陳 銳 陳 敏 李 璇 李 桂 李 靜

手術室臨床護理教學是將手術室護理理論知識與實踐技能緊密結合的教學過程，手術室的護理知識點繁多，且?？菩詮姡@對手術室護理教學提出了較高的要求[1]。傳統(tǒng)的一對一帶教方法為教師在講授知識點的基礎上進行實踐演示，學生通過觀摩、動手操作來學習，該教學方法雖然可以較好地針對學生進行個性化教學，但帶教任務繁重[2]，也不利于教學資源整合[3]。微課(micro-lecture)是指以單一知識點或需要突破的某個教學問題為講授內(nèi)容，通過簡短的微型視頻網(wǎng)絡課程進行授課。學生不僅可以利用微課的經(jīng)典素材，還可以在課前、課后進行知識點的預習和鞏固[4]。翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)是指學生在課前或課后觀看教師的視頻講解，自主學習，教師不再占用課堂時間來講授該知識，課堂變成了老師與學生之間、學生與學生之間互動的場所，從而達到更好的教育效果[5]。研究[6]表明，翻轉(zhuǎn)課堂教學法能夠提高護生的知識水平和護理技能。探討微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學效果對提高手術室護理教學質(zhì)量有重要參考意義。為了進一步明確微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對手術室實習護生學習能力的影響，本研究對國內(nèi)外相關研究結果進行Meta分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

(1)納入標準：研究類型為隨機對照試驗；研究對象為手術室實習護生；對照組干預措施包括傳統(tǒng)教學或常規(guī)教學，試驗組措施包括微課、翻轉(zhuǎn)課堂教學；結局指標涉及理論成績、技能操作成績、護生對帶教老師的滿意度、護生學習滿意度、護生學習能力。(2)排除標準：非中英文文獻；僅有摘要發(fā)表或無法獲取全文；重復發(fā)表的文獻；數(shù)據(jù)資料不全的文獻；干預方法陳述不明確的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：微課、網(wǎng)絡課程；翻轉(zhuǎn)課堂、反轉(zhuǎn)課堂、翻轉(zhuǎn)教室、反轉(zhuǎn)教室、翻轉(zhuǎn)教學、反轉(zhuǎn)教學、翻轉(zhuǎn)帶教、反轉(zhuǎn)帶教；手術室?guī)Ы?、手術室臨床教學；護生、護理實習生。英文檢索詞：microlecture，flipped classroom，flipped teaching，flipped teaching model，traditional classroom teaching，traditional classroom，traditional teaching，operating room practice，operating room clinical teaching，operating room nursing interns，operating room teaching。檢索時限為建庫至2022年5月，同時追蹤納入研究的參考文獻，以獲取更多的相關文獻。

1.3 文獻篩選與提取

由2名經(jīng)過循證理論及系統(tǒng)評價培訓的研究者獨立檢索，并嚴格按照納入和排除標準篩選文獻，首先剔除明顯不相關的文獻；之后進行全文閱讀，剔除與研究主題、結局不相符的文獻。最后2名研究者獨立提取資料并進行交叉核對，當意見不一致時由第3名研究者參與并判斷。資料提取內(nèi)容主要包括納入研究的主題、第一作者、發(fā)表時間、研究類型、樣本量、干預措施、評價指標。

1.4 質(zhì)量評價

2名研究者使用Cochrane 質(zhì)量評價手冊5.1.0[7]，對納入文獻的方法學進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生；分配隱藏；盲法；結局數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結果；發(fā)表偏倚；其他偏倚。完全滿足以上述標準質(zhì)量為A級，表示發(fā)生偏倚的可能性最低；部分滿足為B級，表示發(fā)生偏倚的可能性為中等；全不滿足為C級，表示發(fā)生偏倚的可能性最高。當2名研究者意見不一致時，則由第三方判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。相對危險度(RR)用作計數(shù)資料的效應指數(shù)，以加權平均方差(MD)用作測量數(shù)據(jù)中的效應指數(shù)，分類變量以比值比(OR)及95%CI作為效應量指標。納入研究結果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，同時結合I2判定異質(zhì)性大小，若P>0.05，I2<50%則采用固定效應模型；若P≤0.05，I2≥50%則采用隨機效應模型，并需要分析其原因，先尋找異質(zhì)性來源，如果沒有臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應模型。進行敏感性分析時，采用變換效應模型以及逐篇剔除單項研究法，比較2組合并效應量及95%CI的變化情況以驗證結果的穩(wěn)定性。若影響因素研究數(shù)量較少或數(shù)據(jù)無法合并，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步篩選共獲得文獻81篇，最終納入9篇文獻。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

