羅潔萍

（馬山縣人民醫(yī)院，廣西 南寧，530699）

女性陰道在正常情況下，由于解剖結(jié)構(gòu)特殊且內(nèi)分泌環(huán)境良好，導致陰道內(nèi)部菌群處于一個相對穩(wěn)定的動態(tài)平衡狀態(tài)，臨床將其稱為陰道微生態(tài)環(huán)境[1-2]。有報道指出，陰道微生態(tài)環(huán)境能夠有效抵御外界致病菌的侵襲，有效降低宮頸病變發(fā)病風險[3]。宮頸病變是臨床婦科常見疾病，其主要包括慢性子宮頸炎、子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及子宮頸癌（CC），這類疾病近年來臨床患病率逐年遞增且呈年輕化趨勢發(fā)展。有研究指出，臨床患者若持續(xù)感染高危型HPV 可能會誘發(fā)宮頸癌變，其中HPV16 是導致患者發(fā)生癌癥的主要基因型、HPV18 其次；這表明HPV 感染與宮頸病變存在密切聯(lián)系[4]。本文對近年來臨床分析的陰道微生態(tài)與HPV 感染及宮頸病變相關性等方面研究進行綜述，為今后臨床醫(yī)師針對病因開展治療提供一定參考依據(jù)。

1.陰道微生態(tài)失衡

微生物數(shù)量、繁殖速度及宿主機體狀態(tài)的變化等可影響陰道內(nèi)這種微環(huán)境的動態(tài)平衡，一旦這種平衡被打破，就會發(fā)生細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病及HPV感染等微生物感染性疾病[5-6]。

1.1 乳酸桿菌減少乳酸桿菌是女性陰道內(nèi)一種益生菌，其可與陰道黏膜上皮細胞緊密結(jié)合，形成一層生物膜，形成“定植抗力”，有效阻礙外界病原菌與黏膜表面接觸、黏附及定植，還可與外界病原菌爭奪營養(yǎng)，從而對其生長繁殖起到良好的抑制作用[7]。此外，乳酸桿菌還可大量分泌乳酸，為生殖道內(nèi)提供酸性環(huán)境，從而有效殺滅各種不耐酸微生物。當乳酸桿菌減少時，陰道pH＞4.5，陰道菌群失調(diào)，并增加有害菌和病毒定植率[8]。張倩玉、王雅楠、宋殿榮[9]等人研究發(fā)現(xiàn)，乳桿菌通過產(chǎn)生 各種代謝產(chǎn)物，以及激活機體免疫功能而發(fā)揮抵抗HPV 感染、抑制腫瘤的作用，有效預防宮頸病變。韋彩素、陳慧峰、李建湘[10]等學者也指出，子宮頸病變患者陰道乳酸桿菌減少、陰道pH＞4.5、陰道菌群密度Ⅲ、Ⅳ級與HR-HPV 感染呈正相關；提示女性陰道正常的微生態(tài)環(huán)境能夠抵御HR-HPV 的侵襲；但當女性陰道內(nèi)益生菌（如乳酸桿菌）大幅度減少時，其陰道pH 值明顯升高，非酸性環(huán)境下有害菌群異常增殖，導致機體對HR-HPV感染的抵抗能力下降；此外，HR-HPV 進入人體后又會對乳酸桿菌及其他菌群代謝起到抑制作用，導致陰道內(nèi)菌群失調(diào)，進一步破壞微生態(tài)環(huán)境。

1.2 凝固酶（GADP）與白細胞酯酶（LE）陽性GADP 及LE 均為臨床反映生殖道感染情況的重要指標，GADP 陽性提示陰道內(nèi)部優(yōu)勢菌群失調(diào)，LE 陽性則提示陰道內(nèi)黏膜存在損失情況。HR-HPV陽性患者LE、GADP 陽性率均顯著高于HR-HPV 陰性，提示當陰道微生態(tài)環(huán)境處于失衡狀態(tài)時，患者發(fā)生宮頸病變的可能性增加[11]。

