王振杰，徐術(shù)根

心跳驟停是一個(gè)全球性健康問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，心跳驟停發(fā)生率達(dá)每年50/10萬～110/10萬[1]。2015年，美國心臟協(xié)會報(bào)告美國每年發(fā)生院外心跳驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)約36萬人次[2]，我國缺少確切數(shù)據(jù)，估計(jì)在50萬人次/年以上。目前心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)已成為全世界急危重癥共同關(guān)注的話題?，F(xiàn)代復(fù)蘇學(xué)起源于20世紀(jì)五十年代，2000年AHA在生存鏈基礎(chǔ)上發(fā)布首個(gè)CPR指南，此后基于最新研究證據(jù)，每5年進(jìn)行一次更新，目前已成為CPR及心血管急救在國際范圍內(nèi)最權(quán)威的指南。盡管越來越廣泛的研究為指南更新提供了依據(jù)，但部分問題證據(jù)級別較低，需要進(jìn)一步更深入探索。本文僅就目前心肺腦復(fù)蘇初級生命支持存在的幾個(gè)問題作部分闡述，以期拋磚引玉。

1 OHCA與院內(nèi)心跳驟停(IHCA)的處理差別

嚴(yán)格意義上說，因呼吸、循環(huán)等器官功能衰竭而導(dǎo)致的、可預(yù)見的院內(nèi)心跳停止不應(yīng)列為心跳驟停，但鑒于其CPR技術(shù)及重點(diǎn)一致，目前暫無明確界限區(qū)別對待。相較于IHCA，OHCA因其發(fā)生突然，時(shí)間緊迫性更嚴(yán)峻，加之面對的基本都是非專業(yè)人員，且目擊者徒手CPR率低[3]，故更具代表性和挑戰(zhàn)性。IHCA與OHCA區(qū)別較大，80%以上心跳驟停發(fā)生在院外，亞洲地區(qū)65%的心跳驟停發(fā)生在家中，在美國則高達(dá)80%，另外家中發(fā)生的心跳驟停只有不到1/3有目擊者，而IHCA發(fā)生比例約1/1 000～5/1 000住院病人(我國為4.9%[4])，IHCA在總心跳驟停中比例不足15%，而其出院存活率達(dá)22.3%左右，遠(yuǎn)高于OHCA的8%～10%(我國為1%左右)。另一方面，60%～80%的OHCA為室顫/室速所致，而80%的IHCA為心臟停搏或無脈性電活動(dòng)，且院內(nèi)原發(fā)室速/室顫病人出院存活率高達(dá)49%。IHCA多發(fā)生在急診科、ICU及手術(shù)室，這些地方在人員配置、反應(yīng)速度、搶救設(shè)備和搶救經(jīng)驗(yàn)各方面都是全院水平最高的地方，較之OHCA病人，能更加及時(shí)地進(jìn)行生命體征監(jiān)測，對是否需要除顫、藥物應(yīng)用、及時(shí)終止CPR有重要指導(dǎo)意義。比如電除顫，對于OHCA病人，在除顫間隔期提供2 min CPR被證明是有益的，但對于院內(nèi)目擊的可除顫心律，顯然直接除顫更好。可見早期發(fā)現(xiàn)和防治病情惡化及快速反應(yīng)對IHCA病人是最重要的[5]。

