薛夢(mèng)月，李夢(mèng)茹，王 平

（三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院眼科，湖北宜昌443000）

真性晶狀體囊膜剝脫是一種罕見(jiàn)疾病。該疾病發(fā)生的真正原因尚未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)真性晶狀體囊膜剝脫綜合征患者多見(jiàn)于有熱暴露的人群、高齡患者和有創(chuàng)傷、炎癥病史的人群中,并且該病多伴有晶狀體混濁，可能會(huì)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)產(chǎn)生一定的影響[1-3]。另外，真性晶狀體囊膜剝脫綜合征在臨床工作中容易與假性晶狀體囊膜剝脫相混淆。從組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體囊膜分為兩層，即內(nèi)層和外層，其中真性晶狀體剝脫綜合征是指晶狀體前囊膜發(fā)生特有的板層分離的一種特殊情況；而假性晶狀體囊膜剝脫則是前囊膜并未發(fā)生板層分離的一種情況，相較于真性晶狀體囊膜剝脫在臨床中較為常見(jiàn)。另外由于真性晶狀體囊膜剝脫分層的膜非常薄且半透明，最初的剝離發(fā)生在虹膜后方，在正常瞳孔下的常規(guī)檢查往往容易被忽略這種情況[4-6]，但是除了根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)判斷外，眼前段光學(xué)相干斷層掃描成像的興起也有助于真性晶狀體囊膜剝脫的診斷，為真性剝脫的診斷提供了幫助[7-8]。及時(shí)診斷真性晶狀體囊膜剝脫，可以有效地避免在其合并白內(nèi)障的手術(shù)治療中一些相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 真性晶狀體囊膜剝脫的生理機(jī)制

真性晶狀體囊膜剝脫綜合征是一種以晶狀體前囊膜脫層為特征的罕見(jiàn)疾病，其特征是晶狀體前囊膜增厚，前晶狀體囊膜淺部與深層分離，分離后的囊膜延伸并在前房形成漂浮膜。由Elsching于1922年首次報(bào)道并提出，該學(xué)者認(rèn)為鋼鐵工人、鐵匠、玻璃制工和面包師的職業(yè)暴露可能會(huì)增加患此病的風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)其具體發(fā)病機(jī)制相對(duì)來(lái)說(shuō)還不清楚，后續(xù)大量研究發(fā)現(xiàn)可能與高溫暴露的職業(yè)史有關(guān)[9]。于是研究者根據(jù)職業(yè)史進(jìn)行了一系列研究，發(fā)現(xiàn)真性晶狀體囊膜剝脫綜合征都是經(jīng)常暴露于炎熱及紅外線(xiàn)輻射環(huán)境下的人群發(fā)生的疾病。因此，Mansoori等[10]根據(jù)這一特點(diǎn)推測(cè)高溫?zé)岜┞都凹t外線(xiàn)輻射導(dǎo)致的真性晶狀體囊膜剝脫，其發(fā)生機(jī)制可能為虹膜吸收高溫?zé)崮芗凹t外線(xiàn)輻射后，傳輸?shù)骄铙w囊膜，導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞變性從而使囊膜中間分離，破壞了囊膜的完整性，并且晶狀體囊膜的損傷程度與輻射的劑量、持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。這一理論很好地解釋了晶狀體前囊膜的剝脫更多開(kāi)始于虹膜的后面，而不是開(kāi)始于直接暴露在高溫?zé)嵩聪碌耐字醒氲?原因。

另外，導(dǎo)致真性晶狀體囊膜剝脫發(fā)生的因素還有眼外傷、葡萄膜炎等。葡萄膜炎的長(zhǎng)期發(fā)作及反復(fù)散瞳治療所形成的沉淀物會(huì)導(dǎo)致囊膜代謝異常，從而使晶狀體前囊膜變得脆弱易損；再加上反復(fù)散瞳，會(huì)使晶狀體懸韌帶處于不停的緊張-松弛調(diào)節(jié)狀態(tài)，對(duì)于晶狀體前囊膜的懸韌帶板層的牽拉作用病理性增強(qiáng)，導(dǎo)致晶狀體前囊膜板層分離形成，最終導(dǎo)致晶狀體前囊膜的真性剝脫[11]。

