柯嘉兒 李 季 蒙向欣

膜性腎病(Membranous nephropathy，MN)是原發(fā)性腎病綜合征常見的病理分型之一，以腎小球基底膜(GBM)上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征[1]，其發(fā)生血栓事件風(fēng)險(xiǎn)高于其他病理分型。近年來，膜性腎病發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，其發(fā)病率占中國成人腎病綜合征的20%～30%[2]，占原發(fā)性腎小球疾病(Primary glomerular disease，PGD)的23.4%[3]。部分患者對(duì)激素、免疫抑制劑等多種藥物不敏感，或因隨意停藥、飲食勞倦等因素，致使病情反復(fù)、遷延難愈。在臨床中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對(duì)治療膜性腎病有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在癥狀改善及改善激素、免疫抑制劑的不良作用方面均有不錯(cuò)的療效。然而中醫(yī)無“膜性腎病”的對(duì)應(yīng)病名，其辨證分型尚未統(tǒng)一。筆者擬從“水化于氣，氣生于水”理論對(duì)益氣養(yǎng)陰法治療膜性腎病作一探討。

1 水化于氣 氣生于水理論

“水化于氣，氣生于水”出自清代唐容川的《血證論》[4]，“然氣生于水，即能化水。水化于氣，亦能病氣。氣之所至，水亦無不至焉”。氣屬陽，為無形之物；水指津液，屬陰，為有形之物。津能生氣，氣能生津，氣與津在體內(nèi)相互轉(zhuǎn)化，相互依存。氣的生成有賴于陰津的化生、滋潤，氣的運(yùn)行依賴于陰津的運(yùn)載。正如《素問·經(jīng)脈別論》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。飲食水谷化生陰津，通過臟腑的蒸騰溫化，生成為氣。因此陰津的耗損，可引起氣的虛衰，所謂“吐下之余，定無完氣”。而津液的生成、輸布及排泄，有賴于氣的升降出入及推動(dòng)、固攝作用。正如《血證論》提到“膀胱腎中之水陰，即隨氣升騰，而為津液，是氣載水陰而行于上者也。氣化于下，則水道通而為溺”。氣是津液輸布運(yùn)行的動(dòng)力，氣所到達(dá)之處，陰津亦隨之而至。若氣虛，則無以化生、調(diào)控陰津，導(dǎo)致津液不足。氣與津液相互化生，互為影響，其中一方的病變可影響另一方，氣的運(yùn)行障礙可引起水液的代謝失常，水液的代謝失常亦可影響氣的運(yùn)行，所謂“病水亦即病氣, 病氣亦即病水”。

2 膜性腎病的病因病機(jī)

膜性腎病以中老年男性多發(fā)，以水腫、蛋白尿、鏡下血尿等為此病的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為腎病綜合征，部分患者可出現(xiàn)腎功能不全，甚至5～10年發(fā)展為終末期腎病[2，]。中醫(yī)無“膜性腎病”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。其病因多為稟賦不足、外邪侵襲飲食不節(jié)、勞倦過度，致使肺之通調(diào)水道失司，脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，腎之開闔不利，水液代謝失常，發(fā)為水腫；脾虛中氣下陷，腎虛固攝無權(quán)，則膏濁下泄而致尿濁；久病脾腎之先后天之本虧虛，使諸臟虛衰、氣血津液陰陽虧損，機(jī)體失于振奮、濡養(yǎng)終致虛勞。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，此病病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛責(zé)之于脾腎，兼以風(fēng)、濕、熱、瘀等標(biāo)實(shí)。洪欽國教授認(rèn)為，脾腎虧虛為膜性腎病發(fā)病之本，血瘀可貫穿疾病始終，而風(fēng)邪、水濕、濕熱等常出現(xiàn)在不同階段[5]。黃文政教授認(rèn)為，膜性腎病存在稟賦不足、脾腎虧虛、外邪侵襲和瘀血內(nèi)阻的致病因素，影響三焦氣化功能致使此病的發(fā)生[6]。劉玉寧教授認(rèn)為，此病治療應(yīng)突出脾腎氣虛為本，腎絡(luò)瘀滯、毒邪傷腎為標(biāo)，肝郁氣滯亦不可忽略[7]。戴恩來教授認(rèn)為，此病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本虛，濕熱、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物為標(biāo)實(shí)[8]。