2015年CPR指南將生存鏈分為院內(nèi)和院外兩部分，可見對于IHCA和OHCA處理原則上還是有著較大差別。但指南僅就兩者進(jìn)行總體區(qū)分，OHCA病人強(qiáng)調(diào)目擊者早期識別及有效CPR，IHCA病人更強(qiáng)調(diào)院內(nèi)監(jiān)控和防治，對于更多具體情況未提供指導(dǎo)意見。諸多研究[6-8]顯示，早期高級生命支持對病人生存率沒有顯著影響，但有醫(yī)生指導(dǎo)下的復(fù)蘇卻對OHCA病人預(yù)后有著積極作用[9]，而第一目擊者實(shí)施CPR能使OHCA病人生存率提高2～3倍[10]。另有研究[11-12]則顯示，EMS系統(tǒng)指導(dǎo)的電話CPR(DA-CPR)能極大提高目擊者實(shí)施CPR的參與率，提高OHCA病人存活率,改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，最近一項(xiàng)大數(shù)據(jù)回顧性分析[13]也得到了相同的結(jié)論。可見醫(yī)務(wù)人員在心跳驟停治療中具有極為重要的作用，CPR成功率與病人即刻獲得的醫(yī)療資源有關(guān)，這也是IHCA和OHCA處理有較大區(qū)別的原因之一。目前關(guān)于IHCA研究較少，直接阻礙了指南進(jìn)一步規(guī)范IHCA，2020年指南[14]對此也未有進(jìn)一步更新，僅強(qiáng)調(diào)早期CPR的重要性。后期需進(jìn)行更多關(guān)于IHCA的研究，特別是多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，以期為IHCA規(guī)范化治療提供依據(jù)。

2 CPR中氣道開放及人工通氣時(shí)機(jī)

一直以來，氣道管理都是危重病人治療的重要組成部分，在CPR成功與否中也具有決定性的作用。自20世紀(jì)50年代提出現(xiàn)代CPR理論以后的幾十年中，打開氣道及維持通氣一直在CPR中處于主導(dǎo)地位。但20世紀(jì)初的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15]顯示，為了通氣而暫停的胸外按壓對冠狀動(dòng)脈及其他重要器官的灌注產(chǎn)生嚴(yán)重影響。隨后一些臨床研究也得到了類似的結(jié)論，2010年對三項(xiàng)RCT研究的Meta分析[16-19]顯示，與傳統(tǒng)CPR相比，單純胸外按壓的復(fù)蘇成功率更高?；谏鲜龆鄠€(gè)研究結(jié)果，國際復(fù)蘇聯(lián)盟將復(fù)蘇順序予以調(diào)整：淡化了口對口呼吸作用，將CPR次序由開放氣道-人工呼吸-胸外按壓(airway-breathing-circulation，A-B-C)變成C-A-B。但越來越多的證據(jù)卻對此提出了質(zhì)疑。

毫無疑問，對于心跳驟停病人，及時(shí)CPR尤為重要，其目的主要是為心臟復(fù)跳提供條件，同時(shí)為重要器官提供氧供和能量、減少器官損傷。指南中復(fù)蘇順序變化可能主要是基于以下幾點(diǎn)考慮：(1)OHCA多為心源性，在心跳驟停前數(shù)分鐘，體內(nèi)尚有足夠氧貯備，此時(shí)保持重要組織有效灌注才是關(guān)鍵；(2)不論何種人工通氣都將中斷胸外按壓，極大影響按壓效率；(3)胸外按壓通過改變胸腔內(nèi)壓可被動(dòng)通氣；(4)單純胸外按壓更容易被接受和實(shí)施，有利于提高普及率；(5)傳統(tǒng)CPR通氣方式有導(dǎo)致過度通氣風(fēng)險(xiǎn)，不利于自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)。但這種考慮卻遭到一些研究的質(zhì)疑，比如上述的三項(xiàng)RCT研究，他們都采取了基本相同的研究方法，即采用電話指導(dǎo)非專業(yè)人員的復(fù)蘇，但是已有證據(jù)[20]證明這種電話指導(dǎo)效果差，同時(shí)傳統(tǒng)CPR對于初學(xué)者來說顯然難度更大，這也直接影響了復(fù)蘇效率，故而上述的研究結(jié)果存在一定偏差。另外，開放氣道(A)與人工呼吸(B)不能混為一談，臨床上開放氣道時(shí)間顯著短于人工氣道及人工呼吸時(shí)間；況且，對于無頸椎損傷病人開放氣道可以在極短時(shí)間內(nèi)完成，并且胸外按壓帶來的被動(dòng)通氣是以開放氣道為前提的。研究[21-22]顯示，即使部分開放氣道，也能顯著提高病人的預(yù)后。另一方面，臨床實(shí)踐與控制性研究區(qū)別較大：首先，臨床實(shí)際中，大部分病人有效循環(huán)停止時(shí)間不清楚，特別因窒息等非心源性因素導(dǎo)致心跳驟停的病人，病人體內(nèi)氧儲備可能早已耗盡，此時(shí)提高循環(huán)中氧濃度更有利于病人的預(yù)后，合適的氧合及二氧化碳分壓更有利于ROSC及器官功能恢復(fù)，CPR早期提高動(dòng)脈血氧飽和度有助于提高出院存活率[23]；其次，超過2/3的OHCA沒有目擊者[3]，此時(shí)胸外按壓前開放氣道可能對于ROSC更重要，沒有有效氧供的血流對器官功能恢復(fù)將是毫無意義的。挪威一項(xiàng)研究[24]證實(shí)，即使在院內(nèi)，缺氧是非心源性心跳驟停的首要原因。