真性晶狀體囊膜剝脫的患者多發(fā)生于高齡人群。據(jù)了解晶狀體前囊膜作為體內(nèi)最厚的基底膜，包裹著晶狀體并作為屏障，將晶狀體、后囊膜、囊周膜與傳染性病毒和細(xì)菌分開(kāi)。晶狀體前囊膜是一種無(wú)細(xì)胞、柔軟、光滑、透明的基底膜，由晶狀體上皮細(xì)胞分泌[12]。隨著年齡變化，其物理特性和超微結(jié)構(gòu)都會(huì)發(fā)生相關(guān)改變，如果出現(xiàn)晶狀體囊膜的厚度增加、彈性下降、硬度增加、粗糙度變化等[13]，晶狀體囊膜的完整性就會(huì)遭到破壞，導(dǎo)致囊泡形成，這些囊泡會(huì)慢慢合并形成更大的液泡，導(dǎo)致晶狀體前表面起皺進(jìn)而可能導(dǎo)致晶狀體囊膜前部發(fā)生分層。最后，當(dāng)分裂層破裂時(shí)，前房?jī)?nèi)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)大的皮瓣或波狀膜的自由邊緣，特別需要注意在晶狀體的赤道部附近，因?yàn)檫@里有分裂活躍的、對(duì)輻射很敏感的晶狀體上皮細(xì)胞[10]。另外，真性晶狀體囊膜剝脫癥患者的上皮細(xì)胞的變化與細(xì)胞凋亡的形態(tài)非常類(lèi)似，并且近些年來(lái)無(wú)明顯誘因、無(wú)職業(yè)暴露史的真性晶狀體囊膜剝脫癥的病例報(bào)道逐漸增多，這可能是因?yàn)榫铙w囊膜分層、剝脫為機(jī)體組織老齡化的一種表現(xiàn)，或是隨年齡增長(zhǎng)，自然狀態(tài)下晶狀體吸收紫外線(xiàn)和可見(jiàn)光的能力增加，而導(dǎo)致的一種組織退行性病變[11]。并且Wong等[14]的病例研究發(fā)現(xiàn)真性晶狀體囊膜剝脫患者診斷時(shí)的平均年齡為80.5歲。也有研究發(fā)現(xiàn)真性晶狀體囊膜剝脫多見(jiàn)于亞洲人群中，這可能是由于亞洲人群的虹膜多呈棕色、深棕色的虹膜，亞洲人群的前房深度和房水體積及熱帶太陽(yáng)的輻射，可能會(huì)增加熱源形成，同時(shí)減少了前房散熱[7]。

雖然與真性晶狀體囊膜相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要有熱暴露、紅外線(xiàn)暴露、眼部炎癥、外傷及年齡等，但是仍有大量患者是特發(fā)性的。于是Teekhasaenee等[15]提出了一個(gè)與虹膜運(yùn)動(dòng)和房水流動(dòng)有關(guān)的新機(jī)制來(lái)解釋囊膜分層，并且發(fā)現(xiàn)不同時(shí)期的囊膜剝脫可能會(huì)在同一只眼中發(fā)生，也稱(chēng)為雙分層。由于虹膜運(yùn)動(dòng)和房水流動(dòng)的平滑對(duì)稱(chēng)運(yùn)動(dòng)向膜提供均勻的剝離力，所以不會(huì)撕裂囊膜；除非不規(guī)則囊膜分離產(chǎn)生的不均勻阻力抵消了均勻剝離力，才會(huì)撕裂囊膜。虹膜運(yùn)動(dòng)和房水流動(dòng)的機(jī)械剝離機(jī)制，及結(jié)合結(jié)構(gòu)分離只發(fā)生在前囊的發(fā)現(xiàn)，闡明了膜卷曲和向中心前進(jìn)，但從未完全脫離晶狀體的發(fā)生原因[7,12]。因此，生理性虹膜運(yùn)動(dòng)和虹膜-晶狀體通道中的水流受阻是真性晶狀體囊膜剝脫進(jìn)展的促進(jìn)因素。

