王 璐 吳嬌華 鄭小玲 李 敏 歐陽麗健

維持性血液透析是終末期腎病患者積極有效的替代治療方式，但伴隨透析進(jìn)程的推移，患者可因惡心嘔吐等不良反應(yīng)而處于食物攝取頻次、結(jié)構(gòu)種類、攝取量異常狀態(tài)，營養(yǎng)不良問題由此而產(chǎn)生[1]。促成維持性血液透析患者科學(xué)合理的飲食營養(yǎng)管理行為、使之可有效開展?fàn)I養(yǎng)管理自護(hù)活動(dòng)至關(guān)重要。常規(guī)式飲食宣教法是以口頭語言式說教法為主，宣教內(nèi)容感知度與教學(xué)雙方互動(dòng)度較差，患者難以主動(dòng)參與，教育效果不佳。自護(hù)賦權(quán)指通過一定護(hù)理手段使患者萌發(fā)自護(hù)意識(shí)、構(gòu)建自護(hù)責(zé)任感、獲取自護(hù)能力的護(hù)理模式[2]。自護(hù)引領(lǐng)督導(dǎo)指有意識(shí)地引領(lǐng)患者啟動(dòng)推進(jìn)自我護(hù)理活動(dòng)并以督導(dǎo)手段確保自護(hù)行為依從度的護(hù)理模式[3]。自護(hù)賦權(quán)與引領(lǐng)督導(dǎo)并重式護(hù)理倡導(dǎo)以促成患者自身疾病管理主導(dǎo)者身份認(rèn)知與行為能力為目標(biāo)，以指導(dǎo)與輔助為主要護(hù)理方式，通過明確自護(hù)問題-表達(dá)自護(hù)問題-設(shè)定自護(hù)目標(biāo)、制定自護(hù)計(jì)劃-評價(jià)結(jié)果的護(hù)理過程，向患者進(jìn)行自我護(hù)理賦權(quán)并引領(lǐng)督導(dǎo)其開展自護(hù)活動(dòng)的干預(yù)模式[4]。我們嘗試采用自護(hù)賦權(quán)與引領(lǐng)督導(dǎo)并重式護(hù)理對維持性血液透析患者開展?fàn)I養(yǎng)管理干預(yù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年9月行維持性血液透析的終末期腎病患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為終末期腎病，有透析指征，規(guī)律透析時(shí)長≥3個(gè)月，透析頻次≥3次/周，認(rèn)知、意識(shí)、溝通、表達(dá)、智力均正常，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存艾滋病、乙肝等傳染性病種，存在精神障礙，并存全身器官衰竭或功能不全問題，拒絕配合。以信封法將其分為對照組和試驗(yàn)組，各41例。對照組，男性22例、女性19例，平均年齡(48.66±8.31)歲，平均透析時(shí)間(93.22±20.51)個(gè)月，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.08±1.11)kg/m2，營養(yǎng)狀況正常10例、輕度營養(yǎng)不良16例、中度營養(yǎng)不良11例、重度營養(yǎng)不良4例。試驗(yàn)組，男性23例、女性18例，平均年齡(48.52±8.42)歲，平均透析時(shí)間(93.40±20.38)個(gè)月，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.03±1.14)kg/m2，營養(yǎng)狀況正常9例、輕度營養(yǎng)不良16例、中度營養(yǎng)不良12例、重度營養(yǎng)不良4例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