3 從水化于氣 氣生于水理論分析膜性腎病

膜性腎病以脾腎虧虛為發(fā)病之本?！毒霸廊珪分醒裕骸胺蛉酥?，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。脾為后天之本，氣血生化之源，氣與陰津皆化生于水谷。脾氣主升，脾主運(yùn)化水濕。腎為先天之本，腎氣為臟腑之氣之根本，“腎者水臟，主津液”。脾腎二臟與“氣”“水”均密切相關(guān)。

脾氣虛則升降輸布水液之樞紐功能障礙，腎氣虛則蒸騰氣化功能失調(diào)，水液代謝失常，水濕停聚而為水腫。正如《諸病源候論·水腫病諸候》所言：“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。而“中氣不足，溲便為之變”，脾氣虛而無以升清，濁氣無以下降，水谷精微輸布失常，血失統(tǒng)攝而外溢，加之腎氣虛而封藏、固攝失司，則精微、血液下泄，而見蛋白尿、血尿。由此可見，膜性腎病以“病氣”為先，以氣的運(yùn)行失常為發(fā)病的始動(dòng)因素。

氣虛無以行水，水濕內(nèi)?；癁闈駶?，濕邪內(nèi)停阻滯氣血運(yùn)行，加之“氣為血之帥”，氣虛則行血無力，故瘀血內(nèi)生，瘀血阻滯則水停，瘀水互結(jié)則病勢(shì)纏綿，正如《血證論》所言: “又有瘀血流注，亦發(fā)水腫者，乃血變成水之證……”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦指出，膜性腎病患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)，且膜性腎病在成人腎病綜合征中血栓和栓塞的并發(fā)癥發(fā)生幾率較高[2]。血液凝滯，濕濁黏膩，二者合而為病，久則郁而化熱，濕熱蒸騰耗傷陰液；氣虛日久，化生津液動(dòng)力不足，無以化生陰津。陰津不足，則氣無以化，如此惡性循環(huán)，終致氣陰虧虛。而蛋白、血液等有形精微之物從下泄出，加重氣陰的耗傷，故病久者見氣陰兩虛之征。有研究指出，膜性腎病患者氣陰兩虛證者病程較長，尿白量較多，腎小球?yàn)V過率較低，病情較重[9]。所謂“氣根于津, 津根于氣”，膜性腎病“病氣”而及“病水”，終致氣陰兩傷。

另外，《素問·至真要大論》言：“調(diào)氣之方，必別陰陽……寒熱溫涼，衰之以屬”，藥物的性味歸經(jīng)不同對(duì)機(jī)體的影響不同。膜性腎病患者常需使用激素治療，而激素從藥性來講屬于陽藥，為大辛大熱之品。長時(shí)間使用，可助熱耗氣傷陰，致使氣陰虧虛，并可見陰虛火旺之象。另外，此病常水腫為患，治療難免使用利水逐水藥物，久則耗傷陰津。因此，膜性腎病的治療，應(yīng)注意顧護(hù)氣陰。

4 氣陰兩虛證與病理分型關(guān)系

基于“水化于氣，氣生于水”理論，膜性腎病早期以氣虛為主，隨著疾病的發(fā)展，氣水相生相化相互影響，逐漸出現(xiàn)氣陰兩虛證候。在臨床及相關(guān)報(bào)道中亦可發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛是膜性腎病常見的辨證分型，病理表現(xiàn)較重。膜性腎病根據(jù)病理表現(xiàn)可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。宋李桃等[9]對(duì)150例膜性腎病的中醫(yī)辨證分型與病理進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型以Ⅱ期以上多見，且腎小球硬化、腎小管間質(zhì)損傷情況更加明顯。俞欣等[10]通過對(duì)117例膜性腎病患者的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)與中醫(yī)證型分布的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛型患者年齡較大，以Ⅲ期多見，腎臟病理中慢性化及小管間質(zhì)積分較高，預(yù)后較差。黎民安等[11]將113 例膜性腎病患者進(jìn)行辨證分型、腎臟病理分期、臨床生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證的病理類型較重，有比較明顯的系膜病變，24 h尿蛋白定量、血肌酐較高，白蛋白較低。由此可見，氣陰兩虛證的膜性腎病患者病情較重，預(yù)后較差。

