張 靜，豆桂軍，陳曉琳，趙雪麗，王建斌，周謙讓

無生命的環(huán)境在醫(yī)院感染傳播中的作用已經(jīng)被重新評估，大量研究[1-2]證實(shí)開展有效地環(huán)境表面清潔與消毒可以減少病原微生物在醫(yī)院內(nèi)傳播，甚至可以終止醫(yī)院感染暴發(fā)[1-2]。因此，環(huán)境物體表面的清潔消毒質(zhì)量越來越受到重視。近年來，國內(nèi)提出環(huán)境表面清潔消毒應(yīng)遵循單元化操作理念，清潔工具嚴(yán)禁現(xiàn)場重復(fù)浸泡于消毒溶液中，應(yīng)始終保持清潔過程中的抹布是干凈的[3]。目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)采用含氯消毒劑+毛巾擦拭清潔消毒的方法，但存在操作繁瑣、刺激性大、消毒劑濃度不穩(wěn)定、對金屬、貴重儀器和織物均有損傷等問題，導(dǎo)致工作人員操作依從性低、清潔消毒質(zhì)量不能保證。因此,需要探索一種便捷有效經(jīng)濟(jì)的消毒方法。本研究改用雙鏈季銨鹽消毒劑作為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)日常消毒劑，比較三種不同載體吸附同一種消毒劑對環(huán)境物體表面清潔消毒的效果，結(jié)合成本分析，為臨床尋求一種切實(shí)可行、合理有效的物體表面消毒方法和消毒頻次提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 ICU 內(nèi)高頻接觸環(huán)境物體表面，包括病人區(qū)域的高頻物體表面(床欄、床尾桌、吊塔表面、抽屜等)、診療儀器設(shè)備表面(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微量泵、聽診器、簡易呼吸氣囊、血糖儀等)和醫(yī)護(hù)區(qū)域的高頻物體表面(治療臺、治療車、病歷夾、搶救車、護(hù)士站吧臺、辦公桌、電腦鍵盤、營養(yǎng)粉蓋等)的消毒效果。

1.2 研究方法 在ICU自然工作狀態(tài)下隨機(jī)抽取高頻接觸物體表面進(jìn)行消毒，實(shí)驗(yàn)前為對照組，采用普通抹布+含有效氯500 mg/L消毒劑擦拭，實(shí)驗(yàn)組消毒劑全部為雙鏈季胺鹽消毒劑，分3種不同載體組別，分別為實(shí)驗(yàn)A組、B組和C組。實(shí)驗(yàn)A組采用某品牌消毒濕巾，規(guī)格20 cm×20 cm，無紡布噴淋有效成份為(1.85±0.19)g/L(W/V)復(fù)合雙鏈季銨鹽擦拭，實(shí)驗(yàn)B組采用超細(xì)纖維抹布+雙鏈季胺鹽消毒劑進(jìn)行擦拭，實(shí)驗(yàn)C組采用棉質(zhì)水刺無紡布+雙鏈季胺鹽消毒劑擦拭。雙鏈季胺鹽消毒劑有效濃度為17%±1.7%，按照說明書要求比例1∶400稀釋使用。棉質(zhì)水刺無紡布符合消毒產(chǎn)品要求和原材料要求[4]，濕用反復(fù)揉搓不變形、不破損、不變硬，韌性好，規(guī)格20 cm×20 cm。2019年4-10月，隨機(jī)分三個(gè)時(shí)間段，ICU內(nèi)高頻接觸環(huán)境物體表面分別接受消毒濕巾、超細(xì)纖維抹布+雙鏈季銨鹽消毒液、棉質(zhì)水刺無紡布+雙鏈季銨鹽消毒液的擦拭消毒，消毒頻次為2次/日。由護(hù)理人員在院感科人員指導(dǎo)下負(fù)責(zé)日常清潔消毒及終末消毒。其中B組消毒方法由保潔人員負(fù)責(zé)集中配置消毒溶液，每日上午9:00和下午4:00之前，保潔人員將浸有雙鏈季銨鹽消毒液的抹布依次發(fā)給床位護(hù)士，護(hù)士進(jìn)行擦拭消毒后，保潔人員統(tǒng)一回收清洗消毒，晾干備用。C組的棉質(zhì)水刺無紡布+雙鏈季銨鹽消毒液，由一名護(hù)士操作配制。ICU內(nèi)所有病人周圍環(huán)境表面均采用相同消毒方法，包括多重耐藥菌感染病人。肺結(jié)核等傳染病感染病人除外。

1.3 消毒效果評價(jià)

