朱興濤 孫軼韜 姜宏 劉錦濤

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京 210023；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇蘇州 215007

鎖骨骨折發(fā)生率約占所有骨折的5%[1]，鎖骨中段為鎖骨骨折發(fā)生率最高的部位[2]，占鎖骨骨折的80%[3]。保守治療鎖骨中段骨折已沿用數(shù)年，但隨著手術(shù)的發(fā)展，選擇何種方式成為一個爭論的焦點，特別是對于移位的RobinsonⅡB 型鎖骨中段骨折。因此，本研究以RobinsonⅡB 型鎖骨中段骨折患者為研究對象，綜合比較分析吳門醫(yī)派可塑性夾板與鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入患者67 例，所有患者獲得知情同意并通過蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（K2019157），為2019 年10 月至2020 年11 月于江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院診斷為RobinsonⅡB 型鎖骨中段骨折的患者，將患者分為RobinsonⅡB1 型和RobinsonⅡB2 型，綜合比較兩種類型骨折患者數(shù)量。按比例抽取RobinsonⅡB1 型35 例及RobinsonⅡB2 型32 例，采用抽簽法將患者分為可塑性夾板組與鋼板內(nèi)固定組，其中男31 例，女36 例；年齡18～67 歲，平均（41.24±9.75）歲；患者入院后均行患側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片，根據(jù)骨折移位程度判定病情輕重。兩組性別、年齡及病情比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》[4]鎖骨中段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。具有外傷史；鎖骨中1/3 段；骨折處壓痛、腫脹，可及骨擦音；影像學(xué)檢查可明確移位情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鎖骨中段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單一新鮮骨折且未接受其他治療；③影像學(xué)資料完整；④依從性良好；⑤年齡≥18 周歲；⑥接受兩種方式治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鎖骨近、遠(yuǎn)端1/3 骨折；②病理性骨折；③開放性骨折；④陳舊性骨折；⑤復(fù)合傷、多發(fā)傷。

1.3 治療方法

1.3.1 可塑性夾板組①制作可塑性夾板，夾板長度為頸緣至肩峰的距離，寬度為胸鎖關(guān)節(jié)至肩部最高點的2 倍，頸端進(jìn)行半圓形裁剪。②采用正骨手法對骨折移位進(jìn)行復(fù)位，令患者保持挺胸抬頭，整復(fù)重疊或短縮移位。③手法復(fù)位后，將棉墊及可塑性夾板置于骨折近端上方，固定完成后，將患肢固定于中立位。即刻復(fù)查X 線了解復(fù)位情況，4～6 周后解除外固定并指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3.2 鋼板內(nèi)固定組 患者麻醉滿意后，取沙灘位，充分暴露術(shù)區(qū)，以骨折部位為中心，作鎖骨平行切口。采用長鋼板固定，兩端予螺釘固定，固定滿意后逐層縫合。術(shù)后預(yù)防感染，患肢懸吊2 周，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄比較兩組治療1、3、9 個月后的效果、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分[6]、外觀滿意度[7]及并發(fā)癥發(fā)生率。采用韓良平等[8]綜合制訂的標(biāo)準(zhǔn)評定療效。優(yōu)：符合解剖對位，8 周內(nèi)愈合，局部無痛，患肢功能正常；良：復(fù)位80%左右，對位＞3/4，成角＜15°，局部基本無痛，8～12 周愈合，患肢功能基本正常；可：復(fù)位50%左右，對位3/4 至1/3，成角15°～30°，12～16 周愈合，肩關(guān)節(jié)在劇烈活動時不適，活動范圍減少15°～30°；差：骨折端移位，骨折愈合時間延長，肩關(guān)節(jié)活動障礙，活動度減少＞30°。Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分共100 分，包括疼痛分值（15 分）、日常生活活動（20 分）、主動活動范圍（40 分）及肌力評分（25 分）。外觀滿意度評定標(biāo)準(zhǔn)。滿意：外觀無隆起或手術(shù)瘢痕不顯，或患者認(rèn)為療效達(dá)到滿意水平；基本滿意：外觀基本無隆起或輕度手術(shù)瘢痕，患者對療效可接受；不滿意：外觀隆起顯著或手術(shù)瘢痕明顯，患者認(rèn)為療效低于自身期望值。并發(fā)癥記錄比較兩組骨折延遲愈合和不愈合的數(shù)量。

