陳 煜，吳美玲，李自力

低年資護士作為即將進入臨床的新生力量和后備血液，對于資深護士而言其專業(yè)分化程度與成熟度較低，屬于教學(xué)和專業(yè)知識領(lǐng)域掌握度低下的群體，臨床實踐中綜合能力明顯較弱，主要體現(xiàn)在溝通技巧、專業(yè)技能與應(yīng)急能力的缺乏，評判性思維能力的薄弱等方面[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，重視和發(fā)展護士核心能力，采取可行性、專業(yè)性較強的培訓(xùn)體系來促進其綜合能力的提升，是提高其專業(yè)素養(yǎng)，確保醫(yī)療護理質(zhì)量的重要前提[2]。傳統(tǒng)帶教方式以理論知識講解為主，欠缺實踐操作與動態(tài)效果的客觀評價與反饋，教學(xué)計劃普遍零散缺乏條理，導(dǎo)致受教護士?？茖嵺`能力與合格專業(yè)護士仍存在差異。概念圖教學(xué)法是以個體性與高效性為優(yōu)勢的教學(xué)培訓(xùn)模式，旨在指導(dǎo)護生將理論應(yīng)用到護理實踐，以提高護士批判性思維，促進低年資護士護理行為的有效度和專業(yè)能力的持續(xù)增長[3]。有研究證實[4]，利用概念圖能將教學(xué)知識更為清晰地展現(xiàn)，幫助護士在臨床教學(xué)中加深其知識理解深度，優(yōu)化學(xué)習(xí)效果。本研究將該模式應(yīng)用于低年資新入職護士中，效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月—2020年6月本院低年資護士86人為研究對象。納入標準：工作年限≤3年；完成N0/N1崗位培訓(xùn)并考核合格；持有注冊護士執(zhí)照；對本研究知情且均自愿參與。排除標準：進修護士；干預(yù)期間休假者；個人檔案不齊者；伴有不良生活/工作作風(fēng)者。利用隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和研究組各43人，傳統(tǒng)組男12人，女31人；年齡19～25(22.39±1.50)歲；最高學(xué)歷：中專6人，專科27人，本科10人；工作時間：1～3(2.31±0.46)年。研究組男11人，女32人；年齡20～27(23.08±2.11)歲；最高學(xué)歷：中專5人，?？?5人，本科13人；工作時間：1～3年(2.05±0.91)年。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 傳統(tǒng)組按照傳統(tǒng)模式進行培訓(xùn)，即結(jié)合護士年齡、性格愛好、性別等情況，將4～11名年齡相仿、性格匹配、文化程度等相似的護士分別組成獨立培訓(xùn)小組。由護理部統(tǒng)一安排集中培訓(xùn)，培訓(xùn)流程按照《新入職護士崗位要求》制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，共2個月，每周由帶教老師組織1次臨床實踐操作，每月組織一次集中培訓(xùn)和考核。研究組應(yīng)用概念圖教學(xué)模式，均為2個月，具體流程如下。

1.2.1 確立護士教學(xué)需求[5]護士長通過半結(jié)構(gòu)式訪談法掌握護士個人資料與基本情況，并自行設(shè)計教學(xué)需求問卷，由護士根據(jù)自己需求仔細填寫。結(jié)合護士基本情況(學(xué)歷、規(guī)培經(jīng)驗、已掌握知識與技能)、教學(xué)計劃、教學(xué)目標以及教學(xué)需求(疾病知識、臨床技能、護理方式、儀器操作、教學(xué)老師需求)等綜合信息，為其制訂具有針對性、個性化教學(xué)計劃和具體教學(xué)方法。教學(xué)過程中帶教老師應(yīng)根據(jù)實際情況適當滿足護士需求，實現(xiàn)人性化教學(xué)模式，以提高教學(xué)滿意度。

1.2.2 明確分組 結(jié)合護士年齡、性格愛好、性別等情況，將5～11名年齡相仿、性格匹配、文化程度等相似的護士分別組成獨立培訓(xùn)小組，共4組，并為所有護士組織一次群組交流會，創(chuàng)建面對面溝通機會，期間融入游戲、跳舞、唱歌等環(huán)節(jié)，促進護士與帶教老師組建關(guān)系培養(yǎng)信任感，提高護士學(xué)習(xí)積極性與興趣，為后續(xù)培訓(xùn)提供基礎(chǔ)。

1.2.3 理論知識講解 正式教學(xué)前由帶教老師對護士進行概念圖基礎(chǔ)理論教學(xué)(15 min)與實施操作方法教學(xué)(30 min)。主要包含概念圖基本概念、要素、定義、理論基礎(chǔ)、起源、在教育領(lǐng)域的推廣應(yīng)用以及主要作用等，幫助護士掌握概念圖內(nèi)涵，認識各概念間關(guān)聯(lián)，對概念圖產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣。并選取臨床病例，用概念圖呈現(xiàn)相關(guān)各種信息及護理計劃，向護士介紹概念圖在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用，繪制方法、本次概念圖教學(xué)計劃和具體要求，使護士初步認識到概念圖的繪制過程。

