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        基于一氣周流理論探討奔豚的診治

        2022-11-21 02:07:10盧玉潔
        光明中醫(yī) 2022年19期
        關(guān)鍵詞:奔豚周流中氣

        盧玉潔

        奔豚,《說文解字》中云:“奔,走也;豚,小豕也”。是指患者自覺有氣從少腹上沖胸咽的一種病證。由于氣沖如豚之奔突,故名奔豚[1]。奔豚病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其言:“腎脈急甚為骨癲疾; 微急為沉厥奔豚,足不收,不得前后”。《難經(jīng)·五十六難》記載:“腎之積名曰奔豚,發(fā)于少腹,上至心下,若豚狀,或上或下無時(shí)。久不已,令人喘逆,骨痿少氣”,明確指出奔豚為腎積的病機(jī)及其臨床表現(xiàn)?!督饏T要略》再次提出“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止,皆從驚恐得之”。清代名醫(yī)黃元御沿襲了《難經(jīng)》中的觀點(diǎn),力闡“奔豚者,腎家之積也”,結(jié)合黃氏首創(chuàng)的“一氣周流”理論體系,對(duì)奔豚病的臨機(jī)證治提出了新的思路。

        1 一氣周流理論的思想模型

        《素問·六微旨大論》提出:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無器不有”??偨Y(jié)了氣應(yīng)當(dāng)是時(shí)刻變化著的,氣的升降出入運(yùn)動(dòng)影響著生命體的生長(zhǎng)周期變化及新陳代謝過程,由此奠定了中醫(yī)學(xué)氣化理論的基礎(chǔ)。黃元御尊古不泥古,基于古代先賢理論,重視氣的運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律,首創(chuàng)“一氣周流”理論。

        1.1 一氣周流理論的核心內(nèi)容何謂一氣?黃氏指出:“陰陽(yáng)未判,一氣混?!齽t為陽(yáng),降則為陰,陰陽(yáng)異位,兩儀分焉。清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽(yáng)升降之樞軸,所謂土也”。又有“陰陽(yáng)肇基,爰有祖氣……祖氣之內(nèi),含抱陰陽(yáng),陰陽(yáng)之間,是謂中氣。中者,土也”(《四圣心源·天人解》)。不論是混沌宇宙中的“一氣”,亦或是發(fā)源于生命之初的“祖氣”,均象征著萬物的開端,內(nèi)含陰陽(yáng),陽(yáng)升陰降,化生萬物。土居中央,是陰陽(yáng)變化之中氣,中氣亦土氣的運(yùn)動(dòng)變化。黃氏論述“一氣周流”有2層內(nèi)涵:①?gòu)?qiáng)調(diào)了中氣之于生命體的重要性;②指出中氣存在周流不息的運(yùn)動(dòng)變化。進(jìn)而“樞軸運(yùn)動(dòng),清氣左旋,升而化火,濁氣右轉(zhuǎn),降而化水……”在中氣的周流變化下,陽(yáng)氣左升則化火,升而未全則化木;陰氣右降則化水,降而為至則化金?!八?、火、金、木,是名四象”。四象是陰陽(yáng)升降的產(chǎn)物,亦是中氣運(yùn)動(dòng)的結(jié)果,實(shí)則乃是“一氣周流”至不同階段的狀態(tài)。后世醫(yī)家彭子益在《古中醫(yī)學(xué)的圓運(yùn)動(dòng)》一書中,將黃氏理論形象地闡發(fā)為“中氣如軸,四維如輪”。

        1.2 一氣周流理論與人體的生理觀中氣之于人身而言,可化生臟腑、氣血、精神、形體、官竅。如《四圣心源·藏府生成》謂:“土分戊己,中氣左旋,則為己土,中氣右轉(zhuǎn),則為戊土,戊土為胃,己土為脾。己土上行,陰升而化陽(yáng),陽(yáng)升于左,則為肝,升于上,則為心。戊土下行,陽(yáng)降而化陰,陰降于右,則為肺,降于下,則為腎。肝屬木而心屬火,肺屬金而腎屬水,是人之五行也”。黃氏將抽象的人體五臟與五行理論通過“一氣周流”模型加以闡發(fā),自然形成了以中土脾胃為中心,土疏四象的五臟生理結(jié)構(gòu)。人身之一氣周流不息,如環(huán)無端。合而名之,不過中土脾胃的升降;分而言之,則為肝、心、肺、腎四臟的運(yùn)動(dòng)變化。天地萬物在一氣周流之下,生生不息,周而復(fù)始地進(jìn)行著運(yùn)動(dòng)與發(fā)展變化;人與天地相參,人身之一氣參與體內(nèi)五臟六腑的氣化作用,生命物質(zhì)的代謝過程,精神魂魄的化生演變……“一氣”外至皮毛筋骨,內(nèi)深五臟六腑,通達(dá)周身內(nèi)外,維持人體陰平陽(yáng)秘的生理狀態(tài)。

