張興強(qiáng)

(山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院,山東 聊城 252000)

因外力作用及椎間盤退行性病變導(dǎo)致椎間盤髓核組織突出、纖維環(huán)破裂和外凸,對(duì)馬尾神經(jīng)或椎管內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓進(jìn)行壓迫和刺激導(dǎo)致的病證稱為椎間盤突出癥,主要分為髓核游離型、擠出型、突出型、膨出型。其中髓核游離型腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較低,但會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙及神經(jīng)感覺障礙,以腰痛、下肢疼痛、麻木、活動(dòng)受限為主癥,是中老年人的常見病和多發(fā)病[1]。髓核游離型腰椎間盤突出癥多采用手術(shù)治療,在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。筆者采用推拿手法治療髓核游離型腰椎間盤突出癥取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年10月至2021年5月在聊城市中醫(yī)醫(yī)院推拿科門診就診的髓核游離型腰椎間盤突出癥患者30例,其中男13例,女17例;年齡26～78歲,平均(35.03±8.65)歲;病程最短1個(gè)月,最長(zhǎng)2年,平均(74.29±5.96)d。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》擬定[2]。①反復(fù)發(fā)作的腰部疼痛,伴或不伴有下肢放射性疼痛、無力、麻木及感覺異常。②脊柱腰段曲度變直、反曲甚至側(cè)彎。③脊柱前屈體位明顯受限,仰臥位查體時(shí)直腿抬高試驗(yàn)(＋),直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(＋),L3～4椎間盤突出時(shí)還表現(xiàn)為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(＋)。④單側(cè)或雙側(cè)下肢肌力減弱,肌肉萎縮,感覺障礙和腱反射異常。CT或MRI顯示腰椎間盤突出伴髓核游離。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[3]。①有腰部外傷史、慢性勞損或感受外邪等引起腰椎間盤突出癥的發(fā)病誘因。②有腰痛,同時(shí)伴有臀部或下肢(后或外側(cè))放射痛,咳嗽或打噴嚏時(shí)因腹部壓力升高導(dǎo)致疼痛加重。③腰椎活動(dòng)度明顯受限,可伴有腰椎側(cè)彎、生理曲度變小甚至消失,腰椎棘突旁開0.5～1.0寸壓痛(＋)、叩擊痛(＋),疼痛可向臀部或下肢放射。④拇趾背伸肌力減弱,下肢感覺主要表現(xiàn)為感覺過敏或遲鈍,長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致下肢肌肉萎縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;首次發(fā)病未接受任何治療者;患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 疑有或已確診的骨關(guān)節(jié)、軟組織及椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核者;骨髓炎及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等疾病及血液病者;治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者;接受腰椎手術(shù)治療和嚴(yán)重腰椎先天畸形者;妊娠期女性。

2 治療方法

2.1 基本手法

(1)放松 患者取俯臥位,于腰部?jī)蓚?cè)腰俞、大腸俞、小腸俞及患側(cè)下肢環(huán)跳、委中、承山等穴用點(diǎn)法、按揉法交替操作,每穴約半分鐘;于腰部?jī)蓚?cè)和患側(cè)下肢后側(cè)、外側(cè)用法往返操作,約3 min。

(2)整復(fù) 在腰椎棘突進(jìn)行觸診,明確患椎棘突的偏歪情況,作為整復(fù)的關(guān)鍵矛盾點(diǎn)?；颊呷?cè)臥位,患側(cè)在上,醫(yī)者站于患者對(duì)面,并用兩肘尺骨下端部位分別頂住患者的肩部和臀部,醫(yī)者一手拇指按住患者偏歪的棘突,兩肘相對(duì)用力,前推后拉至最大幅度后行瞬間扳法,同時(shí)醫(yī)者拇指向?qū)?cè)頂推偏歪棘突使其歸正,先扳患側(cè),后扳健側(cè)。患者取俯臥位,醫(yī)者站于患側(cè),一手掌根按于患椎,一手行雙下肢后伸位側(cè)屈法,屈向健側(cè)。患者取仰臥位,雙下肢伸直,醫(yī)者對(duì)患側(cè)下肢進(jìn)行小幅度直腿抬高練習(xí),高度以患者能耐受為度。

(3)整理 患者取仰臥位,兩下肢伸直,助手兩手固定患者兩腋下部位,醫(yī)者雙手握住患者兩踝關(guān)節(jié)行小幅度對(duì)抗?fàn)恳?約1 min。

以上手法每日1次,7 d為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。整套手法要求剛?cè)嵯酀?jì),以柔和為貴,以患者能耐受為度,切忌粗暴生硬,以免出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷的癥狀和體征。

2.2 分期施術(shù)

(1)急性期 輕松解,重整復(fù)。整套手法3 min左右。松解手法:要求手法輕重適宜,由于患者疼痛較重,操作時(shí)間可以縮短,以患者能耐受為度。整復(fù)手法:要求手法少而精、準(zhǔn)、巧。一般不超過兩個(gè)整復(fù)手法。