1.2.4 確定概念圖主題[6]由教師和護士共同確定學(xué)習(xí)主題，本次教學(xué)以“2型糖尿病”為例，以小組為單位進行概念圖教學(xué)，教學(xué)過程以護理程序為原則展開，從護理評估(健康史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、心理社會情況)到評估發(fā)現(xiàn)、護理診斷和干預(yù)措施等相關(guān)內(nèi)容，教師通過不斷提出病人現(xiàn)存的和潛在的健康問題，引導(dǎo)護士對病人的自身反應(yīng)、影響因素及健康問題進行關(guān)注，使其學(xué)會自我推理、反思和討論，并鼓勵護士大膽假設(shè)和質(zhì)疑，激發(fā)主動參與學(xué)習(xí)興趣，在專業(yè)理論和自身經(jīng)驗引導(dǎo)下做出最恰當與專業(yè)的護理決策。

1.2.5 概念圖繪制教學(xué) 帶教老師在概念圖教學(xué)中融合護理程序中的評估、診斷、計劃、實施和評價作為教學(xué)指導(dǎo)。首先要求護士用10 min系統(tǒng)地回憶概念圖中的關(guān)鍵要素，指導(dǎo)護士分析2型糖尿病病人臨床信息，快速列出關(guān)鍵的主要概念，分析概念間的相互關(guān)系，總體規(guī)劃和設(shè)計概念布局。構(gòu)圖教學(xué)步驟：①首先按照4人或5人一組的方式將護士進行分組，指導(dǎo)其先在紙上繪制2型糖尿病的概念圖初稿，內(nèi)容包含病人的個人信息、臨床診斷、治療方案、主要癥狀、病理知識、輔助檢查方式與結(jié)果、護理要點等。②概念圖的正中間位置為2型糖尿病主題，其他各類知識分別置于不同的圖形中，合理排列相關(guān)知識，連接相關(guān)“概念”，在連線上寫出連接詞，注明相互關(guān)系，使概念間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)建立，形成有意義的命題，詳見圖1。

圖1 初步糖尿病理論知識概念圖

1.2.6 概念圖陳述與完善 概念圖繪制完成后，由帶教老師帶領(lǐng)護士一起參與談?wù)摻涣?，指?dǎo)每位護士向其他成員對自己繪制概念圖初稿的思維過程進行描述，帶教老師針對概念圖中各關(guān)鍵知識點進行提問，如“你提出這個護理問題的依據(jù)是什么？”“你覺得這個護理問題是否描述確切”“你覺得這兩個概念點的關(guān)系是什么？”，鼓勵護士積極參與分析和回答，使護士在陳述、提問、回答和分析的過程中不斷進行概念的組織與分類，更加明確和掌握病人的護理問題以及各概念之間的連接關(guān)系，有利于啟發(fā)護士的多向性思維，進而培養(yǎng)護士獨立思考和問題解決能力。隨后帶教老師對每個概念圖給予評價和反饋，并鼓勵護士在臨床中根據(jù)病人健康狀況的改變對概念圖予以不斷更新、排列，修改和完善，并補充講解相關(guān)知識，完成知識結(jié)構(gòu)的梳理，或優(yōu)化護理評價中的內(nèi)容。

1.2.7 概念圖質(zhì)量評價 在經(jīng)過護士對概念圖進行修改和完善后，帶教老師根據(jù)病名概念圖繪制的要求，采用量性評價工具[7]從護理診斷、支持護理診斷的主客觀資料、干預(yù)措施、連接及交叉連接、整體布局與美化等5個指標進行評分，每個指標分為4個等級，分別為1分、2分、3分、4分，滿分20分。護士具體得分情況見表1。

表1 護士初始與修正概念圖得分情況 單位：分

1.3 觀察指標 ①在參考相關(guān)文獻基礎(chǔ)上[8]，自制綜合能力考核表，從護士評估能力、批判性思維能力、人際交往能力、溝通能力、知識綜合能力等指標進行評價，各指標總分20分，量表總分為160分，得分與護士綜合能力成正比。該量表Cronbach′s α系數(shù)0.85，具有良好的信效度。②參考文獻[9]制定護士崗位勝任力評估表，從觀察病情、專業(yè)護理、搶救應(yīng)急處理、健康教育和護患關(guān)系5個維度進行評價，共25個條目，采用1～4分計分法，總分100分，分數(shù)越高表明護士崗位勝任力越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)0.97，信效度良好。由帶教老師負責(zé)，運用“標準化病人”的方式設(shè)定好病例，將上述考核內(nèi)容設(shè)計到病例中去，在培訓(xùn)結(jié)束后運用該方式對護士進行考核。

