苑玉坤，王恩忠，盧 巖

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省齊州監(jiān)獄，山東 濟(jì)南 251109)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，《靈樞》中腑病的治療選穴沒(méi)有手三陽(yáng)經(jīng)腧穴[1]，所述手三陽(yáng)經(jīng)病候中也未涉及具體腑病，故有學(xué)者提出“手三陽(yáng)經(jīng)無(wú)腑病”之說(shuō)[2]。若據(jù)此探析手三陽(yáng)經(jīng)與相應(yīng)臟腑的聯(lián)系，可能認(rèn)為手三陽(yáng)經(jīng)病候與相應(yīng)臟腑無(wú)關(guān)，其腧穴也不治療腑病。但僅從該角度解讀過(guò)于片面，兩者聯(lián)系仍需進(jìn)一步探析。

1 從經(jīng)脈命名及循行探析手三陽(yáng)經(jīng)與相應(yīng)臟腑的聯(lián)系

《素問(wèn)·金匱真言論》：“言人身之臟腑中陰陽(yáng)，則臟者為陰，腑者為陽(yáng)。”經(jīng)絡(luò)命名規(guī)律中，五臟及心包對(duì)應(yīng)六陰經(jīng)，六腑對(duì)應(yīng)六陽(yáng)經(jīng)。根據(jù)經(jīng)脈與臟腑的關(guān)系：臟在膈以上者，應(yīng)于上肢，膈以下者，應(yīng)于下肢，故心、肺、心包與手三陰經(jīng)聯(lián)系緊密，肝、脾、腎與足三陰經(jīng)關(guān)系密切[3]；而六腑除上焦外，均處橫膈之下，是腹腔臟器，應(yīng)與下肢足三陽(yáng)經(jīng)相應(yīng)。談及三焦，其根源當(dāng)在下焦[4]。馬寧[5]認(rèn)為三焦是以胰腺為中心的一系列解剖結(jié)構(gòu)，處橫膈下，應(yīng)屬腹腔臟器，且臍中直下兩寸石門(mén)和橫平第一腰椎的三焦俞，分別是三焦募穴和背俞穴，所處位置也與下焦聯(lián)系緊密，故六腑腑氣與下肢足三陽(yáng)經(jīng)更相應(yīng)。然經(jīng)脈命名依照表里相合理論，大腸、小腸、三焦因與肺、心、心包相表里，故與手陽(yáng)明、手太陽(yáng)、手少陽(yáng)經(jīng)分別配屬命名，只是經(jīng)脈如此命名并不意味著手三陽(yáng)經(jīng)腧穴應(yīng)主治相應(yīng)腑病?！鹅`樞·海論》：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)?！眱?nèi)行經(jīng)脈行于胸腹腔，可屬絡(luò)臟腑加強(qiáng)彼此間聯(lián)系，外行經(jīng)脈不僅經(jīng)穴大多在其上,經(jīng)絡(luò)臟腑之氣血也可經(jīng)外行經(jīng)脈輸注體表[6]。《靈樞·逆順?lè)适荨罚骸笆种?，從臟走手；手之三陽(yáng)，從手走頭；足之三陽(yáng)，從頭走足；足之三陰，從足走腹”，除手三陽(yáng)經(jīng)“從手走頭”，其余經(jīng)脈循行方向皆與胸(腹)部有聯(lián)系，而六腑(除上焦)正處于腹腔。由此可見(jiàn)，《靈樞》所述經(jīng)脈循行中，手三陽(yáng)外行經(jīng)脈只循經(jīng)上肢和頭面，與腹部聯(lián)系不多，六腑與足三陽(yáng)經(jīng)氣聯(lián)系更多。

《靈樞·根結(jié)》：“手太陽(yáng)根于少澤，溜于陽(yáng)谷，注于少海，入于天窗、支正也。手少陽(yáng)根于關(guān)沖，溜于陽(yáng)池，注于支溝，入于天牖、外關(guān)也。手陽(yáng)明根于商陽(yáng)，溜于合谷，注于陽(yáng)溪，入于扶突、偏歷也”，指出手三陽(yáng)經(jīng)氣通過(guò)根、溜、注、入，由上肢末端向頸部單向流注[7]，亦與腹部無(wú)關(guān)，其經(jīng)氣主要作用于頭面上肢等外經(jīng)循行處，說(shuō)明手三陽(yáng)經(jīng)腧穴可能更適用于治療外經(jīng)病。