        1.3 一氣周流理論與人體的病理觀一氣周流,氣血沖和,形體皆備,百病莫生; 一氣受阻,累及全身,病乃始生[3]?!端氖バ脑础趥狻诽岢觯骸爸袣馑t升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病……四維之病,悉因于中氣”。一氣周流的關(guān)鍵在于中氣健旺,中氣健旺又依賴于脾胃之氣的升降有序。胃氣降濁,脾氣升清,自然之性。然“濕則中氣不運(yùn),升降反作,清陽(yáng)下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此”。濕的由來,黃氏闡釋到:“蓋足太陰脾以濕土主令,足陽(yáng)明胃從燥金化氣,是以陽(yáng)明之燥,不敵太陰之濕”。疾病所生,緣于脾濕,脾濕之由,在于中氣,中氣虛衰,升降反作,則百病生焉。

        2 奔豚的病因病機(jī)

        黃元御尊黃帝、岐伯、越人、仲景為四圣,十分推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等古代醫(yī)學(xué)著作。在《四圣心源·奔豚根原》篇首,黃氏首肯《難經(jīng)》中所提的:“奔豚,乃為腎家之積”。腎積之源何來?黃氏曰:“土敗胃逆,二火不降,寒水漸冱,陰氣凝聚,久而堅(jiān)實(shí)牢硬,結(jié)于少腹,是謂奔豚”[2]。平人之上清下溫,源于君、相二火下蟄,溫暖水藏;腎水隨肝木溫升,心火不亢。二火之降,權(quán)由土氣的樞軸運(yùn)動(dòng),中氣健旺,胃氣右降,金水收藏,二火潛藏。奔豚者,水藏不溫,陰寒凝聚于少腹。究其根本,實(shí)賴土敗胃逆,相火不得下暖腎水。又曰:“然積則水邪,而發(fā)則木氣……以水寒木郁,則生振搖,枝葉不寧,則悸在心下;根本不安,則悸在臍間。臍上悸生者,是風(fēng)木根搖,故發(fā)奔豚”[2]。黃氏言“風(fēng)木為五藏之賊,百病之長(zhǎng)”,奔豚未發(fā)之時(shí),為陰寒結(jié)于少腹;奔豚既發(fā),則風(fēng)木已然先動(dòng),動(dòng)于上,則心下悸;動(dòng)于下,則臍間作悸。人體以中下為根本,臍間作悸,乃根本不安,木氣欲動(dòng)未動(dòng)之時(shí),癥狀較輕;臍上悸者,乃根本動(dòng)搖,木氣拔根,癥狀較重。在“一氣周流”的生理模型之下,中氣健旺,脾氣左旋,肝腎隨脾而升,故水木不郁;胃氣右降,則心肺亦隨胃而降,故金火不滯。今土敗中濕,腎水下寒,水寒則肝木不疏。肝喜條達(dá)惡抑郁,郁則易生風(fēng),風(fēng)動(dòng)故感驚悸。“悸者,風(fēng)木之郁沖,驚者,相火之浮宕”,皆為水寒土濕木郁之故。驚悸一作,即是木郁生風(fēng)之象,即是奔豚發(fā)作之先兆。

        3 奔豚病的遣方用藥

        奔豚是以“豚”代指由下焦上沖之逆氣,以“奔”來描述逆氣之狀態(tài)[4],可謂惟妙惟肖。此氣非同于“一氣周流”之氣,乃是一種病理之氣,是由于水寒土濕,木郁上沖所致。該氣起于少腹,沖逆而上,可達(dá)咽喉。疾病之輕重緩急,在于氣所達(dá)之處。故而黃氏根據(jù)逆氣上沖所達(dá)部位的不同,分別擬以茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯、奔豚湯、龍珠膏治之。