而關(guān)于人工呼吸，對于已建立人工氣道并機(jī)械通氣的病人，傳統(tǒng)CPR可導(dǎo)致過度通氣，不利于ROSC；但對于未開放氣道、僅單純胸外按壓的病人，結(jié)果卻相反，臨床小規(guī)模研究[25]顯示，單純胸外按壓，潮氣量僅為41.5 mL，每分鐘CO2排出量僅為19.5 mL，均不能滿足機(jī)體的基本需要。而國內(nèi)付陽陽等[26]回顧性分析也顯示，目前CPR時(shí)通氣指標(biāo)達(dá)標(biāo)率低。雖然AUFDERHEIDE等[27-28]系列研究被廣泛引用，用于證明過度通氣的危害，包括相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明過度通氣不利于ROSC，但并不證明通氣本身的危害。一項(xiàng)觀察性研究[29]證實(shí)，當(dāng)病人分鐘通氣量達(dá)到30 L/min時(shí)，生存概率為零，病人極差的預(yù)后更大可能是過快的呼吸導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生，從而通過心肺交互作用對心臟抑制所致，其最典型的情況是“拉撒路現(xiàn)象”。雖然目前關(guān)于過度通氣導(dǎo)致病人預(yù)后不良的研究頗多，但均不能證實(shí)通氣本身的危害，相反，大量結(jié)果證實(shí)，低通氣引起的缺氧、高碳酸血癥等對病人預(yù)后有著顯著影響，比如：研究[30]顯示，在心跳驟停后ROSC病人中，大約有60%病人因?yàn)槟X組織沒有足夠氧供導(dǎo)致嚴(yán)重腦功能障礙最終死亡，因此，及時(shí)開放氣道及提高血氧分壓非常重要；YANNOPOULOS等[31]研究也顯示，相較于正壓通氣的CPR，單純胸外按壓由于更嚴(yán)重的缺氧及呼吸性酸中毒，24 h神經(jīng)預(yù)后更差；IDRIS等[32]研究則顯示，在狗的心跳驟停模型中，沒有通氣的實(shí)驗(yàn)組由于低氧、酸中毒及高二氧化碳，冠狀動(dòng)脈血流量顯著減少，其結(jié)果同時(shí)顯示酸中毒及缺氧等因素也抑制心臟收縮力等生理特性；另有研究[33]證實(shí)，CPR時(shí)不予以肺通氣將嚴(yán)重影響肺功能，導(dǎo)致肺不張、肺水腫、肺血管張力增高及影響CPR效果。最近一項(xiàng)研究[34]顯示，在未開放氣道僅單純胸外按壓病人中，其中位潮氣量為7.5 mL，最大潮氣量為46 mL，81%潮氣量小于20 mL，單純胸外按壓產(chǎn)生的肺通氣遠(yuǎn)低于解剖死腔，可見CPR時(shí)必須同時(shí)保證有效肺泡通氣。而關(guān)于單純胸外按壓導(dǎo)致低通氣的原因，目前多認(rèn)為與CPR時(shí)胸腔內(nèi)氣道閉塞有關(guān)[34]。