1.3.1 熒光檢測與結(jié)果判定 在工作人員未知的情況下，由醫(yī)院感染專職人員盡可能隱蔽地、隨機(jī)使用熒光筆在光滑的物體表面進(jìn)行標(biāo)記，不定時(shí)采用專用紫外線燈直接照射被標(biāo)記物體表面，標(biāo)記處沒有殘留熒光標(biāo)記，判定為清潔消毒質(zhì)量合格；否則為不合格。制作清潔考核記錄表，用于現(xiàn)場記錄與數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.2 微生物法檢測與結(jié)果判定 隨機(jī)對室內(nèi)高頻接觸環(huán)境物體表面用浸有無菌水的棉拭子涂抹后裝入試管送檢微生物室檢測；采用血平皿進(jìn)行接種培養(yǎng)，按照Ⅱ類環(huán)境物體表面≤5 cfu/cm2的標(biāo)準(zhǔn)判斷，檢出病原菌進(jìn)行菌種鑒定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和χ2分割檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)前后微生物法檢測結(jié)果合格率比較 實(shí)驗(yàn)階段隨機(jī)采集樣本219份，合格209份，合格率95.43%,較實(shí)驗(yàn)前77.88%的合格率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。實(shí)驗(yàn)A組、B組和C組的檢測合格率分別為96.20%(76/79)、95.65%(66/69)和94.67%(67/71)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不合格標(biāo)本主要床欄、床位桌、呼吸機(jī)按鈕、微量泵、吊塔表面、監(jiān)護(hù)儀等。

表1 實(shí)驗(yàn)前后不同消毒方法微生物檢測法合格率比較

2.2 實(shí)驗(yàn)前后熒光標(biāo)記法檢測合格率比較 實(shí)驗(yàn)前對照組熒光標(biāo)記法檢測合格率僅26.32%，實(shí)驗(yàn)組對物體表面消毒后，采用熒光標(biāo)記法檢測合格率為74.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=49.16，P<0.01)。實(shí)驗(yàn)A組、B組和C組的熒光檢測合格率分別為63.33%(19/30)、75.86%(44/58)和77.77%(56/72)，較實(shí)驗(yàn)前均提高(P<0.01)，3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。實(shí)驗(yàn)后診療儀器設(shè)備表面和醫(yī)療區(qū)域高頻表面的合格率分別為78.78%和82.14%，病人區(qū)域高頻表面的熒光檢測合格率最低為70.97%，均較實(shí)驗(yàn)前提高(P<0.01)(見表3)。

表2 實(shí)驗(yàn)前后3組消毒方法熒光標(biāo)記法合格率比較

表3 實(shí)驗(yàn)前后高頻接觸物體表面清潔消毒質(zhì)量熒光標(biāo)記法合格率比較

2.3 不同載體消毒劑消毒方法成本比較 成本包括載體、消毒劑、水、盛放容器、人力資源費(fèi)用等，以每人每日實(shí)際消耗成本計(jì)算，實(shí)驗(yàn)A組、實(shí)驗(yàn)B組和實(shí)驗(yàn)C組的成本分別為4.40元、1.58元(未納入人力資源成本)和1.66元。A組為市售產(chǎn)品，無需其他額外成本；B組需要消耗大量水和消毒劑、超細(xì)纖維毛巾、盛放容器，保潔人員配置和清洗、晾曬等人工成本；C組需要少量水和消毒劑、盛放容器，配制方法簡單、護(hù)士1人操作(可以忽略人力資源成本)。實(shí)驗(yàn)階段，A組平均每床消耗10.33張，C組平均每床消耗14.14張。

表4 三種載體消毒劑每日每例病人消毒成本(元)比較

3 討論

ICU是醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，大多數(shù)醫(yī)院按照國家標(biāo)準(zhǔn)制定環(huán)境清潔消毒制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，極少有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際的循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，往往造成重視程度不夠、依從性較差。而ICU高頻接觸物體表面因在臨床工作使用頻率高、直接與手接觸、醫(yī)院內(nèi)廣泛存在，容易被病原菌污染包括多重耐藥菌。HALWANIA等[5]研究結(jié)果證實(shí)了病原體在ICU內(nèi)是通過環(huán)境物品進(jìn)行病人間傳播，因此，需要建立一種切實(shí)可行、合理有效的物體表面清潔消毒方法和消毒頻次以確保環(huán)境表面的污染能有效去除，以降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

ICU環(huán)境物體表面?zhèn)鹘y(tǒng)消毒選用500 mg/L含氯消毒劑，多重耐藥菌感染病人的增加有效氯濃度至1 000 mg/L進(jìn)行強(qiáng)化消毒，隨機(jī)采集樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的合格率為77.88%。實(shí)驗(yàn)階段，重癥監(jiān)護(hù)病房環(huán)境物體表面改用雙鏈季胺鹽消毒液擦拭消毒，消毒頻率為每日2次，隨機(jī)對環(huán)境表面進(jìn)行采集樣本做細(xì)菌培養(yǎng)，為了給微生物生長繁殖的提供良好營養(yǎng)物質(zhì)，促使生長繁殖，本研究將普通瓊脂平皿改為血平皿，微生物檢測合格率提高到95.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明雙鏈季胺鹽消毒劑可以作為ICU高頻接觸表面消毒的常規(guī)消毒劑使用。雙鏈季胺鹽[6]無色無味，相對于普通的季銨鹽具有殺菌譜廣、無刺激、消毒效果肯定，即使在低濃度、短時(shí)間內(nèi)的殺菌效果依然顯著[7]，對人體和環(huán)境友好[8]。通過半年時(shí)間的觀察，室內(nèi)貴重儀器和金屬設(shè)施沒有發(fā)現(xiàn)被腐蝕、損傷現(xiàn)象，與含氯消毒劑相比，醫(yī)務(wù)人員容易接受。白艷玲等[9]提出ICU使用雙鏈季胺鹽消毒間隔時(shí)間為8 h，鑒于晚上工作人員數(shù)量較少，實(shí)際落實(shí)成為問題，每日2次的消毒頻次更容易被推薦。