2 真性晶狀體囊膜剝脫的臨床表現(xiàn)

真性晶狀體囊膜剝脫的患者早期會(huì)出現(xiàn)雙環(huán)征。實(shí)際就是在囊膜板層分離后，隨時(shí)間延長(zhǎng)及病情進(jìn)展，晶狀體表層逐漸膨隆翹起，以裂痕兩端分別為起止點(diǎn)，一端與前囊膜連接，另一端卷曲游離于前房，形成裂隙燈下可見(jiàn)的菲薄、透明、光滑、卷曲、連續(xù)的剝脫膜；該膜在房水中漂浮，尤以眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)其飄動(dòng)感最為明顯[4,11]。因此，基于對(duì)真性晶狀體囊膜剝脫患者臨床表現(xiàn)的長(zhǎng)期觀察，Teekhasaenee等[15]根據(jù)前囊的特征性變化提出了一種新型的臨床分類(lèi)系統(tǒng)，將真性晶狀體囊膜剝脫分為了四個(gè)連續(xù)的階段：第一階段是可以觀察到晶狀體前表面有明顯邊緣的蒼白區(qū)域；第二階段為晶狀體前表面出現(xiàn)一翻轉(zhuǎn)的具有尖銳末端的新月形瓣；第三階段為晶狀體前表面出現(xiàn)邊緣呈波浪形的中央卷曲膜；第四階段為可以觀察到的瞳孔區(qū)內(nèi)有色素沉積的漂浮膜，最寬的浮膜通常出現(xiàn)在生理性的瞳孔內(nèi)，并且可以伸入前房，然而，即使晶狀體前囊膜廣泛脫離，但是從未觀察到前囊膜與晶狀體的完全脫離。瞳孔區(qū)內(nèi)的漂浮膜上之所以會(huì)有沉積的色素顆粒是由于后虹膜和括約肌被軟膜摩擦后產(chǎn)生的。漂浮膜的波狀褶皺和邊緣區(qū)域，不但會(huì)刮傷虹膜，而且還會(huì)揉捏釋放的組織。這種揉捏將分離的黑色素和組織碎片混合并聚集成更大的黏性顆粒，類(lèi)似于制作黏性面包面團(tuán)或壓實(shí)土壤。盡管有強(qiáng)力沖洗前房，色素仍牢固地留存在漂浮膜上，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)它可以在漂浮膜上停留2年左右的 時(shí)間。