基于心肺交互作用的理論基礎(chǔ)及些許研究，雖然目前指南將胸外按壓提高到最重要的位置，對開放氣道及人工呼吸進(jìn)行了弱化，但這些研究多數(shù)為觀察性、回顧性研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，存在著對象選擇偏倚及施救者經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Φ戎T多混雜因素，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則存在解剖結(jié)構(gòu)不同及實(shí)驗(yàn)控制等因素，均不能有效反映臨床真實(shí)情況，同時(shí)僅以ROSC作為指標(biāo)，顯然違背CPR的初衷。更為重要的是，目前對于CPR時(shí)心肺交互作用機(jī)制及其影響因素知之甚少，尚需要大量臨床結(jié)果予以闡明，而對于CPR時(shí)呼吸機(jī)模式及包括PEEP等參數(shù)設(shè)置則需更詳盡的數(shù)據(jù)支持?？傊瑢τ谛奶E停后CPR順序目前仍沒有定論，雖然及時(shí)胸外按壓是重要的，但胸外按壓的目的在于為組織器官提供合適的血流及氧供，只有血流沒有氧供無益于器官組織的功能維護(hù)及恢復(fù)，并且可由于缺氧及酸中毒惡化血管、心臟功能影響CPR效果，故而對于具體心跳驟停時(shí)間不詳，及時(shí)開放氣道、保障胸外按壓同時(shí)予以適當(dāng)肺通氣可能更為合適，而對于非心源性心跳驟停病人，特別是諸如窒息、淹溺等情況以及OHCA，及時(shí)糾正缺氧顯然更為重要?；谏鲜鲅芯考跋鄳?yīng)病理生理基礎(chǔ)，筆者認(rèn)為：對于心跳驟停病人，特別是非目擊心跳驟停病人，開放氣道可能需優(yōu)于胸外按壓考慮，在判斷心跳驟停期間同步進(jìn)行，不延誤胸外按壓，建議中國指南中關(guān)于CPR順序改為A-C-B可能更為合適。而關(guān)于人工呼吸在CPR中的作用，雖然胸外按壓較人工呼吸在心源性心跳驟停早期更重要，但對于非心源性心跳驟停病人需提到更高的地位，目前對于人工呼吸在CPR中的作用被過度弱化，但究竟何種方式更為科學(xué)有效，尚需更多的探索及研究。就目前研究結(jié)果來看，CPR實(shí)施可能需要更多個(gè)性化，需根據(jù)病人具體情況分別對待，統(tǒng)一的模式是不合適的。令人鼓舞的是，隨著人工智能不斷被開發(fā)及應(yīng)用，目前已有相關(guān)研究[35-36]在胸外按壓及人工通氣協(xié)調(diào)方面顯示出良好結(jié)果，通過機(jī)器的自學(xué)習(xí)及優(yōu)化，相對于徒手CPR及單一模式的機(jī)械按壓，人工智能機(jī)器能更好維持冠狀動(dòng)脈灌注及保證血液的充分氧合，隨著技術(shù)的成熟，將有可能顯著改善病人預(yù)后。