本研究納入的9篇[8-16]文獻，共包含研究對象833人，研究類型均為隨機對照試驗研究。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價

9篇文獻中，6項文獻[8，12-16]提及了隨機，但未介紹具體的隨機方法，3項研究[9-10，13]將研究對象按照順序編號分組，但未報道分配隱藏，結局完整性均為低偏倚風險，均無選擇性報告研究結果，均未報道其他偏倚。納入文獻的質(zhì)量等級均為B級。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對手術室實習護生理論成績的影響

9項研究[8-16]以手術室實習護生的理論成績?yōu)樵u價指標。Meta分析結果表明，翻轉(zhuǎn)課堂可以顯著提高手術室護生的理論成績[MD=8.48，95%CI(1.61～15.35)，P<0.00001]，鑒于各研究之間存在較大的異質(zhì)性，故通過逐一剔除進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)結果的方向均未改變，表明本研究的穩(wěn)定性良好。分析結果見圖2。

圖2 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對手術室實習護生理論成績的影響

2.4.2 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對手術室實習護生技能操作成績的影響

9項研究[8-16]以手術室實習護生的技能操作成績?yōu)樵u價指標。Meta的分析結果表明，翻轉(zhuǎn)課堂可以顯著提高護生的技能操作成績[MD=10.24，95%CI(4.26～16.23)，P<0.00001]，鑒于研究間存在較大的異質(zhì)性，通過逐一剔除方法進行敏感性分析。分析發(fā)現(xiàn)，研究結果的方向沒有改變，表明研究穩(wěn)定性良好。分析結果見圖3。

圖3 翻轉(zhuǎn)課堂對手術室實習護生技能操作成績的影響

2.4.3 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對教學滿意度的影響

8項研究[8-12，14-16]將實習護生對帶教老師的滿意度作為評價指標。Meta分析結果表明，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法可提高實習護生對帶教老師的滿意度[RR=1.16，95%CI(1.10～1.22)，P<0.00001]，逐個刪除文獻，發(fā)現(xiàn)結果的方向沒有改變，表明研究之間的穩(wěn)定性良好。分析結果見圖4。

圖4 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對手術室實習護生對帶教老師的滿意度的影響

2.4.4 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對實習護生學習能力的影響

3項研究[10-11，15]將實習護生的學習能力作為評價指標。Meta分析結果表明，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學法可提高實習護生的學習能力[RR=1.20，95%CI(1.08～1.33)，P<0.00001]，雖然這3項研究之間的穩(wěn)定性良好，但是由于文獻數(shù)量較少，所以對于微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂是否能提高護生學習能力還有待進一步研究。分析結果見圖5。

圖5 微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課對手術室實習護生學習能力的影響

3 討論

3.1 微課結合翻轉(zhuǎn)課堂可提高手術室實習護生理論知識和操作技能水平

手術室工作強度大，專業(yè)性強，要求護士具備豐富的理論知識、嫻熟的技術操作和極強的責任意識。手術室實習護生臨床經(jīng)驗不足，無菌觀念尚未完全建立。傳統(tǒng)教學模式以帶教老師講授知識點和操作演示為主， 護生通常只能機械記憶相關理論知識和操作流程。而且手術室工作繁忙，帶教老師對知識點的傳授多采取隨機講解，容易造成帶教標準不統(tǒng)一、知識點零散等問題，導致護生對手術室理論知識和操作技能不能很好的掌握。本研究Meta分析結果顯示，采用微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學模式對手術室實習護生進行培訓，護生理論知識和操作技能考核均優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式的效果，這與瞿艷[17]的研究結果一致。微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂模式的具體方式是運用微信平臺播放教學小視頻，實習護生提前觀看微課內(nèi)容、記錄學習筆記，帶教老師在微課的基礎進行示范操作，指導護生進行技能練習，知識內(nèi)化，融會貫通，之后再進行小組討論、反思和總結。這種教學模式[18]顛覆了傳統(tǒng)課堂以教師灌輸為主的方式，護生可以利用業(yè)余時間隨時隨地在線學習，不再受時間和空間的限制，更有利于知識的獲取和吸收。同時，護生可以反復觀看實踐操作視頻，學習自己未掌握的知識點，再結合實踐小組的討論和交流，加深對知識和實際操作的理解。因此，微課結合翻轉(zhuǎn)課堂教學模式更有利于實習護生掌握知識和實踐技能，取得更好的教學效果[19-20]。