(2)緩解期 松解與整復(fù)手法并重。整套手法7 min左右。松解手法:患者疼痛緩解,可適當(dāng)延長(zhǎng)松解手法的時(shí)間,增加松解部位,尋找疼痛部位的陽性反應(yīng)點(diǎn),如筋結(jié)、痛點(diǎn)、隆起部位。重點(diǎn)穴位及部位為環(huán)跳穴、殷門穴、秩邊穴、梨狀肌、臀中肌體表投射點(diǎn)。整復(fù)手法:要求少而固定。

(3)恢復(fù)期 重松解,輕整復(fù)或不整復(fù)。整套手法15 min左右。松解手法:要求多松解,少整復(fù)或無整復(fù)。隨著患者癥狀持續(xù)減輕,整復(fù)手法要少而精,或隨治療隨觀察,適當(dāng)調(diào)整整復(fù)手法,多用松解手法。此期間可配合以補(bǔ)肝腎為主的中藥或中成藥內(nèi)服。

2.3 調(diào)護(hù) 急性期:絕對(duì)臥床休息,可佩戴腰圍,注意雙下肢的功能活動(dòng)及鍛煉,以免形成下肢血栓。緩解期:可在床上活動(dòng)練習(xí),如翻身、坐起及一些功法鍛煉,以增加肌肉力量,協(xié)調(diào)筋骨之間的平衡?；謴?fù)期:可佩戴腰圍坐起或緩慢行走,行走時(shí)間要由短到長(zhǎng),循序漸進(jìn),直至可正常行走。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分[4]。該評(píng)分表包括疼痛程度、日?；顒?dòng)自理能力、提物、行走、坐位、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)和旅行9項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容計(jì)0～5分,得分越高表示功能障礙越明顯。②視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[5]?；颊吒鶕?jù)疼痛程度在一條長(zhǎng)10 cm未標(biāo)明刻度的線上畫出自覺疼痛所在的位置。0分:0 cm,無痛;2分:1～3 cm,輕度疼痛,不影響工作和生活;4分:4～6 cm,中度疼痛,影響工作,不影響生活;6分:7～10 cm,重度疼痛,疼痛劇烈,影響工作及生活。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:患者的臨床癥狀基本或完全消失,能進(jìn)行正常工作和生活,直腿抬高試驗(yàn)＞70°;有效:患者的臨床癥狀大部分消失,仍有部分陽性體征,腰腿痛程度減輕,可從事一般性工作,直腿抬高試驗(yàn)50°～70°;無效:癥狀、體征基本無明顯改善,直腿抬高試驗(yàn)＜50°[3]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)(四分位間距)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)Oswestry功能障礙指數(shù)比較 30例患者治療前的Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分為(20.2±4.8)分,治療后的Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分為(7.3±1.3)分,治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(2)VAS評(píng)分比較 30例患者治療前的VAS評(píng)分為7(7,8)分,治療后的VAS評(píng)分為3(2,3)分,治療前后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(3)臨床療效 30例患者中,臨床痊愈20例,有效5例,無效5例,總有效率為83.33%(25/30)。

4 討論

腰椎間盤突出癥是臨床較常見的疾病,其中髓核碎塊從后縱韌帶及纖維環(huán)中進(jìn)行突破,在椎管內(nèi)游離稱之為髓核游離型腰椎間盤突出癥,一般情況下,髓核的游離方向均為向下,少量為向上突出或到達(dá)神經(jīng)根及囊內(nèi)[6]。腰椎間盤突出癥的發(fā)病原因與不良姿勢(shì)導(dǎo)致腰部肌肉韌帶過度牽拉和磨損,出現(xiàn)腰椎早期退變,脊柱動(dòng)態(tài)和靜態(tài)平衡受到影響有關(guān)[7],其退變機(jī)制主要有聚蛋白多糖的減少使椎間盤含水量降低、膠原纖維的流失、纖維蛋白的增加、酶活性的改變、椎間盤細(xì)胞的應(yīng)用供給障礙5個(gè)方面。

髓核游離型腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”范疇,多因年老體弱,或感受風(fēng)、寒、濕邪,或跌仆閃挫,或過度勞作導(dǎo)致腰部筋脈受損,氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)不通而出現(xiàn)腰腿疼痛。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將其病因歸納為外感發(fā)病和內(nèi)傷發(fā)病[8],當(dāng)患者素體虛弱,加上感受外邪,正虛不能祛邪,造成風(fēng)、寒、濕等邪氣乘虛而入,邪滯脈絡(luò)形成“風(fēng)痹”“濕痹”“寒痹”,痹阻經(jīng)絡(luò)后不通則痛;也有因久居濕地感受外濕或在勞動(dòng)汗出后吹風(fēng)受涼,造成風(fēng)、寒、濕等邪氣乘虛而入,經(jīng)脈不通則痛;或后天久病體虛,致腎氣虧虛,不榮則痛;或因搬抬重物致腰部扭傷,致氣血瘀滯不通則痛。