但這并不意味著手三陽(yáng)經(jīng)腧穴不治腑病，因手三陽(yáng)經(jīng)內(nèi)行經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)相應(yīng)臟腑，腧穴對(duì)相應(yīng)腑病亦有治療作用，如胃腸病若針刺大腸經(jīng)合穴曲池可取得較好療效[8]。故“手三陽(yáng)經(jīng)無(wú)腑病”的說(shuō)法主要強(qiáng)調(diào)手三陽(yáng)經(jīng)腧穴臨床多主治外經(jīng)病，較少用于腑病的治療。正如寧惠珠等[9]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法，發(fā)現(xiàn)針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎較為常用的8個(gè)穴位依次是天樞、足三里、上巨虛、關(guān)元、中脘、大腸俞、脾俞、氣海，而非手三陽(yáng)經(jīng)腧穴。

2 從“標(biāo)本根結(jié)”探析手三陽(yáng)經(jīng)與相應(yīng)臟腑的聯(lián)系

標(biāo)、本代表十二經(jīng)脈之氣集中和彌散的部位[10]。本，經(jīng)氣始生始發(fā)之地，是經(jīng)氣源頭；標(biāo)，指經(jīng)氣歸結(jié)之所[11]。《靈樞·衛(wèi)氣》：“手太陽(yáng)之本，在外踝之后，標(biāo)在命門(mén)之上一寸也。手少陽(yáng)之本，在小指次指之間上二寸，標(biāo)在耳后上角下外眥也。手陽(yáng)明之本，在肘骨中，上至別陽(yáng)，標(biāo)在顏下合鉗上也”，可知手三陽(yáng)經(jīng)的標(biāo)部，均位于頭面，本部都處于上肢，故手三陽(yáng)經(jīng)氣生發(fā)于上肢，循行至頭面,未能深入體腔和內(nèi)腑，針刺其腧穴，經(jīng)氣往往也不會(huì)直接深入相應(yīng)內(nèi)腑。根，經(jīng)氣生發(fā)源頭，處于四肢末端井穴；結(jié)，經(jīng)氣所歸的結(jié)聚處，位于頭面、胸、腹的一定部位和器官[12]。與手三陽(yáng)經(jīng)合穴相比，位于下肢足三陽(yáng)經(jīng)的下合穴更靠近經(jīng)氣生發(fā)之處，且六腑在胸腹部，是經(jīng)氣歸結(jié)之所，若位于腹腔的六腑(除上焦)有疾，針刺接近經(jīng)氣發(fā)源處的下合穴，可促使經(jīng)氣更快生發(fā)，以此調(diào)節(jié)相應(yīng)腑氣，使六腑功能恢復(fù)正常[13]，故根據(jù)“標(biāo)本根結(jié)”理論，也可認(rèn)為手三陽(yáng)經(jīng)腧穴并非腑病治療的首選穴位。

然而，研究[14]表明，手三陽(yáng)經(jīng)腧穴對(duì)相應(yīng)腑病也有一定療效，如針刺上巨虛、曲池均能降低血清中白細(xì)胞介素(interleukin, IL)-18、IL-1 α表達(dá)水平，保護(hù)大鼠腸黏膜，只是與大腸經(jīng)合穴曲池相比，大腸下合穴上巨虛的效果更佳。羅容等[15]研究發(fā)現(xiàn)，電針曲池穴可使患者大腦部分內(nèi)臟高敏相關(guān)腦區(qū)功能連接發(fā)生變化，這可能是曲池穴治療功能性腹瀉起效的原因之一。故根據(jù)“手三陽(yáng)經(jīng)無(wú)腑病”探析手三陽(yáng)經(jīng)與相應(yīng)臟腑的聯(lián)系，應(yīng)明白此說(shuō)法是相對(duì)的，是建立在手三陽(yáng)經(jīng)氣流通和臨床治療腑病首選或多用穴上的，絕非指手三陽(yáng)經(jīng)腧穴與腑病治療無(wú)關(guān)。

3 通過(guò)“合治內(nèi)府”理解手三陽(yáng)經(jīng)與相應(yīng)臟腑的聯(lián)系

“合治內(nèi)府”可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》[16],至今仍是針灸治療腑病的重要選穴依據(jù)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府”，此處“合”指六腑下合穴，非五輸穴“合穴”?！额?lèi)經(jīng)·針刺類(lèi)·六腑之病取之于合》：“此下言六陽(yáng)之經(jīng)，內(nèi)屬于腑，因以明手之三陽(yáng)，下合在足也”，稱(chēng)之為“下合”，多因大腸、小腸、三焦(除上焦)皆處腹腔，腑氣應(yīng)于下肢，無(wú)法上合于上肢手三陽(yáng)經(jīng)，反與下肢足三陽(yáng)經(jīng)聯(lián)系更緊密而來(lái)[4]。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“大腸合入于巨虛上廉，小腸合入于巨虛下廉，三焦合入于委陽(yáng)”，大腸和小腸是構(gòu)成消化系統(tǒng)的一部分[17]，其下合穴上巨虛、下巨虛都在足陽(yáng)明胃經(jīng)?！鹅`樞·本輸》：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱”，三焦與膀胱聯(lián)系緊密，下合穴委陽(yáng)亦在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。此三腑不僅與足三陽(yáng)經(jīng)氣相通，腑氣也可輸注于其處下肢足三陽(yáng)經(jīng)的下合穴。故《醫(yī)學(xué)綱目·陰陽(yáng)臟腑部·穴法上》：“六腑有疾，皆取此六腧，……六腑皆出足之三陽(yáng)而表章之也”，足三陽(yáng)經(jīng)“從頭走足”，經(jīng)脈從頭面循行經(jīng)過(guò)體內(nèi)臟腑并達(dá)下肢，經(jīng)氣直接深入腹腔與六腑相通，且手、足三陽(yáng)經(jīng)又在頭面部交接，經(jīng)氣亦相聯(lián)通，因此腑病治療多取下合穴[18]。

