楊 亮

（保定市第一中心醫(yī)院）

醫(yī)院病案主要是指醫(yī)護人員在對患者進行治療的過程中，將整個治療過程進行詳細的記錄，這些記錄不僅是患者以及家屬了解治療情況的重要途徑，同時更是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展過程中所積累的重要經驗，對我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有著至關重要的作用。因此，我國醫(yī)院管理工作中，對病案管理非常重視。大數據背景下，我國醫(yī)院病案管理工作亦在逐漸朝向信息化管理方向發(fā)展，逐漸將現代互聯網技術、計算機技術等融入病案管理工作中，逐步推進醫(yī)院病案的信息化、智能化管理。與此同時，加強醫(yī)院病案的信息化管理在提升病案管理工作質效的同時，能夠有效保障病案信息的安全性，避免出現病案損毀、丟失等現象的發(fā)生，為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供有力的數據支持。

一、醫(yī)院病案檔案概述及特點

（一）醫(yī)院病案檔案概述

醫(yī)院病案主要是指病人在就診過程中相關醫(yī)務人員對就診人疾病診療過程的記錄材料，其中不僅包含就診人在當次發(fā)病中醫(yī)務人員給出的疾病診斷、治療過程、護理過程的記錄，同時還包含就診人的病情發(fā)展以及治療療效等等。因此，醫(yī)院病案檔案不僅是單純的對就診人的病情變化與診治過程進行客觀、真實、完整的記錄，同時還是對醫(yī)療行為、護理質量進行評價的重要依據，更是我國醫(yī)療領域開展臨床醫(yī)學研究、教學以及醫(yī)院管理工作中不可或缺的信息資源。與此同時，醫(yī)院病歷檔案作為一種特殊的檔案材料，在醫(yī)療過程中，一旦產生醫(yī)療事故，病案檔案則成為判定醫(yī)療事故、處理醫(yī)療糾紛的重要依據，更是法律訴訟的法定證據。

（二）病歷檔案的特點

病歷檔案材料與其他檔案材料雖然具有一定的共同屬性，但是其同樣具有一定的特殊性。首先每個就診人在就診過程中所產生的全部文字材料、數據信息、影像資料等都具有一定的專屬性。與此同時，病歷檔案具有真實性與準確性特點。病歷檔案的真實性是判定病歷材料價值的首要因素之一，同時病歷材料在形成過程中，每個環(huán)節(jié)都由專門的醫(yī)療工作者負責，同時相關醫(yī)療工作者需要對其材料的真實性與準確性承擔相應的法律后果，如果病例檔案的真實性與準確性無法保障，不僅會失去其應有的效力，同時甚至有可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。另一方面，病歷檔案還具有完整性與連續(xù)性的特點。就診人的病例檔案形成需要伴隨就診人的整個診療過程，不僅需要對就診人的病程發(fā)展、醫(yī)療工作者所采取的處置措施等進行完整記錄，同時還需要對就診人的既往病史、診療歷史等進行調查、詢問并形成相應的記錄，將其作為醫(yī)生分析病因、診斷病情的重要依據。因此，醫(yī)院病案具有一定的完整性與連續(xù)性特點。

二、醫(yī)院病案信息管理運用大數據手段的重要意義

（一）有助于醫(yī)院各類病案的精準整合

由于醫(yī)院的病案需要經過長時間的保存，對數據與信息整合是病案管理工作的核心內容，隨著病案的不斷增多，工作量也在不斷增加?；诖髷祿r代背景，將現代化信息處理技術與互聯網技術融入醫(yī)院病案管理工作當中，借助其強大的信息整合技術對各類病案信息進行精準整合，不僅能夠大幅度提升病案信息整合效率，同時能夠有效提升病案信息整合的精準度，提高醫(yī)院病案的管理質量。與此同時，大數據背景下，醫(yī)院借助現代信息處理技術對醫(yī)院病案信息進行整合，根據整合信息的類型能夠有效實現對病案的精確分類。根據不同的患者建立相應的病案身份識別編碼，對患者的檢查信息、診療信息、門診信息、費用信息以及一系列的診斷報告與檢查報告等建立相應的子項目進行分類整合，通過多層次的信息關聯集成，通過系統檢索功能找到相應類別的信息內容，全面提升病案信息數據的辨識度，提高病案管理的能力。

（二）有助于為醫(yī)療決策提供數據支撐

運用現代化大數據技術加強對醫(yī)院病案的信息化管理，能夠有效提高醫(yī)院病案的服務能力，為醫(yī)院的醫(yī)療決策提供更為全面的數據支撐。醫(yī)院各個科室在為患者提供診療服務過程中，可以針對就醫(yī)患者病癥的類型、病程的發(fā)展特點，在病案管理系統中進行精準搜索，根據患者的個體情況以及病案中所記錄的詳細的診療經驗，為患者精準診斷，科學制定診療方案。尤其是對于一些危重患者以及病情較為復雜的患者，病案信息數據是醫(yī)生醫(yī)療決策的核心依據，更是提高治療方案的科學性與合理性的重要保障。

