李楓葉 焦寧冀 朱蘇華 郭坤

1.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室，江蘇南京 211200；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，江蘇南京 210009；3.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京 211200；4.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇南京 211200

冠心病是臨床常見心血管疾病，嚴重影響患者的情緒狀態(tài)與生活質(zhì)量。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）能迅速改善冠狀動脈血供，大幅度降低冠心病病死率，開創(chuàng)了冠心病介入治療里程碑[1]。但PCI 屬于有創(chuàng)治療，患者治療期間存在強烈、明顯的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，容易出現(xiàn)負面情緒，且術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是一個長期過程?；颊呒覍伲ㄓ绕渑渑迹┏袚颊呔蛹铱祻?fù)的主要照護任務(wù)，家屬正常生活及工作秩序被打亂，承受各種生理、經(jīng)濟負擔等，較易出現(xiàn)各種復(fù)雜情緒障礙，自身身心健康受到影響，也加重了照顧負擔[2-3]。支持性心理干預(yù)通過構(gòu)建良好的護患關(guān)系，采用各種循證醫(yī)學(xué)證實的支持方法，幫助患者渡過心理危機、重建心理平衡[4-5]。本研究主要分析支持性心理干預(yù)對冠心病PCI 患者家屬社會支持及照顧負擔的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院進行冠心病PCI 治療患者的家屬110 例，納入標準：①家屬均為直接照顧者；②患者及家屬均意識清楚；③患者家屬會使用微信。排除標準：①患者及家屬均有精神疾病史；②照顧家屬不固定；③合并腫瘤或其他嚴重疾病。按患者入院時間分為對照組（2019 年1 月至12 月）52 例、觀察組（2020 年1 月至12 月）58 例。對照組，家屬身份：配偶39 名，子女13 名；男11 名，女41 名；年齡30～70 歲，平均（51.89±5.15）歲；學(xué)歷：≤初中21 名，高中/大專28 名，≥本科3 例；患者醫(yī)保類型：職工醫(yī)保20 例（兼有商業(yè)保險7 例），居民醫(yī)保29 例（兼有商業(yè)保險12 例），商業(yè)保險3 例；家庭人均月收入：＜5 000 元4 例，5 000～8 000 元33 例，＞8 000 元15 例。觀察組，家屬身份中配偶42 名，子女16 名；男13 名，女45 名；年齡30～70 歲，平均（52.18±5.23）歲；學(xué)歷：≤初中22 名，高中/大專31 名，≥本科5 名；患者醫(yī)保類型：職工醫(yī)保21 例（兼有商業(yè)保險8 例），居民醫(yī)保32 例（兼有商業(yè)保險13 例），商業(yè)保險5 例；家庭人均月收入：＜5 000 元6 例，5 000～8 000 元35 例，＞8 000 元17 例。兩組家屬一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。入組者均對本研究知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（20181026）。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)教育，入院時向家屬與患者介紹住院環(huán)境、冠心病PCI 手術(shù)方法及意義、手術(shù)安全性；完善術(shù)前檢查，心理護理；術(shù)后指導(dǎo)患者鍛煉，遵醫(yī)服藥，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；進行出院指導(dǎo)，如遵醫(yī)用藥、合理飲食、適度運動、定期復(fù)查等。觀察組給予支持性心理干預(yù)。（1）組建支持性心理干預(yù)小組。護士長為組長，擇優(yōu)選擇6 名資深護士（職稱≥主管護師，本科室工作≥5 年）為組員，均系統(tǒng)培訓(xùn)并通過考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括疾病及手術(shù)護理、支持性心理干預(yù)知識等，共培訓(xùn)2 周，5 學(xué)時/周。（2）實施。①術(shù)前情感與精神支持：關(guān)愛患者及家屬，小組成員與家屬溝通交談，鼓勵其闡述內(nèi)心恐懼及擔憂，糾正錯誤認知，指導(dǎo)家屬術(shù)后照顧技巧，減輕焦慮、恐懼等負性情緒。②PCI 圍手術(shù)期：a.結(jié)合圖譜、視頻等為家屬講解手術(shù)相關(guān)信息，向家屬解釋患者術(shù)后應(yīng)用各種藥物的目的。b.肌肉放松訓(xùn)練，患者可與家屬一起訓(xùn)練，護士在輕松的音樂背景下指導(dǎo)患者和家屬進行肌肉放松。c.家屬照顧技能指導(dǎo)，采用口頭講解、視頻播放與現(xiàn)場示范等方式，講解患者臥床休息與活動、術(shù)側(cè)肢體運動等照顧知識及技巧。③出院指導(dǎo)：a.為患者及家屬講解復(fù)診時間，通過現(xiàn)場示范、電話咨詢、門診復(fù)查等，向家屬介紹居家照顧知識。b.健康講座，組織患者家屬參與院內(nèi)舉辦的線下線上健康講座，認識到自身情緒對患者的影響，并以積極心態(tài)照顧患者。④隨訪：a.組建微信群，邀請家屬加入，指定兩名小組成員每周通過微信群推送1 次PCI 術(shù)后康復(fù)知識內(nèi)容，形式包括語音、視頻等，方便家屬學(xué)習(xí)。b.交流照顧經(jīng)驗，鼓勵有經(jīng)驗的家屬將照顧經(jīng)驗錄制成音頻通過微信群推送。引導(dǎo)家屬通過微信群互動交流，共性照顧問題小組成員集中指導(dǎo)，個性問題通過私聊單獨指導(dǎo)。c.對微信不活躍的患者家屬，指定兩名小組成員每周電話溝通1 次，了解其照顧負擔及照顧需求并提供專業(yè)幫助。