《靈樞·邪氣臟腑病形》：“三焦病者，……，候在足太陽(yáng)之外大絡(luò)，大絡(luò)在太陽(yáng)少陽(yáng)之間，亦見(jiàn)于脈，取委陽(yáng)?！比?，決瀆之官，通行水液；膀胱，州都之官，津液藏焉，兩者共同調(diào)節(jié)水液代謝，故可用足太陽(yáng)經(jīng)委陽(yáng)穴治療三焦腑病。

《靈樞·邪氣臟腑病形》：“大腸病者，腸中切痛，而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉”；“小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時(shí)窘之后，當(dāng)耳前熱，若寒甚，若獨(dú)肩上熱甚，及手小指次指之間熱，若脈陷者，此其候也，手太陽(yáng)病也，取之巨虛下廉”。胃、大腸、小腸不僅生理功能上一致，共同完成對(duì)飲食物的消化、吸收和排泄，經(jīng)氣也相互連通[19]，故針刺胃經(jīng)上、下巨虛穴可治大腸、小腸之疾。現(xiàn)代研究中，用電針刺激大腸經(jīng)合穴曲池和大腸下合穴上巨虛治療潰瘍性結(jié)腸炎大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上巨虛組的抗炎作用明顯優(yōu)于曲池組[20]；另外，針對(duì)小腸腑病，取小腸經(jīng)合穴小海和小腸下合穴下巨虛治療十二指腸潰瘍模型大鼠，結(jié)果亦表明電針下巨虛療效優(yōu)于小海穴[21]。

此外，薛自強(qiáng)認(rèn)為大腸、小腸、三焦腑氣皆是稟受足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)氣后，才上合于手三陽(yáng)經(jīng)，并與本經(jīng)自肢端生發(fā)的經(jīng)氣相合，一起作用于頭面部[22]，故手三陽(yáng)經(jīng)善治經(jīng)脈循行所過(guò)的頭面五官和上肢疾病，而非多用或常治腑病。

4 對(duì)手三陽(yáng)經(jīng)主“氣、津、液”所生病的理解

《難經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！薄峨y經(jīng)·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！比箍芍鞒种T氣，運(yùn)行水液，其氣化作用能通調(diào)水道，輸送精微以營(yíng)養(yǎng)全身，若三焦不利，可出現(xiàn)“三焦脹者，氣滿(mǎn)于皮膚中，輕輕然而不堅(jiān)”或“三焦病者，腹氣滿(mǎn)，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則水留即為脹”等病癥表現(xiàn)，皆有“氣機(jī)不利”的特點(diǎn)，故可說(shuō)三焦主氣所生病[23]。《靈樞·決氣》曰：“上焦開(kāi)發(fā),宣五谷味,熏膚充身澤毛,若霧露之溉,是謂氣?！贝颂帯皻狻睉?yīng)為汗液。張介賓在《類(lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·十二經(jīng)病》指出:“三焦出氣以溫肌肉,充皮膚,故為汗出。其他諸病,皆本經(jīng)之脈所及。”故“三焦手少陽(yáng)之脈，……是主氣所生病者，汗出，目銳眥痛，頰痛，耳后肩臑肘臂外皆痛，小指次指不用”(《靈樞·經(jīng)脈》)中“汗出”是與三焦功能有聯(lián)系的，但除此之外，余癥皆是手少陽(yáng)外經(jīng)病。袁宜勤[24]認(rèn)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)所主病，實(shí)為外邪入侵，三焦主持諸氣的功能不利,氣血阻滯和脈氣不暢，導(dǎo)致經(jīng)脈循行處的各類(lèi)病癥。故《靈樞》闡述手少陽(yáng)三焦經(jīng)是主“氣”所生病，而非三焦。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“大腸手陽(yáng)明之脈，……是主津液所生病者，目黃口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用，氣有余則當(dāng)脈所過(guò)者熱腫，虛則寒栗不復(fù)。”手陽(yáng)明經(jīng)雖配屬大腸，但《靈樞》經(jīng)脈病候中卻沒(méi)有大腸腑病的記載，臨床相應(yīng)腑病治療取大腸經(jīng)腧穴也相對(duì)較少，兩者聯(lián)系看似不多。但張景岳在《類(lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·十二經(jīng)病》中指出，“大腸之或泄或秘，皆津液所生之病，而主在大腸也”，大腸主津，可對(duì)食物殘?jiān)惺Ｓ嗨种匚?，參與機(jī)體水液代謝[25]，故大腸也可主“津”所生病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·經(jīng)脈》：“大腸傳導(dǎo)水谷，變化精微，故主所生津液，病則津液竭而火熱盛,故為目黃、口干、鼽衄、喉痹諸證”，可見(jiàn)手陽(yáng)明經(jīng)病候與大腸功能亦相關(guān)聯(lián)。而大腸雖有主津功能，但因手陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣未直接深入大腸[2]，故外邪侵犯大腸經(jīng)，僅表現(xiàn)出目黃、口干、鼽衄、喉痹等經(jīng)脈所過(guò)的官竅病癥，而無(wú)具體大腸腑證。此外，李忠山[26]認(rèn)為“大腸主津所生病者”是因肝性升發(fā)，上傳大腸所致，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)和津液輸布，若肝失疏泄，導(dǎo)致手陽(yáng)明經(jīng)脈痹阻,就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)病候，故有手陽(yáng)明經(jīng)“主津所生病”。且袁宜勤[24]認(rèn)為這實(shí)際是邪氣入侵造成的“津枯”火盛或“津”輸布異常的外經(jīng)病，并非具體大腸腑病，故雖與大腸功能有關(guān)，但《靈樞》仍以主“津”所生病闡述，而非大腸。