本次實(shí)驗(yàn)階段，選用三種不同載體，消毒劑有效成份均為雙鏈季胺鹽，三組消毒效果檢測合格率沒有差異性，超細(xì)纖維抹布、濕巾、棉質(zhì)水刺無紡布吸附消毒劑的消毒效果具有一致性[10]。A組和C組消毒方法一樣，都可以隨時(shí)抽取使用，受到歡迎。B組消毒方法需要護(hù)士和保潔人員共同完成，保潔人員固定時(shí)間收發(fā)，而ICU護(hù)理工作繁忙、每個(gè)床位清潔消毒時(shí)間無法固定，護(hù)士輪班頻繁，容易造成操作依從性差的問題出現(xiàn)，最不受歡迎。綜合消耗成本比較分析，A組為市售產(chǎn)品，成本最高；C組成本較低，即以棉質(zhì)水刺無紡布為載體，吸附配制好的雙鏈季胺鹽消毒劑進(jìn)行清潔消毒，2組均能夠達(dá)到清潔-消毒“一步”完成，一次性使用，方便快捷，可以減少人員工作量和二次污染環(huán)節(jié)，節(jié)約用水和消毒劑使用量，沒有多余消毒劑會給環(huán)境造成污染。實(shí)驗(yàn)初期發(fā)現(xiàn)，使用濕巾前后的熒光檢測的合格率由29.87%(23/77)驟然提高到63.33%(19/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？梢悦黠@提高護(hù)理人員清潔消毒工作的依從性。而C組方法價(jià)廉物美，不計(jì)入科室一次性耗材管理范圍，制作方法簡單，護(hù)士一人幾分鐘就可以完成，更容易被接受，實(shí)驗(yàn)階段觀察發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在使用過程中因考慮成本，B組每例病人每日消耗數(shù)量少于C組。因雙鏈季銨鹽消毒液性質(zhì)穩(wěn)定，不揮發(fā)，不分解，不會受pH值、水質(zhì)、溫度等因素的干擾。在C組使用過程中連續(xù)7天采集標(biāo)本進(jìn)行檢測染菌量變化，均無細(xì)菌生長，為了安全起見，每次配置后未使用完的，可以延長2～3 d使用。從實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性、依從性和質(zhì)量等綜合評價(jià)，C組方法更受到臨床歡迎。

環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量效果評價(jià)方法有目測法、熒光標(biāo)記法和微生物法[11]，由于目測法對于表面沒有肉眼可見污物時(shí)很難判斷是否被清潔消毒，易造成評價(jià)不夠客觀、全面，本研究選用熒光標(biāo)記法和微生物法相結(jié)合，熒光標(biāo)記檢測方法簡單，反饋及時(shí)，只需借助紫外線燈檢查熒光標(biāo)記是否被有效清除即可。而微生物學(xué)檢測技術(shù)雖然周期時(shí)間長，但能夠鑒別病原菌種類和多重耐藥菌種類。研究結(jié)果顯示，熒光檢測法的合格率明顯低于微生物檢測法，而且三種消毒方法的兩種檢測方法的監(jiān)測結(jié)果不一致，可能系因均是工作狀態(tài)下隨機(jī)采集樣本造成的差異。有人專門比較熒光檢測和微生物學(xué)檢測法，證實(shí)二者監(jiān)測結(jié)果是具有一致性的[12]。微生物法為結(jié)果評價(jià)，熒光檢測法是過程評價(jià)，兩種質(zhì)量效果評價(jià)方法優(yōu)勢互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用于環(huán)境表面清潔質(zhì)量效果評價(jià)可以促進(jìn)清潔消毒措施落實(shí)到位。

綜上所述，采用雙鏈季胺鹽消毒劑作為ICU環(huán)境表面常規(guī)消毒劑，以棉質(zhì)水刺無紡布為載體，每日2次，一次性使用，可以保持高頻接觸表面低污染狀態(tài)，同時(shí)也不會納入醫(yī)院一次性耗材成本管理范圍。本研究過程中也發(fā)現(xiàn)，工作人員對病人周圍的高頻接觸表面的清潔消毒依從性比如床欄、床把手、吊塔等較低，需要加強(qiáng)環(huán)境物體表面消毒知識的培訓(xùn)，以進(jìn)一步提高對環(huán)境表面清潔消毒執(zhí)行力，以進(jìn)一步改進(jìn)清潔消毒工作細(xì)節(jié)。