鐘燕

柳州市紅十字會醫(yī)院（柳州市眼科醫(yī)院） 廣西 柳州 545001

視網(wǎng)膜脫離在臨床中主要指視網(wǎng)膜色素上皮與神經(jīng)上皮分離。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明[1]，每年在1500名正常人群中約有1人出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。目前，臨床對于視網(wǎng)膜脫離患者無特效藥物治療，國內(nèi)醫(yī)學(xué)者對于視網(wǎng)膜脫離患者往往建議其盡早接受手術(shù)治療，其中較為常用且有效的便是玻璃體切割術(shù)，該手術(shù)同樣是治療視網(wǎng)膜脫離患者的首選方式。國外學(xué)者表示[2]，玻璃體切割術(shù)作為治療視網(wǎng)膜脫離主要治療手段，其治療成功率可高達(dá)90%以上。由于其術(shù)中采用玻璃體腔硅油或注氣填充，故在術(shù)后恢復(fù)中對體位具有一定要求，以創(chuàng)造脫離和封閉裂孔的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜接觸的條件，復(fù)位脫離的網(wǎng)膜。研究表明[3]，對行視網(wǎng)膜脫離術(shù)治療患者采用體位護(hù)理能夠有效減低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善其術(shù)后平均視力，減低并發(fā)癥發(fā)生率，提升手術(shù)治療效果?，F(xiàn)圍繞目前臨床對行視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療的患者開展體位護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，內(nèi)容如下。

1 術(shù)后臥位選擇

1.1 臥位原則

視網(wǎng)膜脫離患者在術(shù)后選擇合適的體位直接關(guān)系著手術(shù)的治療效果，尤其是術(shù)后24h的臥位的選擇，是術(shù)后恢復(fù)情況的關(guān)鍵。術(shù)后臥位的選擇主要取決于患者視網(wǎng)膜孔裂最高位。此外，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者孔裂位置選擇不同的臥位，以此提升手術(shù)治療效果。目前臨床對于行視網(wǎng)膜脫離術(shù)患者的術(shù)后體位主要包括頭高仰臥位﹑半坐臥位﹑側(cè)臥位以及俯臥位[4]。

1.2 臥位選擇

1.2.1 俯臥位

俯臥位主要應(yīng)用于行視網(wǎng)膜脫離術(shù)中注氣術(shù)（玻璃體切除）﹑硅油充填術(shù)患者。其主要原理是通過氣泡頂壓的效果復(fù)位視網(wǎng)膜脫離，術(shù)中所注入的氣體能夠使視網(wǎng)膜逐漸壓向脈絡(luò)膜，以此維持視網(wǎng)膜復(fù)位作用，同時能夠預(yù)防硅油導(dǎo)致的青光眼﹑白內(nèi)障以及角膜混濁等術(shù)后并發(fā)癥。有學(xué)者表示[5]，后極部及黃斑裂孔﹑周邊視網(wǎng)膜裂孔環(huán)扎注氣術(shù)﹑氣液交換﹑玻璃體切割術(shù)患者采取俯臥位，能夠有效預(yù)防白內(nèi)障與青光眼的發(fā)生。對于硅油填充者術(shù)后予以俯臥位，通過面部朝下姿勢能夠利用氣體或硅油的表面張力上浮對視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行封閉，以此復(fù)位視網(wǎng)膜[6]。而對于復(fù)雜性的視網(wǎng)膜脫離患者實施硅油或氣體玻璃體腔內(nèi)填充術(shù)，其后極部裂孔和下方裂孔采用面向下取坐臥或﹑坐位﹑俯臥位三種體位交替進(jìn)行的頭低位，對于下方裂孔患者實施臂高﹑腳底﹑頭低等俯臥位，而后部裂孔采用坐位或俯臥位，保持面部朝下[10]。臨床絕大多數(shù)學(xué)者表示[7]，對于視網(wǎng)膜手術(shù)治療患者術(shù)后多采用俯臥位為主。

1.2.1 側(cè)臥位

研究認(rèn)為[12]，側(cè)臥位一般主要應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離裂孔位于顳側(cè)或鼻側(cè)患者。裂孔位置屬于顳側(cè)患者可選擇偏向健眼側(cè)臥位，鼻側(cè)患者則偏向患眼側(cè)臥位，下方患者可選擇兩側(cè)交替臥位。而周邊視網(wǎng)膜裂孔非注氣術(shù)患者一般以裂孔高位側(cè)臥為主，裂孔位于顳側(cè)患者，選擇偏向術(shù)眼方向側(cè)臥，而單純性視網(wǎng)膜脫離患者在接受鞏膜冷凝加環(huán)扎術(shù)或外墊壓治療，術(shù)后建議其去側(cè)臥位，兩側(cè)脫離者均選擇側(cè)臥位，裂孔位于顳側(cè)患者應(yīng)當(dāng)選擇偏向術(shù)眼對側(cè)臥位，鼻側(cè)患者應(yīng)當(dāng)偏向術(shù)眼側(cè)臥位[8]。與此同時，兩側(cè)脫離與下方裂孔者應(yīng)當(dāng)選取側(cè)臥位，臨床中，視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后采用側(cè)臥位患者較為少見。

1.2.2 半臥位

學(xué)者表示[9]，視網(wǎng)膜下方脫離患者一般在術(shù)后多采用半臥位恢復(fù)，術(shù)后應(yīng)當(dāng)依據(jù)裂孔位置選擇合適體位，對于裂孔位于上方患者可取坐位﹑高枕臥位以及半臥位。對于周邊視網(wǎng)膜裂孔患非注氣術(shù)患者，裂孔位于上方患者取半臥位。通過氣體頂壓幫助，復(fù)位視網(wǎng)膜。臨床中同樣對此體位較為少見。