（三）有助于增進醫(yī)患之間的關系

加強推進醫(yī)院病案信息化建設不僅能夠實現對病案信息的集成化管理，同時有利于增進醫(yī)、護、患之間的關系，醫(yī)護人員通過對患者病案信息的全面了解，能夠更好地為患者提供診療服務，有助于提高患者對診療服務的滿意度，拉近醫(yī)護人員與患者及其家屬之間的關系。例如：隨著現階段患者電子病歷應用的普及，患者可以隨時借助移動終端來查詢與個人相關的診療信息，了解自身的健康狀況，尤其是對于一些危重型患者，一旦出現緊急情況，醫(yī)生能夠及時借助患者的病案信息采取相應的急救措施，把握寶貴的救治時機，為患者爭取救治時間，提供精準救治服務。

三、醫(yī)院病案管理信息化建設中存在的問題

（一）缺乏完善的基礎設施

醫(yī)院病案管理信息化建設不僅能夠提升當前病案管理工作效率，同時也能推進我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。醫(yī)院病案管理信息化建設不僅需要相應的技術支撐，同時還需要一些基礎軟硬件設施。例如：醫(yī)院各個設施的局域網連接、計算機設備、病案信息化管理軟件等，基礎設施建設是醫(yī)院病案信息化管理的重要保障。然而當前部分醫(yī)院在進行病案信息化建設過程中，受資金、條件等各方面因素的影響，導致醫(yī)院的信息化基礎設施不完善，進而在一定程度上制約著醫(yī)院病案管理信息化建設。

（二）監(jiān)管制度有待完善

隨著現階段我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展對病案管理工作重視程度的不斷提高，大數據背景下，醫(yī)院亦在逐漸加強對病案管理信息化建設工作的推進，然而在推進病案信息化管理的過程中，由于醫(yī)院自身的病案管理制度體系并未隨著病案信息化建設進度而進行針對性調整，導致醫(yī)院病案管理工作在信息化管理過渡的階段，存在監(jiān)管方面的管理漏洞。例如：病案信息格式不統一、病案信息不全等。進而導致為病案信息在錄入系統的過程中，出現各種各樣的問題，無法保障病案信息的全面性與準確性，為醫(yī)院病案管理信息化建設造成一定的阻礙。

（三）缺乏專業(yè)技術人才支撐

醫(yī)院病案管理信息化建設不僅需要現代化大數據技術手段以及基礎設施的支撐，同時還需要專業(yè)技術人員的支持，然而當前大部分醫(yī)院的病案管理人員在年齡上都普遍偏高，對現代化信息技術手段的專業(yè)知識水平與操作能力相對較差，對于計算機操作較為生疏，進而導致醫(yī)院病案信息化管理系統無法有效地應用。與此同時，醫(yī)院病案管理信息化建設還需要專業(yè)的網絡系統維護人員的支持，負責日常的網絡設備檢修維護工作，為醫(yī)院病案信息化管理系統的穩(wěn)定運行提供技術支持。然而，當前大部分醫(yī)院缺乏對醫(yī)院病案信息化管理系統維護工作的重視，再加之系統操作人員對業(yè)務不熟練，導致病案信息化管理系統故障發(fā)生頻率大幅度提升，影響病案管理工作的正常開展。

四、醫(yī)院加強病案管理信息化建設的有效路徑

（一）加強醫(yī)院基礎設施建設

傳統醫(yī)院病案的保存主要是以紙質或者圖片等形式對病案進行保存，該保存方式不僅難以實現長遠保存，同時對病案的整理難度與調閱難度相對較大，這亦是導致醫(yī)院病案管理工作量龐大的主要原因之一。隨著大數據技術在各個領域的應用與普及，其強大的數據整合能力與計算分析能力將信息管理工作推進一個全新的發(fā)展階段，醫(yī)院對病案管理信息化建設的重視亦在不斷提高，有序開展對病案信息化管理的革新。然而病案信息化建設不僅需要軟件設施的支持，同時還需要加強醫(yī)院的硬件設施建設，根據醫(yī)院病案管理信息化建設的實際需求，加強醫(yī)院的基礎設施投入，確保醫(yī)院各個科室局域網絡的通暢，并能夠根據病案管理系統要求，采用統一的標準格式進行病案編輯，逐漸應用電子病案取代紙質病案或照片的存儲形式，提升醫(yī)院病案管理的水平。

（二）制定科學的病案管理制度

在加強醫(yī)院病案管理信息化建設過程中，病案信息化管理與傳統病案管理模式的有效銜接是醫(yī)院保障病案信息安全的重要舉措。因此，醫(yī)院在加強病案管理信息化建設的過程中，還應當注重對原有病案管理制度的革新，全面加強對病案信息化管理工作的落實，提高病案管理工作人員對病案信息化管理工作的重視與認知，不僅要保障新病案的收錄，同時還應當保障原始病案能夠準確、全面地錄入到病案信息化管理系統當中，充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理工作對醫(yī)院醫(yī)療工作的推進作用。與此同時，在推進醫(yī)院病案管理信息化建設過程中，不僅需要加強對醫(yī)院病案管理人員的制度建設，同時應當注重對各科室醫(yī)護人員的管理，確保各個科室在制作病案過程中，能夠采用統一的標準格式制作病案信息，確保病案信息的標準化、統一化建設，避免在病案信息化管理系統應用過程中，出現各種人為因素導致的問題，全面提升醫(yī)院病案信息化管理水平，為醫(yī)護人員以及病患提供更為優(yōu)質的病案管理服務。

