吳瑞吉 馬一鳴 王昌興

半月板主要由膠原纖維、蛋白多糖和糖蛋白相互交織而成，通過根部附著在脛骨平臺上。半月板內(nèi)呈環(huán)狀排列的膠原纖維能產(chǎn)生環(huán)箍效應(yīng)，在緩沖膝關(guān)節(jié)軸向負荷、分散應(yīng)力、協(xié)同膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及保護膝關(guān)節(jié)軟骨等方面起著重要作用[1]。半月板根部撕裂可以發(fā)生在急性和慢性損傷中，以后根部撕裂最常見。內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂（medial meniscus posterior root tears,MMPRTs）指其附著點1 cm以內(nèi)的半月板放射狀撕裂或撕脫性損傷。外側(cè)半月板后根撕裂通常發(fā)生在年輕患者中，常伴有前交叉韌帶的急性撕裂，而MMPRTs主要見于中年女性，多是半月板退行性變的結(jié)果[2]。半月板后根的纖維軟骨化生及鈣化等退行性改變會減弱半月板的抗拉能力，是MMPRTs的常見誘因[3]。MMPRTs會破壞半月板的完整性，導致半月板的環(huán)箍效應(yīng)失效，內(nèi)側(cè)半月板在應(yīng)力作用下發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板外突（medial meniscus extrusion,MME）。MME也可發(fā)生在MMPRTs之前。當半月板脛骨韌帶因損傷等原因?qū)е滤沙跁r，半月板后根即可在應(yīng)力作用下發(fā)生外突，而當半月板脛骨韌帶完全失效后，后根可因難以承受逐漸增加的負荷而出現(xiàn)撕裂。研究顯示從首次發(fā)現(xiàn)MME到MMPRTs大約需要20個月，而隨著MMPRTs的發(fā)生MME程度也隨之有著顯著的增加[4]。MME通常伴隨膝關(guān)節(jié)內(nèi)脛股接觸面積減小、脛股接觸壓力增大等生物力學上的改變，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室因此而承受過度的壓力，加速患者的關(guān)節(jié)軟骨磨損，加快膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）的進展[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)在MMPRTs患者中Outerbridge分級≥Ⅱ級和Kellgren-Lawrence分級≥Ⅱ級的患者占比均超過80%[7]。因此，MMPRTs的治療關(guān)鍵是延緩甚至阻止KOA的進展。半月板后根修補術(shù)旨在恢復(fù)半月板結(jié)構(gòu)與功能，其在延緩KOA進展上效果優(yōu)于保守治療及半月板部分切除術(shù)。但近期研究指出多數(shù)MMPRTs患者在接受半月板后根修補術(shù)后仍存在MME，甚至部分患者MME較前進展[8-9]。因此本文就MMPRTs的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、治療方案以及MME的干預(yù)方式作一綜述。

1 MMPRTs的臨床表現(xiàn)

MMPRTs的患者多數(shù)只有輕微的急性損傷或沒有明確的外傷史，且缺乏膝關(guān)節(jié)交鎖和彈響等典型的半月板損傷癥狀，僅表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的壓痛及極度屈曲時的疼痛，這可能為診斷帶來困難。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)急性爆裂樣疼痛可能提示MMPRTs[7]。38%的MMPRTs發(fā)生在膝關(guān)節(jié)做下樓等低屈膝角度動作時，而步行和下蹲等高屈膝角度動作分別占18%和13%[10]。Bae等[11]報道指出爆裂樣疼痛對MMPRTs的陽性預(yù)測值為96.5%，陰性預(yù)測值為81.8%，靈敏度為35.0%，特異度為99.5%，診斷準確率為77.9%。

2 MMPRTs的影像學表現(xiàn)

MRI是診斷半月板損傷的重要手段。MMPRTs在MRI上的直接表現(xiàn)是可以在不同成像平面上觀察到半月板根部連續(xù)性缺失。在矢狀位圖像上表現(xiàn)為“鬼影征”或“截斷三角征”，冠狀位圖像上可見“長頸鹿征”及“裂隙征”[12]。

MME對于診斷MMPRTs具有重要意義。在MRI成像的冠狀面上，淺內(nèi)側(cè)副韌帶的水平上可以直接測量半月板外突程度即半月板外緣與脛骨平臺外緣之間的距離，也可通過計算半月板外突率即內(nèi)側(cè)半月板外移程度和內(nèi)側(cè)半月板總體寬度的比值，對MME進行分級評估。超聲檢查也可觀察是否存在MME[13]，但測量的準確性需進一步研究。X線數(shù)字成像技術(shù)并不能直接顯示是否存在MME，但可通過對比雙側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)隆起至股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣的距離及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙寬度可間接反映是否存在MME，與健側(cè)膝關(guān)節(jié)相比，存在MME的膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)隆起至股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣的距離較寬而內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙偏窄[14]。此外，Nakamura等[15]研究發(fā)現(xiàn)局限于內(nèi)側(cè)半月板后根附著點正下方的骨髓水腫可作為MMPRTs的先兆指標。