另外，重要的是由于真性晶狀體囊膜剝脫綜合征是一種罕見(jiàn)的眼科疾病，人們對(duì)于其的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不徹底，臨床上經(jīng)常會(huì)與假性剝脫綜合征相混淆[4]。假性剝脫綜合征是一種與年齡相關(guān)的全身性疾病，其特征是假性剝脫物質(zhì)的產(chǎn)生和積累[5]。這些假性剝脫物質(zhì)不來(lái)源于晶狀體，并且晶狀體的前囊膜始終保持完整沒(méi)有發(fā)生板層剝離，故常用假性晶狀體囊膜剝脫，以利于與真性剝脫相鑒別[16]。另外，假性剝脫綜合征患眼通常在裂隙燈下表現(xiàn)為灰白色碎屑物沉積在晶狀體、虹膜隱窩、瞳孔緣、角膜內(nèi)皮、前房角、晶狀體懸韌帶和睫狀體，常伴發(fā)青光眼，而真性晶狀體囊膜剝脫多伴白內(nèi)障但少有青光眼[8,17]。Tangtammaruk等[5]為證實(shí)真性晶狀體囊膜剝脫與假性剝脫的不同，將假性剝脫眼、真性剝脫眼和健康對(duì)照眼之間微血管紊亂程度進(jìn)行定量比較，其利用光學(xué)相干斷層掃描血管造影成像檢測(cè)血管密度損失；最終的研究結(jié)果表明，與真性剝脫眼或?qū)φ昭巯啾?，假性剝脫眼的微血管衰減更大，這意味著真性晶狀體囊膜剝脫和假性剝脫綜合征是不同的疾病，而不是單一疾病的兩種亞型。假性剝脫也常見(jiàn)于高齡患者當(dāng)中，從臨床表現(xiàn)上來(lái)看，假性剝脫會(huì)存在特有的灰白色頭皮屑樣的小絮片和薄片樣的物質(zhì)沉積，這與真性剝脫綜合征的早期出現(xiàn)的菲薄、透明、光滑、卷曲、連續(xù)的剝脫膜肉眼下非常難以鑒別；另外，假性剝脫也有色素沉著，不過(guò)與真性剝脫的色素所沉積的部位不同，它的色素通常沉積于角膜內(nèi)皮以及房角處。雖然兩者不同，但是通常可以出現(xiàn)在同一只眼中[7]，因此加大了臨床的鑒別難度。

3 真性晶狀體囊膜剝脫和白內(nèi)障

真性晶狀體囊膜剝脫的發(fā)病機(jī)制通常與年齡、高溫職業(yè)、葡萄膜炎和眼外傷等有關(guān)；白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制與營(yíng)養(yǎng)、外傷、紫外線(xiàn)照射、代謝和年齡遺傳等多種因素有關(guān)，是機(jī)體內(nèi)外各種因素對(duì)晶狀體長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果[18]；兩種疾病間有共同危險(xiǎn)因素在發(fā)揮作用。另外，真性晶狀體囊膜剝脫患者的上皮細(xì)胞的變化非常類(lèi)似細(xì)胞凋亡的形態(tài)[11]。而大量研究表明，葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者晶狀體前囊膜上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)為細(xì)胞凋亡增加及自噬過(guò)程抑制[19-21]。這一特性可能與真性晶狀體囊膜剝脫多伴白內(nèi)障的原因有關(guān)。晶狀體前囊膜的板層分離后晶狀體代謝受影響，并出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，這是白內(nèi)障的共同發(fā)病機(jī)制，也可能是真性晶狀體囊膜剝脫的發(fā)病機(jī)制[6,11]。幾乎所有的熱誘導(dǎo)的真性晶狀體囊膜剝脫都伴隨有癥狀的白內(nèi)障，多見(jiàn)于晶狀體核硬化，需要手術(shù)治療。但真性晶狀體囊膜剝脫的患者多存在有雙環(huán)征及懸韌帶的異常，這就大大增加了臨床上真性晶狀體囊膜剝脫合并白內(nèi)障患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，其主要的并發(fā)癥包括撕囊時(shí)可能發(fā)生偏位及假撕囊等[8]。真性晶狀體囊膜剝脫合并白內(nèi)障的診斷，主要是通過(guò)白內(nèi)障術(shù)前檢查，即裂隙燈下發(fā)現(xiàn)玻璃紙樣透明膜存在于晶狀體前囊膜的表層。但是由于大多數(shù)眼科醫(yī)生缺乏對(duì)真性晶狀體囊膜剝脫早期表現(xiàn)（第一階段、第二階段）的了解，不能最大限度地?cái)U(kuò)大瞳孔，難以發(fā)現(xiàn)極薄透明的膜，以及臨床醫(yī)生對(duì)其潛在的并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)不足，都導(dǎo)致了真性晶狀體囊膜剝脫的檢測(cè)的數(shù)據(jù)結(jié)果超出預(yù)期[3,15]。

