高臨床醫(yī)護服務質(zhì)量。