可塑性夾板組在治療后1 個月內(nèi)的每周及治療1 個月后的每個月復(fù)查X 線片；鋼板內(nèi)固定組在術(shù)后的1 周內(nèi)及術(shù)后每個月復(fù)查X 線片。骨折＞5 個月無明顯連續(xù)性骨痂為延遲愈合，＞9 個月無明顯連續(xù)性骨痂為不愈合。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗，不同時間點的測量采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，時間9～12 個月，平均（10.82±2.06）個月。

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較

整體分析顯示，兩組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分組間、時間點比較及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較：組內(nèi)比較，兩組治療1、3、9 個月后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，鋼板內(nèi)固定組治療1、3 個月后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分高于可塑性夾板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組治療9 個月后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較（分，）

表3 兩組治療前后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較（分，）

注與本組治療前比較，aP ＜0.05；與可塑性夾板組比較，bP ＜0.05

2.3 兩組外觀滿意度比較

可塑性夾板組外觀滿意度優(yōu)于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組外觀滿意度比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

可塑性夾板組畸形愈合2 例，不愈合1 例，畸形愈合率為6.25%，不愈合率為3.13%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%；鋼板內(nèi)固定組畸形愈合1 例，不愈合1 例，畸形愈合率為2.86%，不愈合率為2.86%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.011，P=0.917）。典型患者X 線片見圖1～3。

圖1 患者1 采用可塑性夾板治療前后X 線片

圖2 患者2 采用可塑性夾板治療前后X 線片

圖3 患者3 采用鋼板內(nèi)固定治療前后X 線片

3 討論

目前，鎖骨中段骨折的治療方式包括保守治療[9]、鋼板內(nèi)固定[10]及髓內(nèi)固定等[11]，采用何種治療方式仍飽受爭議。黃其龍等[12]認(rèn)為鋼板內(nèi)固定與保守治療相比具有較大優(yōu)勢，但目前認(rèn)為80%～90%患者可采用保守治療方式治療[13]。以往認(rèn)為骨折端移位不大且相對穩(wěn)定的鎖骨中段骨折首選保守治療[14]，即使對于移位較大或粉碎性鎖骨中段骨折，因其血運(yùn)豐富，愈合率較高且保守治療預(yù)后良好[15]，大多數(shù)鎖骨中段骨折可以獲得較為滿意的效果[16]。故在遵循患者意愿的前提下仍將保守治療作為首選。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示[17]，保守治療不能使骨折端絕對穩(wěn)定，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙。本研究鋼板內(nèi)固定組治療1、3 個月后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分高于可塑性夾板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。但兩組在治療9 個月后Constant-Murley 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。因此，手術(shù)治療在快速改善患肢功能，便于早期功能訓(xùn)練方面[18]優(yōu)于保守治療，但功能鍛煉后，保守治療患者肩功能也會快速改善。

保守治療鎖骨中段骨折的方式包括8 字繃帶法[19]、三角巾懸吊固定法[20]及改良鎖骨帶固定法[21]等。8 字繃帶法和三角巾懸吊固定法雖取得了理想的臨床效果[16]，有學(xué)者認(rèn)為其仍會導(dǎo)致諸多并發(fā)癥。也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)造成軟組織損傷及骨膜破壞亦會導(dǎo)致延遲愈合甚至不愈合[22-24]。相關(guān)文獻(xiàn)[25-27]顯示，鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的不愈合率僅為1.6%，保守治療高達(dá)15.2%，保守治療移位的鎖骨中段骨折畸形愈合和不愈合率較高，可能是由于保守治療不能達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定所導(dǎo)致。可塑性夾板治療鎖骨中段骨折，主要有兩點優(yōu)勢，首先，可塑性夾板增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性和牢固性，降低移位的可能性；其次，保持抬頭挺胸，減少再移位的風(fēng)險。本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），保守治療導(dǎo)致的畸形愈合更易被代償和重塑。

可塑性夾板組外觀滿意度高于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。保守治療在早期會因骨折端隆起影響美觀，但相比手術(shù)瘢痕而言，患者更易接受。

可塑性夾板治療RobinsonⅡB 型鎖骨中段骨折較鋼板內(nèi)固定具有一定的優(yōu)勢。選擇何種方式需要遵循患者意愿并結(jié)合具體情況，達(dá)到療效的最大化。本研究樣本量較小，明確可塑性夾板與鋼板內(nèi)固定治療RobinsonⅡB型鎖骨中段骨折的臨床療效差異仍需更大樣本及更長遠(yuǎn)的觀察時間進(jìn)一步探討。