按維持性血液透析常規(guī)營養(yǎng)教育管理模式進(jìn)行護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士以視頻及PPT課件為教育材料開展?fàn)I養(yǎng)管理教育，內(nèi)容包括飲食管理價(jià)值、飲食中鈉水量異常攝入所致突發(fā)情況的應(yīng)急處置、鉀磷攝入量異常突發(fā)情況應(yīng)急處置、飲食營養(yǎng)管理原則、食物成份結(jié)構(gòu)與含量、飲食限制與攝入標(biāo)準(zhǔn)等，并對蛋白質(zhì)、熱量、水份、鈉鹽、鉀磷攝入等給予具體量化式指導(dǎo)。干預(yù)時(shí)長為4周。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對照組的基礎(chǔ)上加用自護(hù)賦權(quán)與引領(lǐng)督導(dǎo)并重式護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時(shí)長同對照組，具體實(shí)施方法如下。(1)明確自護(hù)問題。收集患者近1個(gè)月透析記錄單、生化影像檢查報(bào)告單等資料，分析患者存在的飲食營養(yǎng)問題，并根據(jù)其嚴(yán)重度排序，將主要飲食營養(yǎng)管理問題加以匯總，將主要問題相同的患者歸入1組，每組納入6～8例患者，分配1名經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)理人員開展自護(hù)賦權(quán)與引領(lǐng)督導(dǎo)并重式護(hù)理干預(yù)?；颊呷虢M后召開1次動(dòng)員會(huì)，重點(diǎn)進(jìn)行飲食自護(hù)價(jià)值的灌輸，向患者就飲食營養(yǎng)自我管理活動(dòng)做出充分賦權(quán)。(2)表達(dá)自護(hù)問題。干預(yù)護(hù)士向患者拋出開放式問題，例如“XX，我對您近1個(gè)月的透析記錄單進(jìn)行了翻閱，發(fā)現(xiàn)您低血壓次數(shù)較多，透析期的水份量也有所上升，您想一想近期是不是在水份控制攝入這方面存在什么困難?。俊薄坝涗涳@示您近期的磷比值有所上升，您回想一下，是不是近期的飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了變化？”借助于引導(dǎo)鼓勵(lì)的方式助力患者就其近期飲食情況做出盡可能客觀的陳述表達(dá)，以便精準(zhǔn)確認(rèn)飲食營養(yǎng)管理問題所在，注意不得在患者表述過程中隨意打斷或評價(jià)其不滿情緒。(3)設(shè)定自護(hù)目標(biāo)、制定自護(hù)計(jì)劃。干預(yù)護(hù)士以患者病情與透析情況為據(jù)，與其協(xié)商、擬定長短期飲食營養(yǎng)管理目標(biāo)，共同就其目標(biāo)的可行性、合理性、可及性、科學(xué)適用性進(jìn)行衡量評價(jià)，既規(guī)避目標(biāo)值過高而導(dǎo)致的護(hù)理信心喪失，又規(guī)避目標(biāo)值過低可輕易實(shí)現(xiàn)而導(dǎo)致患者誤認(rèn)為設(shè)立目標(biāo)毫無意義。干預(yù)護(hù)士以目標(biāo)為依據(jù)與患者共同擬定具體計(jì)劃，如依據(jù)患者近期體質(zhì)量和透析時(shí)間選擇合適的水分?jǐn)z入量，透析期間體質(zhì)量增長≥2 kg，透析頻次如為1次/d，則每日最大水份攝入量設(shè)置為≤1 000 mL；對于素食飲食者，護(hù)患協(xié)商將所需蛋白質(zhì)分配至一日三餐食譜之中；對于因蛋白質(zhì)過剩而處于毒素體內(nèi)淤積狀態(tài)者，引導(dǎo)患者主動(dòng)控制植物蛋白質(zhì)攝入量，以動(dòng)物蛋白替代植物蛋白。護(hù)士就患者每日飲水的量與次、每日食譜等做出細(xì)化計(jì)劃，請家屬為患者備好刻度清晰的飲水用杯，按食譜行食材選購與烹調(diào)，將計(jì)劃內(nèi)容書寫于床頭計(jì)劃表上，護(hù)患依據(jù)計(jì)劃表開展個(gè)體化飲食營養(yǎng)管理自我護(hù)理與專業(yè)督導(dǎo)活動(dòng)。(4)評價(jià)結(jié)果。護(hù)患共同就預(yù)期目標(biāo)值完成情況與進(jìn)度進(jìn)行評價(jià)，如期完成的目標(biāo)進(jìn)行達(dá)標(biāo)經(jīng)驗(yàn)分析總結(jié)，重點(diǎn)挖掘其自護(hù)行為方面的亮點(diǎn)與成功經(jīng)驗(yàn)，以便用于后續(xù)目標(biāo)管理；未如期完成的目標(biāo)行影響因素分析并納入下個(gè)目標(biāo)管理循環(huán)之中，引領(lǐng)患者就自護(hù)知信行不足之處做出自省與修正，引領(lǐng)激勵(lì)其步入下一個(gè)飲食營養(yǎng)自護(hù)賦權(quán)管理活動(dòng)周期。