小腸，受盛之官，主液，泌別清濁，吸收精微及大量水液，小腸功能正常才能使津液和糟粕各司其道，確保二便正常[27]，故《類(lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·十二經(jīng)病》：“小腸主泌別清濁，病則水谷不分而流衍無(wú)制，是主液所生病也”?！鹅`樞》手太陽(yáng)經(jīng)脈病候中未含小腸腑病，反而以“小腸手太陽(yáng)之脈，……，是主液所生病者，耳聾目黃頰腫，頸頷肩臑肘臂外后廉痛”闡述，小腸經(jīng)循上臂外后側(cè)，繞肩胛，交肩上，沿頸旁，上面頰，到內(nèi)外眼角，入耳中[28]，此既是經(jīng)脈所過(guò)，也是“液”所潤(rùn)澤之處。故可用“液”概括手太陽(yáng)經(jīng)病候[29]。若外邪入侵小腸經(jīng),影響小腸泌別清濁，其吸收的精微不能上升濡養(yǎng)肢體官竅，則會(huì)出現(xiàn)經(jīng)脈所過(guò)的耳聾、目黃、頰腫,頸肩肘臂外后廉痛等。故手太陽(yáng)經(jīng)“主液所生病”，實(shí)為外邪入侵所致的外經(jīng)病[24]，因同樣未涉及具體腑病，故《靈樞》表述為主“液”而非“小腸”所生病。

津、液都是人體內(nèi)水液等精微物質(zhì),由脾胃化生,通過(guò)胃、大腸、小腸吸收，可經(jīng)三焦水道輸布并滋潤(rùn)、營(yíng)養(yǎng)全身；氣的性質(zhì)清輕,可化生津液，而津、液蒸騰氣化又可為氣，從生理功能上看，大腸主津、小腸主液、三焦主持諸氣的功能與津、液代謝，氣之生化息息相關(guān)，故《靈樞》以“津、液、氣”所生病闡述手三陽(yáng)經(jīng)病候，某種程度上也是大腸、小腸、三焦主病的代稱(chēng)[30]。

5 小結(jié)

綜上所述，“手三陽(yáng)經(jīng)無(wú)腑病”的說(shuō)法較多強(qiáng)調(diào)臨床手三陽(yáng)經(jīng)腧穴更多用于治療外經(jīng)病?！鹅`樞》闡述手三陽(yáng)經(jīng)病候雖未涉及具體腑病，但其病候卻與大腸、小腸、三焦功能息息相關(guān)，《靈樞》腑病治療選穴中也沒(méi)有手三陽(yáng)經(jīng)腧穴，且臨床治療時(shí)也常先考慮下合穴，但手三陽(yáng)經(jīng)腧穴對(duì)相應(yīng)腑病確有療效，只是其腧穴更多或常用于治療外經(jīng)病。故更深層次地理解手三陽(yáng)經(jīng)與相應(yīng)臟腑的聯(lián)系，有助于臨床上更好地運(yùn)用手三陽(yáng)經(jīng)腧穴治療相應(yīng)疾病。