        3.1 悸在臍下(奔豚欲作)黃氏曰:“汗后亡陽(yáng),臍下悸動(dòng),奔豚欲作者,予茯苓桂枝甘草大棗湯”?!督饏T要略》中也有記載:“發(fā)汗后,臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。二者皆描述了臍下悸動(dòng)為奔豚欲作時(shí)的表現(xiàn),汗出是導(dǎo)致奔豚欲作的誘因?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“汗為心之液”之說,汗出不僅消耗人體津液,亦損傷人體內(nèi)的心陽(yáng)。心陽(yáng)耗損,不及下暖腎水,腎水寒,木氣升發(fā)無力,郁則欲動(dòng),欲沖未沖之時(shí)[5],故患者只覺臍下悸動(dòng)。此時(shí)奔豚欲作,癥狀較輕,予茯苓桂枝甘草大棗湯培補(bǔ)中土,條達(dá)肝木。方中重用茯苓,其性甘淡而平,甘能補(bǔ)脾,淡能利濕,補(bǔ)而不峻,利而不猛,合甘草以顧護(hù)中氣。大棗甘溫,歸脾、胃、心經(jīng),與甘草合用既可補(bǔ)中益氣,又具有養(yǎng)心血,寧心神以滋汗源之功效。桂枝一味,黃氏在《長(zhǎng)沙藥解》中稱其:“入肝家而行血,走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁,善解風(fēng)邪,最調(diào)木氣”。以桂枝為引助肝木溫升,恰到好處,又因水性本寒,甘瀾水煎,取其不助腎寒之意。飲此方后,中氣得補(bǔ),脾胃之氣調(diào)和,汗源得充,肝木溫升,悸動(dòng)乃平。

        3.2 氣從少腹沖心(奔豚方作)黃氏曰:“奔豚方作,氣從少腹上沖心部者,予桂枝加桂湯”。此處雖未提及奔豚方作之緣由,然縱觀黃氏在《四圣心源·奔豚根原》的全篇敘述,其與仲景的處方用藥乃一脈相承。參考《金匱要略》一書中的記載:“發(fā)汗后,燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚……與桂枝加桂湯主之”??芍茧喾阶魅源嬖诎l(fā)汗過多的誘因,燒針后汗出,針處腠理大開,寒邪乘虛而入,凝滯局部血脈,故見核起而赤。側(cè)面說明了此時(shí)心陽(yáng)虛損程度更甚[4]?!峨y經(jīng)·十四難》曰: “損其心者,調(diào)其榮衛(wèi)”。榮衛(wèi)之調(diào),首選桂枝湯。桂枝最善調(diào)補(bǔ)木氣,芍藥“入肝家而清風(fēng),走膽腑而瀉熱”[6]。桂芍相伍,桂枝升肝陽(yáng)以助木氣,肝木條達(dá)則可上化心陽(yáng);芍藥降膽火以下暖腎水,姜、棗、草同補(bǔ)中土。肝木條達(dá),中土健旺,一氣周流,自是無病。加大桂枝用量,黃氏言:“桂枝疏肝脾治郁抑,使其經(jīng)氣暢達(dá),則悸安而沖退矣”[5]。

        3.3 氣上沖胸(奔豚盛作)黃氏曰:“奔豚盛作,氣上沖胸,頭疼腹痛,往來寒熱者,予奔豚湯”。仲景述奔豚氣乃“皆從驚恐得之”,后世醫(yī)者多遵仲景之法,將“恐”作為奔豚盛作之誘因:驚恐惱怒,情志不遂,肝失條達(dá),郁而化火所得。黃氏對(duì)此不置可否,并言:“奔豚之生,相火升泄,腎水下寒,不能生木。風(fēng)木郁沖,相火愈逆,故七竅皆熱”。中氣虛衰,升降倒置,相火不得下暖腎水,腎水下寒,肝木升發(fā)無力,郁而上沖,或橫逆而犯中土,或挾浮越之相火上擾清竅,故可見氣上沖胸,頭疼腹痛。至于往來寒熱,乃少陽(yáng)經(jīng)氣,被陰邪所迫。相火不降,則上熱不除;腎水不暖,則肝升乏源;肝木不升,則沖氣不平。法應(yīng)清其上熱,相火下降,腎水得溫,肝木自升,方以奔豚湯治之。李根白皮性寒,《長(zhǎng)沙藥解》記載其“入厥陰肝經(jīng),下肝氣之奔沖,清風(fēng)木之郁熱”最善治療奔豚氣。合芍藥、黃芩、葛根助李根白皮以清相火降膽經(jīng),川芎、當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)肝血以滋肝用。膽逆者胃氣必逆,故以生姜、半夏降胃逆,甘草調(diào)補(bǔ)中氣。氣機(jī)斡旋,上清下溫,肝木條達(dá),沖氣自平。