1.3 評價(jià)方法

(1)自我管理行為。分別于干預(yù)前(入院時(shí))及干預(yù)4周后，以金敏燕[5]設(shè)計(jì)的血液透析自我管理行為調(diào)查問卷對患者進(jìn)行測評，該問卷含4個(gè)維度，25個(gè)條目，各條目賦分為1～4分，總分25～100分，分值愈高提示自我管理行為愈佳。量表Cronbach′s α為0.814。(2)營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)。干預(yù)4周后，觀察和記錄患者體質(zhì)量指數(shù)、三頭肌皮膚褶皺厚度、上臂中點(diǎn)肌圍、小腿圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)后營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組各營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組干預(yù)后營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)比較

2.2 2組自我管理行為評分比較

干預(yù)前，2組自我管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，試驗(yàn)組自我管理行為評分顯著高于對照組。見表2。

表2 2組自我管理行為評分比較分)

3 討論

長時(shí)間血液透析患者會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過剩問題[6]，前者的發(fā)生原因主要在于血液透析治療所致的機(jī)體熱量及蛋白質(zhì)的大量消耗，后者的發(fā)生原因主要在于患者無計(jì)劃飲食模式下攝取過多食物而導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過重。無論是營養(yǎng)不良還是營養(yǎng)過剩均對維持性血液透析患者疾病控制效果不利，因此，提升維持性血液透析患者科學(xué)飲食模式實(shí)有必要。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后自我管理行為評分顯著高于對照組，究其原因，以自護(hù)賦權(quán)與引領(lǐng)督導(dǎo)并重式護(hù)理模式開展維持性血液透析患者飲食營養(yǎng)管理活動(dòng)，護(hù)理人員通過對傾聽者、協(xié)助者、教育者、引導(dǎo)者、督導(dǎo)者等不同角色的成功扮演，致力于有效觸發(fā)與鞏固患者飲食營養(yǎng)自我護(hù)理價(jià)值的認(rèn)同度，對其營養(yǎng)管理自護(hù)加以充分授權(quán)，引領(lǐng)其就自身營養(yǎng)管理問題進(jìn)行表達(dá)、發(fā)現(xiàn)與分析[7]，知曉自身飲食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣中潛藏的問題，并就問題成因行溯源分析與積極解決[8]，為其提供飲食營養(yǎng)自護(hù)活動(dòng)建議，擬定個(gè)體化飲食營養(yǎng)管理計(jì)劃與目標(biāo)，促使其自覺遵從科學(xué)飲食營養(yǎng)管理計(jì)劃[9]。由此可見，自護(hù)賦權(quán)與引領(lǐng)督導(dǎo)并重式護(hù)理模式既注重對患者自護(hù)意識(shí)的成功觸發(fā)，使之成為營養(yǎng)管理自護(hù)活動(dòng)的主導(dǎo)者，又重視對患者進(jìn)行自護(hù)行為能力的支持與自護(hù)行為模式堅(jiān)持的督導(dǎo)干預(yù)，使之成為營養(yǎng)管理自護(hù)活動(dòng)的科學(xué)踐行者，故而可于較高程度上提升維持性血液透析患者自我管理行為水平。

自護(hù)賦權(quán)與引領(lǐng)督導(dǎo)并重式護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)對患者自我護(hù)理意識(shí)的充分觸發(fā)、自我護(hù)理權(quán)利的充分授予、自我護(hù)理行為的有效引領(lǐng)、自我護(hù)理模式的督導(dǎo)成形等干預(yù)活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)患者在自我護(hù)理活動(dòng)中的主動(dòng)性與履職度[10]。本研究將之應(yīng)用于維持性血液透析患者飲食營養(yǎng)護(hù)理之中，可創(chuàng)設(shè)條件使患者高度參與自身飲食營養(yǎng)方案的科學(xué)擬訂與個(gè)性化調(diào)適，提升營養(yǎng)方案的適用度與可行性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)自護(hù)賦權(quán)與引領(lǐng)督導(dǎo)并重式護(hù)理模式干預(yù)后患者各營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。