3 人工氣道的選擇

人工氣道的一個(gè)潛在優(yōu)勢是，可以在通氣過程中不間斷地進(jìn)行胸外按壓。一直以來氣管插管是CPR最理想的人工氣道，近年研究卻對此提出了質(zhì)疑。美國早年一項(xiàng)研究[37]顯示，氣管插管導(dǎo)致胸外按壓平均中斷時(shí)間為46 s，且有1/3情況下中斷時(shí)間大于1 min，這對于病人預(yù)后至關(guān)重要，也導(dǎo)致呼吸支持在CPR中被弱化。法國的一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)[7]顯示，在自主循環(huán)恢復(fù)前，氣管插管與球囊輔助通氣病人28 d神經(jīng)功能恢復(fù)沒有差異。TAYLOR等[38]研究比較喉罩與氣管插管對病人預(yù)后的影響也得出了相同結(jié)論。目前國外早期CPR以簡易呼吸器輔助通氣為主，而國內(nèi)大部分則仍選擇以氣管插管為主的高級氣道[39-40]。由于CPR的特殊性，目前研究多為回顧性或觀察性研究，而最近的RCT研究[7,41]也未能得出有意義結(jié)論，歐洲指南也僅建議根據(jù)施救者經(jīng)驗(yàn)及能力選擇人工氣道，2020年指南更新僅建議選用帶有氣囊的喉罩。不論選擇何種氣道，一般要求胸外按壓中斷時(shí)間應(yīng)少于5 s。

4 復(fù)蘇藥物的選擇

OLASVEENGEN等[42]對851名OHCA病人的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，遵循指南建議常規(guī)用藥與不用藥物，病人總體預(yù)后沒有差別。LOOMBA等[43]研究則顯示，與不用腎上腺素比較，雖然每3～5 min予以病人腎上腺素能雙倍增加病人ROSC概率，但對于病人神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)卻沒有顯著影響。PERKINS等[44]研究雖然也得出腎上腺素可提高ROSC的結(jié)論，但出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的概率也明顯增加；進(jìn)一步分析顯示，腎上腺素對可除顫心律作用甚微，但能增加非除顫心律病人的ROSC概率，且對于非除顫心律，越早越好，而對于可除顫心律，建議初始除顫失敗后應(yīng)用。腎上腺素用于CPR，是基于其強(qiáng)大的α作用能有效增加冠狀動(dòng)脈、腦等重要器官的灌注壓，從而有利于自主循環(huán)恢復(fù)，但血管活性藥物相關(guān)的收縮腦血管作用、致心律失常及增加心肌耗氧等作用也引起了足夠的重視，目前正作為熱點(diǎn)得到廣泛研究。值得注意的是，大劑量腎上腺素對于病人是有害的，且關(guān)于IHCA病人腎上腺素的應(yīng)用價(jià)值，目前研究極少。2020年指南更新再次強(qiáng)調(diào)了腎上腺素在ROSC中的作用，并強(qiáng)調(diào)早期用藥的益處。

另一個(gè)廣泛研究的血管活性藥物是血管加壓素，但目前證據(jù)[45]未能證實(shí)其相對腎上腺素更有益于CPR，目前僅作為腎上腺素的替代藥物被推薦。2019年指南更新則強(qiáng)調(diào)血管加壓素聯(lián)合腎上腺素與單用腎上腺素并未顯示更好的效果。CPR藥物使用的另一個(gè)熱點(diǎn)是抗心律失常藥物的應(yīng)用。雖然早期研究[46]顯示，胺碘酮能提高ROSC成功率；但2016年一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)[47]卻顯示，胺碘酮和利多卡因僅對有目擊者的病人有益，而對提高病人出院存活率及保護(hù)神經(jīng)功能沒有顯著作用。直到今日，關(guān)于心跳驟停中抗心律失常藥物的選擇仍然是基于這些早期的研究[48]，且目前沒有任何研究顯示這些藥物對病人長期預(yù)后，包括出院生存率、神經(jīng)功能預(yù)后等具備益處。值得一提的是，另一種抗心律失常藥物尼芬卡蘭，在OHCA病人中顯示出良好的應(yīng)用前景[49]，但目前該藥僅在日本上市，尚缺乏其他其他國家研究結(jié)果。我國最新發(fā)布的2020年室性心律失常中國專家共識也提出了相關(guān)建議[50]，但目前對于惡性心律失常導(dǎo)致心跳驟停推薦的有效搶救措施仍為及時(shí)除顫和高質(zhì)量心臟按壓，抗心律失常藥物在心跳驟停中的應(yīng)用尚缺乏高級別證據(jù)，CPR指南中關(guān)于胺碘酮及利多卡因的應(yīng)用證據(jù)級別也較低，預(yù)計(jì)近年重大突破可能性不大。