2 結(jié)果

表2 兩組護士綜合能力評分比較 單位：分

表3 兩組護士崗位勝任力比較 單位：分

3 討論

低年資護士是指工作經(jīng)驗<5年的護士，因其護理經(jīng)驗與操作不熟練、心理承受力、應(yīng)變能力與獨立思考能力不足等因素導(dǎo)致臨床實踐操作過程中存在諸多困難與問題[10]。有效教學(xué)培訓(xùn)計劃和方式是幫助護士轉(zhuǎn)變護理觀念、掌握?？浦R及操作技能的主要途徑。當前臨床培訓(xùn)體系多存在目的/目標不明確等缺陷，教學(xué)效果反饋評價制度不完善，致使理論與實踐不符，教學(xué)時間與護士臨床能力提高不成正比[11]。概念圖教學(xué)法是以“同化理論”為概念框架，通過利用概念圖，對命題網(wǎng)路中的各種概念以及關(guān)系進行清晰的表達和分析，將新概念整合到已有認知結(jié)構(gòu)中，使護士的學(xué)習(xí)更加系統(tǒng)和形象，促進護士對知識更深層次的理解和吸收的教學(xué)方式[12]。該教學(xué)模式能突破傳統(tǒng)教育習(xí)慣的弱點，提供有效、創(chuàng)新的教學(xué)策略，不僅能改進教學(xué)效率和有效度，還可激發(fā)護士學(xué)習(xí)潛能和參與積極性、提高評判性思維和臨床決策能力[13-14]。

護士綜合能力是指不同專業(yè)、職稱及崗位護士為確保專業(yè)性工作完成率和質(zhì)量合格所需具備的技能、知識和態(tài)度的能力總和，護士核心綜合能力的高低，將直接/間接影響病人病情恢復(fù)和臨床安危[15-16]。本研究對低年資護士應(yīng)用概念圖進行教學(xué)培訓(xùn)后，研究組護士綜合能力評分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，研究組護士培訓(xùn)后崗位勝任力各方面評分均明顯高于對照組(P<0.05)，表明該教學(xué)模式可有效提升低年資護士綜合能力，增強其評判性思維能力，提高其崗位勝任力，與既往學(xué)者研究結(jié)論一致[17]。原因分析：創(chuàng)新有效的教學(xué)方法對護士知、信、行起到積極導(dǎo)向作用，也是促進護理工作滿意度與護理質(zhì)量提高的預(yù)測性依據(jù)。本研究通過圍繞護理職業(yè)發(fā)展需求為核心，以豐富教學(xué)資源為依托，基于護士教學(xué)需求為導(dǎo)向，遵循理論為實踐服務(wù)的教學(xué)思想，分組施教、因人施教，為護士提供全新、全面且針對性的教學(xué)內(nèi)容和計劃[18]。通過概念圖的構(gòu)建和應(yīng)用能更為直觀地展現(xiàn)臨床實踐護理的主要內(nèi)容和核心步驟，更有利于護士對護理操作的掌握度和護理工作流程細則。同時在概念圖構(gòu)建過程中要求護士利用已知的知識建立新的知識網(wǎng)絡(luò)，與原有的知識進行有意義的連接，通過建構(gòu)認知結(jié)構(gòu)來發(fā)展概念之間的聯(lián)系，提高護士用評判性思維的方法來識別有效信息并進行分類組合，讓護士對病人生理、心理需要、護理照護等概念知識點有更深刻的理解和運用。在理論教學(xué)中利用概念圖進行病名分析，使枯燥的機械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換為積極的思考，降低護士被動接受新知識的焦慮感，提高護士理論聯(lián)系實踐的能力[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，護理程序的運用與評判性思維的認知過程相似，在概念圖制作過程中，要求護士對2型糖尿病病人采用護理程序完成主要健康問題評估、評估發(fā)現(xiàn)、護理診斷與干預(yù)措施等進行層級結(jié)構(gòu)形式表現(xiàn)，充分貫穿和連接生理、藥物學(xué)、病理生理、護理學(xué)。能更有效幫助護士明確相關(guān)知識范圍、掌握護理工作流程及護理決策的選擇范圍[20]。教學(xué)期間通過指導(dǎo)護士反復(fù)修改，使護士在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中，加以擴充和完善，形成良好的認知結(jié)構(gòu)，最終實現(xiàn)思維與活動的統(tǒng)一，促進其綜合能力與崗位勝任力的同步發(fā)展[21]。

綜上所述，護士不僅需具備良好心理素質(zhì)去面對繁重的工作壓力和責(zé)任，還需具有熟練的護理技能、急診觀念和較高的專業(yè)能力與應(yīng)急能力。概念圖教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比具有明顯的優(yōu)勢，能有效提升護士教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)興趣，是被動教學(xué)轉(zhuǎn)為主動參與性學(xué)習(xí)，更有效促進對知識與技能的理解與運用，進而培養(yǎng)護士創(chuàng)新和實踐能力，提高其綜合能力，該模式適應(yīng)現(xiàn)代護理模式對護理人才培養(yǎng)提出的新要求。