5 益氣養(yǎng)陰法治療膜性腎病

益氣養(yǎng)陰法為治療膜性腎病氣陰兩虛證的治療大法，根據(jù)患者兼證情況酌加活血、化濕、清熱等藥物。多數(shù)醫(yī)家運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療膜性腎病亦得到良好療效。陳新政[12]自擬益氣養(yǎng)陰方治療膜性腎病，對(duì)比對(duì)照組，其對(duì)改善腎功能及凝血指標(biāo)效果更佳。宋丹丹等[13]擬用益氣養(yǎng)陰活血方聯(lián)合激素、環(huán)磷酰胺治療成人原發(fā)性膜性腎病，發(fā)現(xiàn)對(duì)血白蛋白、膽固醇、24 h尿蛋白定量有改善作用，且能減輕西藥的不良作用。

參芪地黃湯是治療膜性腎病氣陰兩虛證的常用方劑，出自《沈氏尊生書》，本方為六味地黃湯化裁而來，去澤瀉而加用人參、黃芪，增強(qiáng)了健脾益氣之功。脾氣得實(shí)，氣之升降樞紐得運(yùn)，則水濕可化，陰津可生，如《血證論》所言：“是以人參補(bǔ)氣，以其生于北方，水中之陽，甘寒滋潤，大生津液，津液充足”。而熟地黃、山茱萸可滋腎水，寓真陰，滋水以補(bǔ)氣，以先天生后天；山萸肉收斂固精，與參芪同用，增強(qiáng)益氣固腎之功；山藥可補(bǔ)脾氣滋腎陰，具氣陰雙補(bǔ)之效；茯苓利水，水去而氣行；陰虛則陽失所制，丹皮味苦微寒可清泄相火，所謂“血不利則為水”，可起到活血以利水之功?！堆C論》所言：“此治水之邪，即以治氣。與滋水之陰，即以補(bǔ)氣者。固并行而不悖也。且水邪不去，則水陰亦不能生”。本方著眼于脾腎二臟，著手于氣陰，補(bǔ)中有泄，泄中寓補(bǔ)，起到滋腎陰而補(bǔ)脾氣功效，與膜性腎病的病機(jī)相契合。本方在膜性腎病的臨床治療中亦取得良好效果。趙凱等[14]使用加減參芪地黃湯配合西醫(yī)基礎(chǔ)支持治療，發(fā)現(xiàn)在血白蛋白、24 h尿蛋白定量及中醫(yī)證候積分方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療組。蔡朕等[15]研究指出抗PLA2R抗體滴度越高，其病理越嚴(yán)重，治療難度越難。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，參芪地黃湯對(duì)不同的抗PLA2R抗體滴度的患者的尿蛋白定量及血清白蛋白的改善均優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)抗PLA2R抗體滴度≤300 RU/ml效果更優(yōu)。李偉等[16]使用參芪地黃湯加味配合小劑量激素聯(lián)合他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病(Ⅰ～Ⅱ期)，發(fā)現(xiàn)其能提高療效，且能減輕激素及他克莫司不良反應(yīng)的作用。由此可見，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法可改善膜性腎病患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，且能減輕激素、免疫抑制劑的不良作用。

5 小結(jié)

基于“水化于氣，氣生于水”理論，氣水相生相化，二者相互影響。膜性腎病以脾腎之先后天之本虧虛為基礎(chǔ)，病氣則水停不化，津液不生，久則造成氣陰虧虛的病理狀態(tài)。氣陰兩虛型的膜性腎病病程較久、病理分型較重，通過益氣養(yǎng)陰法，可起到益氣而行水生津，育陰而滋水補(bǔ)氣之功。在臨床上，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法治療膜性腎病，可改善患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床癥狀，并能減輕激素等藥物的不良反應(yīng)，值得臨床醫(yī)家推廣。