5 復(fù)蘇終止時(shí)間

2015年CPR指南在復(fù)蘇終點(diǎn)(termination of resuscitation,TOR)問題上對初級和高級生命支持都作了相關(guān)建議，提出了TOR標(biāo)準(zhǔn)用于評估OHCA病人生存概率。雖然有研究[51]顯示，TOR標(biāo)準(zhǔn)對評估心跳驟停病人的死亡和神經(jīng)功能恢復(fù)有很好的特異性及陽性預(yù)測值，但歐洲復(fù)蘇委員會卻對此提出了質(zhì)疑，TOR標(biāo)準(zhǔn)對于心源性心跳驟停病人具有較好的指導(dǎo)作用，但對于非心源性的心跳驟停，比如窒息、肺栓塞、低體溫等情況卻可能存在誤導(dǎo)的情況[52]。復(fù)蘇終止另一方面是胸外按壓持續(xù)時(shí)間問題，英國2016年指南建議對于非淹溺、低體溫、中毒、藥物過量及孕婦且沒有目擊者的心跳驟停病人，復(fù)蘇15 min無反應(yīng)即可終止復(fù)蘇[53]。REYNOLDS等[54]研究顯示，復(fù)蘇時(shí)間超過37 min，病人幾乎不能恢復(fù)良好神經(jīng)功能。NEHME等[55]研究則顯示，有目擊者的OHCA病人，99%出院存活者復(fù)蘇時(shí)間在34 min以內(nèi)。GREGERS等[56]研究則認(rèn)為時(shí)間節(jié)點(diǎn)為32 min。在亞洲，韓國研究[57]顯示，以存活出院為目標(biāo)的復(fù)蘇時(shí)間為25 min，以良好腦功能恢復(fù)為目標(biāo)則復(fù)蘇時(shí)間為14 min。日本研究[58]則認(rèn)為，長于26 min的復(fù)蘇是沒有意義的。我國北京協(xié)和醫(yī)院徐軍等[59]研究顯示，持續(xù)無自主頸動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)或可除顫心律出現(xiàn)的胸外按壓時(shí)間>15 min者與極差的臨床預(yù)后有關(guān)，雖然持續(xù)按壓時(shí)間>15 min仍有20.3%的病人達(dá)到了ROSC，但這部分病人僅有1例存活出院且伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能存活出院的概率為0；而持續(xù)按壓時(shí)間>30 min者甚至無一例達(dá)到ROSC。雖然大量研究均不支持長時(shí)間CPR，但我國目前總體仍以30 min為復(fù)蘇無效節(jié)點(diǎn)，這與我國特殊國情及民眾認(rèn)知能力有莫大關(guān)系。綜合相關(guān)文獻(xiàn)，TOR標(biāo)準(zhǔn)在對非心源性心跳驟停預(yù)測意義較小，另一方面，隨著ECPR等非常規(guī)復(fù)蘇方式的不斷完善，TOR標(biāo)準(zhǔn)充滿挑戰(zhàn)，尚需要進(jìn)一步探索和完善。考慮到院前難以準(zhǔn)確判斷病人心跳驟停原因，同時(shí)結(jié)合我國實(shí)際情況，TOR標(biāo)準(zhǔn)，特別是院前TOR極具挑戰(zhàn)。