MRI除了輔助診斷MMPRTs還能觀察半月板愈合情況。MRI是臨床上最常用的判斷半月板后根修復(fù)術(shù)后后根愈合情況的檢查方法，愈合良好的半月板可以在后根處觀察到正常且連續(xù)的半月板信號。根據(jù)MRI不同平面上顯示的后根連續(xù)性可將半月板愈合狀態(tài)分為:完全愈合（后根在矢狀面、冠狀面和軸向3個平面中均有連續(xù)性），部分愈合（任何1或2個平面的連續(xù)性喪失）或不愈合（所有平面的連續(xù)性喪失）。然而，要想獲得準確且清晰的軸位圖像對放射科醫(yī)生的技術(shù)及設(shè)備存在一定的要求，因此很難準確確定后根修復(fù)術(shù)后患者的半月板愈合狀態(tài)?！暗鯓蛘鳌敝冈贛RI的冠狀位圖像上，觀察到類似吊橋形狀的的內(nèi)側(cè)半月板后根。Furumatsu等[16]研究發(fā)現(xiàn)可以利用“吊橋征”評估半月板后根愈合情況。吊橋征的出現(xiàn)表示半月板愈合良好，以關(guān)節(jié)鏡下的Furumatsu評分（評分＞7分代表半月板愈合良好，反之則愈合不良）作為標準，結(jié)果表明“吊橋征”可以作為半月板后根愈合狀態(tài)的評判標準，其陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度及診斷準確率分別為67.9%、86.7%、82.6%、74.3%及77.6%。

3 MMPRTs的治療方案

MMPRTs的治療主要包括保守治療、半月板部分切除術(shù)、半月板后根修補術(shù)。MMPRTs最大的危害來自加速KOA的進展，因此根據(jù)半月板的損傷程度及KOA情況，治療方案可分為對癥治療及對因治療。對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形＞5°、Outerbridge分級Ⅲ～Ⅳ級或伴隨重度KOA的患者，可以采取保守治療或半月板部分切除術(shù)對癥治療緩解疼痛，反之可對因治療行半月板后根修復(fù)術(shù)。

3.1 保守治療及半月板部分切除術(shù) 保守治療及半月板部分切除術(shù)主要目的是緩解患者的臨床癥狀，不追求恢復(fù)半月板功能，兩者在延緩KOA進展方面效果欠佳。研究顯示退行性MMPRTs患者在接受保守治療后3個月內(nèi)癥狀及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分較前改善，但KOA情況較前進展[17]。Neogi等[18]一項平均隨訪35個月的研究發(fā)現(xiàn)，33例保守治療患者Kellgren-Lawrence分級較術(shù)前進展，其中有9例患者從術(shù)前的Ⅰ/Ⅱ級進展到Ⅲ/Ⅳ級。Krych等[19]報道了52例平均年齡58歲的MMPRTs患者，在5年的隨訪中保守治療總體失敗率超過85%。Krych等[20]研究納入了26例接受半月板部分切除術(shù)的患者，在5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的患者接受了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。Lee等[21]研究納入288例半月板部分切除術(shù)患者，252例患者在術(shù)后2年回訪時接受了負重位雙下肢全長X線檢查，有54.0%的患者（136/252）Kellgren-Lawrence分級增加1級，7.9%的患者（20/252）Kellgren-Lawrence分級至少增加2級，在平均7年隨訪中，有20.8%患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。Kim等[22]報道了114例接受半月板部分切除術(shù)的MMPRTs患者，在至少5年的隨訪中，69例患者在負重位雙下肢全長X線檢查中表現(xiàn)出膝內(nèi)側(cè)間室間隙變窄以及Kellgren-Lawrence分級的進展，合并有膝內(nèi)翻＞3°的患者在接受半月板部分切除術(shù)后出現(xiàn)KOA進展的概率高達77.8%。以上研究均證實保守治療及半月板部分切除術(shù)可以緩解疼痛癥狀但在延緩膝關(guān)節(jié)軟骨的退變及KOA的進展上效果不佳。

3.2 半月板后根修補術(shù) 半月板后根修補術(shù)旨在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及生物力學功能，盡可能緩解KOA的進展，延長膝關(guān)節(jié)壽命[23]。手術(shù)方式主要有經(jīng)脛骨pullout縫合固定、縫合錨釘縫合固定及邊對邊單純縫合。不同手術(shù)方式有各自的優(yōu)缺點。邊對邊單純縫合修復(fù)術(shù)操作簡單，但適應(yīng)證較窄，目前主要應(yīng)用于后根部分撕裂的患者。縫合錨釘縫合固定不需要建立脛骨隧道，但需要建立高后內(nèi)側(cè)入路，因此可能導致血管神經(jīng)的損傷。經(jīng)脛骨pull-out縫合固定避免了血管神經(jīng)的損傷，但需要建立脛骨隧道并將半月板后根的縫線經(jīng)脛骨隧道拉出并固定在脛骨前端，縫線固定時的張力不適宜可能導致縫線磨損及出現(xiàn)蹦極現(xiàn)象。