真性晶狀體囊膜剝脫的診斷主要是通過(guò)裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)前囊膜出現(xiàn)板層分離，剝脫早期（第一階段、第二階段）尚貼附于前囊膜，中晚期（第三階段、第四階段）可觀察到透明卷曲的膜狀物，一側(cè)與晶狀體前囊膜相貼，另一側(cè)游離緣漂浮于前房?jī)?nèi)。根據(jù)這些臨床體征即可診斷。輔助檢查也可協(xié)助診斷，取前囊膜制成標(biāo)本后在顯微鏡及透射電子顯微鏡下見(jiàn)到前囊膜出現(xiàn)空泡、裂痕或者典型的板層剝離可以確診。除此之外，使用超聲顯微鏡（UBM）及眼前節(jié)光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）也可以清晰地見(jiàn)到其典型病例改變且該法無(wú)創(chuàng)[7-8]。并且對(duì)合并白內(nèi)障的真性晶狀體囊膜剝脫患者，術(shù)前及早診斷和合理的手術(shù)設(shè)計(jì)有助于提高白內(nèi)障手術(shù)的成功率，并避免造成部分厚度的撕囊或撕囊擴(kuò)大及術(shù)中的相關(guān)并發(fā)癥[10]。真性晶狀體囊膜剝脫患者囊袋穩(wěn)定性差，術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊是關(guān)鍵；灌注、抽吸壓力的大小都會(huì)影響囊袋穩(wěn)定[16]。而有研究表明飛秒激光聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可以更好地保持囊袋的穩(wěn)定性，降低了傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)在真性晶狀體囊膜剝脫合并白內(nèi)障患者手術(shù)中的技術(shù)難度，同時(shí)降低手術(shù)操作時(shí)間及角膜水腫[22]。并且對(duì)于真性晶狀體囊膜剝脫合并白內(nèi)障的患者，采用2次撕囊技術(shù)（將漂浮于前房?jī)?nèi)的囊膜撕除后，再按照常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，超聲乳化晶狀體核后吸除皮質(zhì)，植入人工晶體）或注入黏彈劑后常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)，手術(shù)安全性均較好。當(dāng)然，對(duì)于剝脫不明顯，術(shù)者不能明確是否存在真性剝脫時(shí)，采用臺(tái)盼藍(lán)染色或吲哚菁綠染色不失為一種好方法[8,23]。

綜上所述，真性晶狀體囊膜剝脫患者通常無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)需特殊治療。然而，真性晶狀體囊膜剝脫綜合征患者多合并有白內(nèi)障，由于其存在有晶狀體前囊膜剝脫，行白內(nèi)障手術(shù)撕囊時(shí)前囊膜容易向周邊放射性裂開(kāi)，導(dǎo)致連續(xù)環(huán)形撕囊難度增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，可應(yīng)用臺(tái)盼藍(lán)染色或吲哚菁綠染色行晶狀體前囊膜染色，以提高其可視性，也可以采取 2次撕囊技術(shù)或注入黏彈劑后常規(guī)連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)，進(jìn)而完成白內(nèi)障手術(shù)，另外飛秒激光聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可以更好地保持囊袋的穩(wěn)定性。但是，需要注意的是，在這種情況下，應(yīng)該注意白內(nèi)障患者的術(shù)前檢查，首先要認(rèn)識(shí)此類(lèi)疾病，正常瞳孔下難以辨別確認(rèn)，需要擴(kuò)瞳仔細(xì)檢查前房及晶狀體前囊膜；另外，超聲生物顯微鏡及眼前節(jié)光學(xué)相關(guān)斷層掃描有助于真性剝脫的臨床診斷，這些都能幫助真性剝脫合并白內(nèi)障的患者規(guī)劃合適的手術(shù)方案，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。