6 特殊方式的CPR

雖然半個(gè)多世紀(jì)以來，CPR不斷地改進(jìn)，但OHCA病人的出院存活率仍不盡如人意，在我國則更是低于1%。隨著科技的發(fā)展和研究的深入，越來越多的先進(jìn)設(shè)備及復(fù)蘇方式被應(yīng)用，比如機(jī)械胸外按壓。雖然研究顯示機(jī)械胸外按壓與人工按壓在病人復(fù)蘇率、生存率、30 d出院率及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)方面無顯著差異[60]，但借助機(jī)械復(fù)蘇無疑更有助于長時(shí)間復(fù)蘇及方便病人轉(zhuǎn)運(yùn)。由于傳統(tǒng)CPR僅能提供大約25%的原心輸出量，且隨著復(fù)蘇時(shí)間延長，病人ROSC及神經(jīng)功能恢復(fù)可能性急速下降，而ECMO可提供足夠流量保證幾乎所有器官的血供，體外CPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)近年來應(yīng)用越來越廣泛，由于應(yīng)用人群和病例數(shù)不同，研究結(jié)果也有較大差異[61-62]，部分研究[63]顯示ECPR可明顯提高OHCA病人出院存活率，但也有研究卻得出了陰性結(jié)果，目前尚缺乏大規(guī)模RCT研究來支持ECPR開展的時(shí)機(jī)、對象、持續(xù)時(shí)間等。雖然多數(shù)研究都是單中心、低樣本量數(shù)據(jù)，且存在明顯的選擇偏倚，對結(jié)果影響頗大，但不可否認(rèn)ECPR在CPR中的作用，特別是在改善神經(jīng)預(yù)后方面的作用，后續(xù)大規(guī)模研究值得期待。2019年指南更新建議，目前沒有證據(jù)建議對于心跳驟停病人常規(guī)使用ECPR，僅建議對于預(yù)后理想的病人在傳統(tǒng)CPR無效時(shí)由專業(yè)人士有選擇地應(yīng)用，2020年指南對此也沒有特殊的更新。我國體外生命支持專業(yè)委員會建議ECPR指征[64]為：有醫(yī)務(wù)人員見證的心臟驟停；積極有效的CPR；病人年齡<75歲；標(biāo)準(zhǔn)CPR超過10 min沒有恢復(fù)有效自主循環(huán)或間斷短時(shí)間恢復(fù)自主循環(huán)而期間又反復(fù)出現(xiàn)心臟驟停者。ECMO作為一種輔助設(shè)備，其主要作用是為機(jī)體重要組織及器官提供足夠的血供，為基礎(chǔ)疾病的治療提供時(shí)間，且ECMO治療需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)及特殊設(shè)備，治療費(fèi)用昂貴，因而臨床上對于心跳驟停病人須詳細(xì)評估病人病情及預(yù)后，避免浪費(fèi)醫(yī)療資源，爭取效益/成本最大化。

早期研究[65]顯示，開胸心臟按壓可提供更高的心輸出量、更高的收縮壓，更有利于ROSC。但隨著傳統(tǒng)CPR等復(fù)蘇技術(shù)地廣泛研究，開胸CPR逐漸被邊緣化。WANG等[66]Meta分析雖然顯示開胸心臟按壓比胸外按壓ROSC更高，但因開胸心臟按壓數(shù)據(jù)少且開胸病例多為心臟手術(shù)病人，使其最后結(jié)論存在偏差。限于開胸時(shí)間及文化影響，目前緊急開胸心臟按壓僅限于創(chuàng)傷或胸廓畸形無法行胸外按壓、存在心臟大血管等損傷須緊急開胸治療及已開胸手術(shù)的病人。

腹部提壓CPR法是我國王立祥教授提出的一種新型復(fù)蘇法，可和胸外按壓形成互補(bǔ)[67]，《中國心肺復(fù)蘇專家共識》于2019年頒布臨床操作指南[68]。腹部提壓CPR法是通過反復(fù)對心跳驟停病人腹部的提拉與按壓，以改變腹內(nèi)壓力使膈肌上下移動(dòng)，進(jìn)而改變胸腔內(nèi)壓力，從而發(fā)揮“腹泵”和“胸泵”等多泵效應(yīng)，達(dá)到建立人工循環(huán)與呼吸的目的。目前關(guān)于腹部提壓CPR法應(yīng)用的研究較少，有望成為CPR領(lǐng)域重要補(bǔ)充。