        3.4 少腹寒積(奔豚已結(jié))此乃久病延年,奔豚氣已結(jié)于少腹。究其之因,仍是相火不降,陰寒凝聚。本宜四逆輩以溫補(bǔ)腎陽(yáng),散寒消積,然附片辛溫大熱,走而不守,此時(shí)邪深藥微,欲速則不達(dá),反易助長(zhǎng)邪氣以致奔豚再發(fā)。黃氏認(rèn)為,宜循序漸進(jìn),調(diào)補(bǔ)中氣,溫暖脾胃,土燥陽(yáng)回,以土制水,再以龍珠膏貼于患處,緩消寒積。待濁瘀從大便而去,少腹松軟之時(shí),以附片溫暖腎水,修復(fù)人身之“一氣周流”。龍珠膏方中以烏頭、附片、川椒三家辛熱之品并溫腎陽(yáng),合牡蠣、鱉甲二者咸寒軟堅(jiān)散結(jié),一溫一散共破寒積;茯苓培土燥濕以助中焦;桂枝溫陽(yáng)化氣以平?jīng)_逆;用巴豆者,以其辛熱之性可助附片以溫陽(yáng),又可破寒積使其從大便而去。

        4 討論

        近年來,有學(xué)者將奔豚歸屬于當(dāng)代抑郁癥[7]、神經(jīng)官能癥[8]、冠心病[9]等范疇。奔豚為自覺有氣從少腹上沖胸咽,這屬于患者的一種主觀癥狀,在臨床診斷上頗為困難,典型醫(yī)案更是千載一遇。筆者認(rèn)為,學(xué)習(xí)黃氏對(duì)奔豚病四期論治,還有其更深遠(yuǎn)的意義:①對(duì)古先賢學(xué)術(shù)思想的傳承與發(fā)展。黃氏所用之茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯、奔豚湯三方證均出自于《金匱要略》一書,其病機(jī)多崇肝郁化熱、陽(yáng)虛寒逆、陽(yáng)虛飲動(dòng)3個(gè)方面。初入《傷寒論》門庭,要將此類抽象疾病及其病機(jī)聯(lián)系起來頗為困難,黃氏的分期論證治奔豚可以為學(xué)習(xí)和理解《傷寒論》提供一個(gè)新思路;②對(duì)“一氣周流”理論的闡發(fā)與運(yùn)用。觀黃氏對(duì)奔豚氣之描述,其實(shí)是一個(gè)連貫的、動(dòng)態(tài)的過程。在“一氣周流,土疏四象”的宏觀理論之下,“土敗胃逆,二火不降,寒水漸冱,陰氣凝聚,久而堅(jiān)實(shí)牢硬,結(jié)于少腹”,是謂奔豚根源;木氣郁沖,是謂奔豚發(fā)作之象。在黃氏理論指導(dǎo)下去推敲奔豚病之誘因,進(jìn)而掌握對(duì)各疾病病因病機(jī)的分析方法;③指導(dǎo)臨床處方用藥的新思路。在處方用藥上,也始終遵循“一氣周流”理論的指導(dǎo)。黃氏雖將奔豚分為四期,卻始終不離水寒土濕木郁之故,在用藥上,均以溫暖水土,條達(dá)肝木為基本原則,以此恢復(fù)人身之“一氣周流”。

        5 小結(jié)

        奔豚是具有中醫(yī)學(xué)特色的一種疾病?!督饏T要略》中將奔豚分為肝郁化火型,陽(yáng)虛寒逆型,寒飲上逆型3證,并認(rèn)為其病因或從驚恐得之;或由于發(fā)汗傷陽(yáng),又加燒針,復(fù)感寒邪;或有水飲,重因誤汗傷陽(yáng)得之。黃氏在辨治奔豚病時(shí),宗仲景之方而有所發(fā)揮,他強(qiáng)調(diào)奔豚為腎之積,緣于“土敗胃逆,二火不降,陰寒結(jié)于少腹”所致,然“積則水邪,發(fā)則木氣”,在奔豚病的治療上,奔豚欲作,臍下悸動(dòng)者,以茯苓桂枝甘草大棗湯;奔豚方作,氣從少腹上沖心下者,以桂枝加桂湯;奔豚盛作,氣上沖胸,頭疼腹痛,往來寒熱者,以奔豚湯;奔豚已結(jié),氣塊堅(jiān)硬者,法當(dāng)溫脾胃以去中焦之寒濕,土燥陽(yáng)回,后乃以龍珠膏貼之。黃元御以中醫(yī)經(jīng)典為仗仰,建立起了以“一氣周流”理論為模型的宇宙觀、人體生理觀及疾病觀。在此模型之下,黃氏無論是對(duì)于疾病病機(jī)的把握,還是處方用藥方面均體現(xiàn)了“一氣周流”的思想。黃氏遵古不泥古,其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn),值得進(jìn)一步深入挖掘。

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