1.3 觀察指標

①負性情緒：干預(yù)前、干預(yù)3 個月后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]，兩量表均含20 條目，賦值20～80 分，分值越高焦慮抑郁程度越高。量表Cronbach’s α=0.924。②社會支持：干預(yù)前、干預(yù)3 個月后，采用社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）[7]，包括主觀指標（4 條目32 分）、客觀支持（3 條目20 分）、社會支持利用度（3 條目12 分），分值越高社會支持利用度越高。量表Cronbach’s α=0.871。③照顧者負擔：干預(yù)前，干預(yù)3 個月后，采用中文版照顧者負擔量表（caregiver burden inventory，CBI）[8]，包括生理性負擔（4 條目）、情感性負擔（5 條目）、社交性負擔（5 條目）、時間依賴性負擔（5 條目）、發(fā)展受限負擔（5 條目），每個條目評分0～4 分，分值越高負擔越嚴重。量表Cronbach’s α=0.921。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組家屬干預(yù)、干預(yù)3 個月前后SAS、SAD 評分比較

干預(yù)前，兩組家屬SAS、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)3 個月后，觀察組家屬SAS、SDS 評分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個月后SAS、SAD 評分比較（分，）

表1 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個月后SAS、SAD 評分比較（分，）

注SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

2.2 兩組家屬干預(yù)前后SSRS 評分比較

干預(yù)前，兩組家屬客觀支持、主觀支持、SSRS 總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)3 個月后，觀察組家屬客觀支持、主觀支持、SSRS 總分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個月后SSRS 評分比較（分，）

表2 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個月后SSRS 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2為兩組干預(yù)3 個月后比較。SSRS：社會支持評定量表

2.3 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個月后CBI 評分比較

干預(yù)前，兩組家屬CBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)3 個月后，觀察組家屬時間依賴性負擔、發(fā)展受限負擔、社交性負擔、情感性負擔、CBI 總分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個月后CBI 評分比較（分，）

表3 兩組家屬干預(yù)前、干預(yù)3 個月后CBI 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)3 個月后比較。CBI：照顧者負擔量表

3 討論

PCI 能通過手術(shù)疏通冠心病患者閉塞的冠狀動脈管腔，改善其心臟血流灌注和供氧[9]，但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是一個長期的過程，不僅需要患者提高自我管理能力[10]，對家屬照顧行為也是一個極大的考驗[11]。家屬會因為冠心病患者反復(fù)發(fā)病擔憂其安危而承受巨大心理沖擊，家屬作為PCI 術(shù)后患者主要的社會支持系統(tǒng)，對患者術(shù)后心臟康復(fù)起著關(guān)鍵作用[12-13]。

支持性心理以“應(yīng)激與適應(yīng)”理論為基礎(chǔ)，通過整合認知-行為學(xué)、精神動力學(xué)、人際關(guān)系概念與技術(shù)，采用傾聽、解釋、鼓勵、支持等心理干預(yù)方法[14]，給予心理支持與行為指導(dǎo)，有助于緩解個體應(yīng)激狀態(tài)[15-16]。本研究通過比較兩組焦慮、抑郁評分，提示支持性心理干預(yù)有助于減輕心臟介入治療患者家屬的負面情緒。

社會支持是心理彈性的一種外部保護因素與個人主觀性認知存在密切相關(guān)性，有利于培養(yǎng)個人和社會關(guān)系的溝通、配合[17-18]。良好的家庭支持環(huán)境可更好地滿足術(shù)后患者的精神、心理需求，獲得家庭關(guān)愛，利于術(shù)后病情康復(fù)[19]。本研究患者以男性青中年居多，配偶常誤認為術(shù)后患者會喪失勞動力，心理壓力更大。觀察組采取主動式積極支持心理干預(yù)，以家屬照顧需求為導(dǎo)向，術(shù)前向家屬反饋家庭照護信息，鼓勵家屬闡述照顧難度并予以針對性解決。圍手術(shù)期向家屬介紹疾病及手術(shù)知識，組織參與院內(nèi)健康講座，讓家屬督促患者術(shù)后鍛煉等，增加家庭與患者的適應(yīng)性。出院后醫(yī)護人員通過電話提供居家照顧知識指導(dǎo)，幫助家屬盡快適應(yīng)照護者角色。本研究觀察組家屬客觀支持、主觀支持、SSRS 總分高于對照組，與楊婷婷等[20]報道相似。

任何應(yīng)激均會給個體帶來身心反應(yīng)，支持資源多少會影響個體應(yīng)激反應(yīng)程度[21-22]。周錫芳等[23]指出，個體擁有較多社會支持時，其面對負性事件的心身反應(yīng)明顯變?nèi)?。醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵家屬充分利用自身社會資源，并糾正家屬的認知誤區(qū)。同時主動為家屬提供專業(yè)性幫助；建立交流平臺分享照顧經(jīng)驗，組織健康講座，照顧者不斷參與集體社會活動，增加與患者溝通的有效性，增強其照顧信心，從而減輕照顧負擔[24]。結(jié)果顯示，觀察組家屬時間依賴性負擔、發(fā)展受限負擔、社交性負擔、情感性負擔、CBI 總分低于對照組，與家屬負性情緒和社會支持改善有良好的匹配性。