表1 納入文獻的基本特征

3.2 微課結合翻轉(zhuǎn)課堂可提高手術室實習護生的教學滿意度

本研究結果顯示，微課結合翻轉(zhuǎn)課堂能提高護生對教學的滿意度。手術室工作氛圍嚴肅、工作節(jié)奏快，護生剛進入臨床，對手術室環(huán)境較為陌生，存在畏縮、局促、怕出錯等問題。微課教學是提前將課程內(nèi)容和操作演示上傳至網(wǎng)絡平臺，讓護生可以提前學習教學內(nèi)容，同時能直觀地了解具體的手術過程，明確學習目標，讓教學過程更加生動、有趣。翻轉(zhuǎn)課堂中帶教老師將教學主體歸還給護生，鼓勵護生大膽發(fā)言、敢于探索和討論，充分調(diào)動了護生的積極性。為了達到更好的互動效果，帶教老師自身也在不斷更新知識，師生之間共同討論交流，形成了共同解決問題的伙伴關系，使得護生在學習過程中真切感受到帶教老師對自身學習情況的了解，拉近了師生間的距離，提高了護生對帶教老師和教學模式的滿意度[21-22]。

3.3 微課結合翻轉(zhuǎn)課堂可提高手術室實習護生的學習能力

本研究結果表明，微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學模式能激發(fā)實習護生學習的積極性，提高其自主學習的能力。微課教育模式借助網(wǎng)絡平臺進行授課、演示、測試和管理等，學生利用微課的學習資源，可以做到課前預習，課后復習，有更充足的時間進行學習和思考，使護生對手術室知識有更深入的理解，也可以提高護生的自主學習能力。翻轉(zhuǎn)課堂設有小組討論學習環(huán)節(jié)，護生在自主思考的基礎上主動提出疑問，充分鍛煉了護生的獨立思考能力和創(chuàng)造性思維能力，同時通過師生交流和小組討論，也提高了護生的團隊協(xié)作能力和溝通能力。

3.4 研究的局限性

本研究納入的9篇文獻，在結果的完整性和選擇性方面報告較好，但沒有充分報告隨機方法、分配隱藏、盲法和其他偏倚情況，這導致納入文獻的總體質(zhì)量不高。且因納入的文獻不到10篇未做漏斗圖。將結局指標為理論成績、操作成績、滿意度的研究逐個剔除后行敏感性分析，結果顯示合并結果并未發(fā)生明顯變化。因此，Meta分析結果基本穩(wěn)定。再者，國內(nèi)對于翻轉(zhuǎn)課堂的研究大部分集中在實證研究，而且對手術室實習護生臨床帶教的報道較少，缺乏符合納入和排除標準的英文文獻，這限制了對研究結果的推薦。個體研究之間存在較大的異質(zhì)性，可能存在一些偏差。因此還需要更多高質(zhì)量的研究進一步驗證翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)越性。

4 結論

微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂不只是教學結構的簡單翻轉(zhuǎn)，更是傳統(tǒng)課堂的顛覆，能明顯提高實習護生的綜合能力。文章運用Meta分析法將微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂和傳統(tǒng)教學對手術室實習護生學習能力的影響進行了比較，發(fā)現(xiàn)微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂可顯著提高手術室實習護生理論知識水平、操作技能、對帶教老師的滿意度以及護生的學習能力，以期為今后微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在手術室?guī)Ы讨械膽锰峁┛煽康膮⒖家罁?jù)。