1.2.3 頭高仰臥位

臨床對于行鞏膜外環(huán)扎術(shù)或外墊壓術(shù)治療患者均予以頭高仰臥位，同時適用于視網(wǎng)膜脫離的裂孔位于上方的患者。

2 臥位保持時間

目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界尚未完全對視網(wǎng)膜脫離術(shù)患者的體位保持時間制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者表示[10]，患者術(shù)后體位保持時間應(yīng)當(dāng)依據(jù)手術(shù)采用的填充物材料而決定，對于硅油填充患者應(yīng)當(dāng)在術(shù)后一個月內(nèi)每日保持16-20h的面低枕高位，后期結(jié)合患者視網(wǎng)膜恢復(fù)情況可適當(dāng)縮短或調(diào)整體位保持時間，但在術(shù)后三個月后需維持面低枕高位，每日應(yīng)當(dāng)持續(xù)8h以上，直到去除硅油；對于氣體填充物患者，需在術(shù)后5d內(nèi)保持16-20h的持續(xù)俯臥位，在術(shù)后5d后結(jié)合裂孔所在位置及氣體多少縮短或變換臥位時間或其他體位，直至氣體被完全吸收。另有學(xué)者表示[11]，在患者術(shù)后建議其一周內(nèi)保持16-18h的體位，在患者能夠堅持的情況下，建議其24h均能夠保持統(tǒng)一體位，而對于玻璃體注氣術(shù)患者一般采用臥位直至氣體完全吸收。硅油填充術(shù)患者建議其體位堅持至3-4周。強迫患者術(shù)后每天取12-16h的體位休養(yǎng)，睡覺時避免采用平臥，可自然形成側(cè)臥，在持續(xù)7-21d后便可改變?yōu)檎ｓw位?；颊咝柙谛g(shù)后保持正確體位在18h以上，以此促進(jìn)硅油與其他頂壓視網(wǎng)膜，一般保持時間在40d左右。此外，臨床通過實踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩周是開展玻璃體注氣術(shù)患者病情恢復(fù)的最佳時期，在此期間采用低頭俯臥位能夠有效提升患者預(yù)后效果。

3 相關(guān)影響因素

3.1 心理因素

因突然患病，患者對于疾病知識的缺乏,擔(dān)心手術(shù)后效果等因素而影響臥位。相關(guān)研究指出[12]，應(yīng)根據(jù)患者的文化背景﹑社會經(jīng)歷﹑職業(yè)等因素，對其進(jìn)行心理護(hù)理，使其擁有戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，不斷提高患者對體位的耐受性，以確保手術(shù)效果良好。由于患者不了解保持體位的原因，不能積極配合，從而影響體位的保持。另有研究表明[13]，63%能保持正確臥位及時間要求，主要與臥位不適有關(guān)，其中包括患者的心理因素。

3.2 年齡因素

兒童視網(wǎng)膜脫離較少見，由于患兒合作性較差，護(hù)理人員反復(fù)向患兒及家屬強調(diào)特殊臥位的重要性，取得患兒的主動配合。研究指出[14]，老年患者采取特殊體位易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，老年患者依從性差，要加強監(jiān)督﹑指導(dǎo)，盡量避免因體位不當(dāng)或維持時間不足的影響，降低并發(fā)癥的發(fā)生。對于年老體弱及小兒患者術(shù)后不能長時間耐受特定的體位，應(yīng)盡量向下低頭為宜。而年齡較大者，不能依從視網(wǎng)膜脫離術(shù)后體位的要求可能導(dǎo)致術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位不佳。

3.3 家屬因素

患者有家屬陪同的話，可指導(dǎo)家屬督促患者養(yǎng)成良好﹑正確的行為習(xí)慣，配合護(hù)理人員督促患者采取正確體位，以促進(jìn)患者康復(fù)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。臨床研究證實[15]，患者術(shù)后采取正確的體位直至康復(fù)，對于患者來說是個漫長的過程，不僅需要患者的堅持，還需要家屬的支持。俯臥位患者對陪伴的社會需求高，期望家屬陪伴，患者可保持正確體位。足見家屬陪護(hù)對于患者的重要性。

3.4 護(hù)理用具

護(hù)理用具如馬蹄形氣枕﹑井字形頭架﹑U型枕頭，可增加患者舒適度,保證患者能舒服地較長時間地保持正確的體位。采用U型枕，可使患者術(shù)后長時間采取俯臥位，符合臥位要求，有利于網(wǎng)膜復(fù)位。臨床上通過使用輔助護(hù)理用具可以提高患者術(shù)后臥位的舒適度，保持術(shù)后正確的體位。

4 小結(jié)

視網(wǎng)膜脫離患者在病發(fā)后可通過手術(shù)治療對視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行封閉，以此達(dá)到理想的治療效果，而術(shù)后體位護(hù)理是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵?；颊咴谛g(shù)后可依據(jù)視網(wǎng)膜裂孔實際位置選擇合適的臥位，術(shù)后臥位時間一般需保持在每天18h以上，以此避免不良因素產(chǎn)生，引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，能夠有效提升手術(shù)治療效果。對此，臨床需在后期護(hù)理工作中積極開展相關(guān)研究，確保視網(wǎng)膜脫落患者在術(shù)后恢復(fù)中能夠獲得規(guī)范且科學(xué)的護(hù)理服務(wù)，以此促進(jìn)患者視力恢復(fù)，提升臨床整體治療效果。