2.陰道微生態(tài)與HPV 感染

HPV 屬于環(huán)狀DNA 雙鏈病毒，可分為皮膚型與黏膜型，具有高度特異性；女性感染HPV 后容易導致其生殖道鱗狀上皮疣狀呈增生樣病變，且這一病變具有高度傳染性。大部分患者感染HPV 后可通過自身免疫力有效清除病毒清除，但有少部分患者受不潔性行為、多次妊娠等不良因素的影響而導致其體內(nèi)HPV無法自動清除。流行病學及分子生物學研究表明，宮頸HPV 感染與宮頸癌前病變、宮頸癌病情進展密切相關，是臨床引發(fā)宮頸癌的重要致病因素[12]。若患者體內(nèi)HPV 未能及時清除，則發(fā)生子宮頸癌前病變的風險較高。陰道微生態(tài)失調(diào)會導致機體陰道內(nèi)微環(huán)境抵抗外來病原體入侵的能力下降，而外來病原體持續(xù)感染會對患者宮頸上皮細胞造成不同程度的損壞。陳慧峰、潘琦文、李建湘[13]等人研究經(jīng)過Spearman 分析顯示，乳酸桿菌減少、細菌性陰道病與HR-HPV 病毒載量及HPV E6/E7 均呈顯著正相關；進一步說明陰道微生態(tài)失衡與HR-HPV 感染后病情進展具有一定相關性。此外，還有研究指出，HPV 感染后的不同結(jié)局轉(zhuǎn)歸不僅受到病毒自身因素以及患者自身易感性的影響，還可能與陰道微生態(tài)平衡狀況密切相關。王娟[14]的報道中經(jīng)過多因素logistic 回歸分析，明確指出陰道茵群多樣性及陰道茵群性質(zhì)是HPV 轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素；提示維持陰道微生態(tài)平衡是HPV 轉(zhuǎn)歸的關鍵。因此，臨床目前認為，HPV 感染與陰道菌群平衡失調(diào)相互影響，HPV 感染可破壞陰道微生態(tài)的菌群構(gòu)成，而陰道菌群平衡失調(diào)可增強HPV 的表達，形成惡性循環(huán)，從而引發(fā)宮頸病變，最終導致宮頸癌的發(fā)生。

3.陰道微生態(tài)與宮頸病變

女性陰道微生態(tài)一旦失衡，其生殖道內(nèi)微生態(tài)菌群的多樣性發(fā)生變化，出現(xiàn)局部免疫失調(diào)情況，容易引發(fā)生殖道炎癥；而慢性炎癥可刺激生殖道內(nèi)細胞不斷更新，有可能出現(xiàn)細胞突變甚至具有致瘤的風險，即CIN。因此，陰道微生態(tài)失衡與宮頸病變也存在密切聯(lián)系。梁月娟、曾月、陳夢捷[15]等學者研究中，CIN 患者HPV 感染率明顯高于宮頸正?；颊撸桓叨洒[狀上皮內(nèi)病變（HSIL）組患者陰道pH 值高于低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）組及對照組，HPV（+）合并CIN 組陰道pH 值顯著高于單HPV（+）組和HPV（-）組；提示HPV 是CIN 發(fā)生的主要危險因素，其中陰道pH 升高可增加HPV 感染的風險及CIN 的發(fā)生。還有相關研究發(fā)現(xiàn)，當患者出現(xiàn)乳酸桿菌下降等陰道微生態(tài)失衡情況時，機體會通過上調(diào)HR-HPV 的DNA 復制及致病蛋白（HPV E6/E7）的mRNA 轉(zhuǎn)錄活性以促進宮頸癌病程進展。

4.小結(jié)

綜上所述，陰道微生態(tài)失衡（如乳酸桿菌減少、陰道pH值升高等）均可增加女性感染HR-HPV 的風險，而HR-HPV 后又會加劇患者陰道微生態(tài)紊亂現(xiàn)象，二者相互影響持續(xù)干擾后又可引起宮頸細胞發(fā)生病變。