（三）加強病案管理人員技術培訓

在醫(yī)院病案管理信息化建設工作的開展過程中，在重視信息化管理系統建設的同時，還應當加強病案管理人員隊伍的建設，結合病案信息化管理系統的相關技術要求，加強對檔案管理工作人員的計算機技術操作、病案管理系統操作等各方面技術的培養(yǎng)，提高工作人員的信息化服務意識，全面加強病案管理工作人員自身的素質能力及水平，確保其能夠靈活運用相關操作技術，開展病案管理工作。與此同時，醫(yī)院在注重對檔案管理人員技術培訓的同時，還應當加強對專業(yè)信息化人才的引進，全面保障病案管理的信息化管理水平，使所有的檔案管理工作人員能夠熟練掌握病案信息化建設管理的基本技能，了解病案管理信息化建設的意義及重要性，對病案信息化管理系統的各種操作都能夠了然于胸，唯有如此才能夠充分地保證病案管理的各方面工作完全符合現階段信息化社會的發(fā)展需要、滿足現代化病案管理需要，為患者提供更為優(yōu)質的病案管理服務。

（四）加強對各部門之間的資源整合

醫(yī)院的病案管理工作并非僅局限于醫(yī)院的病案管理部門，醫(yī)院的病案管理部門的主要職責是對各個科室的病案資料進行整合存檔，為未來對病案的調閱、研究提供服務，而病案的制作主要是由各個科室自行完成。因此，在醫(yī)院病案管理信息化建設過程中，應當加強對各個部門之間的資源整合。在資源整合工作開展過程中，病案管理人員不僅要對各個科室所反饋的信息資料進行整合，同時應當將這些新病案資料與原始病案資料進行整合，并根據病案資料中對醫(yī)院的患者病案、財務信息、病例內容等標注不同標簽，對其進行分類歸檔，然后將其完整地錄入至病案信息化管理系統當中，醫(yī)護人員在調閱病案資料時，能夠根據實際需求，在系統中的檢索欄中輸入相應的標簽并能夠為其準確調閱出與之相關的病案資料，既能夠有效節(jié)省資料查閱的時間，提高病案管理工作的服務能力，同時又能夠全面提升醫(yī)院病案的信息化水平。

（五）加強對病案信息的安全管理

隨著現代網絡信息技術水平的整體提升，網絡信息安全問題逐漸成為網絡信息資源最大的威脅，醫(yī)院病案資料不僅涉及到患者的隱私，同時更是推進我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要資源。醫(yī)院檔案管理信息化建設不斷推進，病案信息的安全風險大幅度提升。因此，醫(yī)院在重視病案管理信息化建設的同時，還應當提高對網絡信息安全的重視，加強對檔案信息化管理系統的安全防護，并通過網絡密鑰等一系列的網絡信息安全措施為病案信息的安全提供保障，最大限度的規(guī)避醫(yī)院病案信息外泄的風險。與此同時，為了全面提升病案信息的安全性，醫(yī)院應當加強對病案管理工作人員的監(jiān)督管理，并嚴格落實相應的責任制度，全面提升病案信息管理人員的責任意識與安全意識，并嚴格設置病案管理系統的權限，確保系統中的病案資料不會被惡意篡改，同時能夠避免因隨意泄露系統賬號密碼或者隨意調閱病案資料等現象發(fā)生。另一方面，病案信息化管理過程中，應當注重對病案信息的備份與丟失查詢系統的建設，避免由于系統自身運行故障或者系統受到惡意攻擊導致的病案信息丟失。

五、結束語

總而言之，隨著全新信息時代的到來，現代大數據技術強大的信息整合功能與數據分析功能不僅讓我國信息處理技術的發(fā)展邁入一個全新的發(fā)展階段，同時更是推進各個領域實現信息化發(fā)展的重要技術支撐。醫(yī)院病案管理工作不僅信息整合工作量巨大，同時病案信息資源對我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要性更是不言而喻。大數據時代背景下，加強對醫(yī)院病案管理的信息化建設，已經成為當前我國醫(yī)療事業(yè)實現信息化管理的重要途徑。因此，醫(yī)院相關部門應當提高對病案管理信息化建設的重視，加強病案信息化管理的基礎設施建設，全面提高檔案管理工作人員的現代信息化技術的操作水平，全面提升醫(yī)院病案管理工作的信息整合能力，在提升管理人員工作效率的同時，全面加強醫(yī)院病案管理工作的服務能力，從而提高對病案的利用率，促進醫(yī)院的有序發(fā)展。