3.2.1 半月板后根修補術(shù)的療效 半月板后根修補術(shù)在延緩KOA進展方面優(yōu)于保守治療及半月板部分切除術(shù)。Krivicich等[24]對接受半月板后根修補術(shù)或半月板部分切除術(shù)的MMPRTs患者資料進行系統(tǒng)性回顧，共納入4項研究，82例患者接受經(jīng)脛骨pull-out縫合固定，平均年齡52歲，隨訪64個月，22%患者影像學上表現(xiàn)出KOA進展；62例接受半月板部分切除術(shù)的患者，平均年齡54歲，隨訪62個月，有66%的患者出現(xiàn)KOA進展；經(jīng)脛骨pull-out縫合固定及半月板部分切除術(shù)的全膝關(guān)節(jié)置換率分別為9.8%（8/82）及36%（22/62）。Dragoo等[25]報道了48例MMPRTs，其中30例行邊對邊單純縫合修復(fù)后根，18例行保守治療，平均隨訪4.4年，修復(fù)組1例患者(3.3%)和保守組6例患者（33.3%）接受了全膝關(guān)節(jié)置換。Chung等[26]對91例接受經(jīng)脛骨pull-out縫合固定的患者進行了5到10年的隨訪，患者術(shù)前平均Lysholm膝關(guān)節(jié)評分（51.8±7.9）分，末次隨訪時提高到（83.0±11.0）分；最終有4例患者被認為手術(shù)失敗，其中1例患者因嚴重KOA接受全膝關(guān)節(jié)置換，3例患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分過低，術(shù)后8年的膝關(guān)節(jié)生存率為92%。以上結(jié)果均證明在延緩KOA進展方面，半月板后根修補術(shù)優(yōu)于半月板部分切除術(shù)及保守治療。此外，F(xiàn)aucett等[27]研究顯示與半月板部分切除術(shù)和保守治療相比，半月板后根修補術(shù)經(jīng)濟效益更明顯，分別從指征手術(shù)之日起1.1年和4.9年開始節(jié)省成本。由此可見，半月板后根修補術(shù)更符合當前趨勢,但是仍有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)嚴重KOA并接受了全膝關(guān)節(jié)置換。這些研究證明針對MMPRTs的治療取得階段性的成果，但仍存在進步空間。

3.2.2 半月板后根修補術(shù)的影響因素 半月板愈合情況、MME程度及Kellgren-Lawrence分級的進展是MMPRTs患者的重點隨訪項目。半月板后根不愈合會導致不良的臨床結(jié)果。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)半月板后根不愈合患者的MME程度及軟骨磨損程度明顯高于半月板后根愈合的患者。因此，提高半月板后根的愈合率對半月板后根修補術(shù)至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、BMI、臨床發(fā)病至手術(shù)時間間隔的長短、術(shù)前骨軟骨損傷程度以及術(shù)前MME與膝關(guān)節(jié)臨床評分相關(guān)[28-29]。Sundararajan等[9]研究顯示患者年齡與MME的矯正程度呈負相關(guān)，接受半月板后根修補術(shù)的患者年齡每增加10歲MME的矯正程度減少0.7～0.8 mm，此外膝內(nèi)翻角度也是MME矯正程度的影響因素。許多因素影響半月板后根修復(fù)術(shù)的臨床結(jié)果，因此對于MMPRTs患者需嚴格把握半月板后根修補術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。Kamatsuki等[30]研究發(fā)現(xiàn)脛骨隧道位置會影響半月板愈合，對62例接受經(jīng)脛骨隧道固定的患者進行二次關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)脛骨隧道位置越接近半月板后根的解剖附著點，半月板后根的愈合評分越好。而脛骨隧道位于后根解剖附著點稍偏外側(cè)能改善患者術(shù)后1年時膝關(guān)節(jié)損傷和KOA評分。脛骨隧道在橫向水平上的不同帶來的改變可能與隧道周圍環(huán)境相關(guān)，后根解剖附著點偏外區(qū)域為脛骨髁間區(qū)有滑膜組織，而滑膜可以通過爬行充當生長因子的支架幫助半月板愈合。Kwon等[31]研究發(fā)現(xiàn)與脛骨內(nèi)側(cè)隧道相比，建立脛骨外側(cè)隧道可減少導針滑動造成的技術(shù)誤差，有助于實現(xiàn)解剖位置固定修復(fù)后根。對于經(jīng)脛骨pullout縫合固定，半月板縫合強度不足或穩(wěn)定性欠佳可導致半月板后根固定失效繼而出現(xiàn)后根不愈合，而通過改良縫合方式可以獲得更好的固定強度以及穩(wěn)定性。研究表明，Mason-Allen及雙束double-locking loop兩種縫合方式在生物力學上具有良好的表現(xiàn)[32-33]。此外，縫線種類及縫線的固定區(qū)域與效果之間也存在相關(guān)性。使用FiberWire縫線固定以及在半月板紅區(qū)進行固定在最大失敗載荷、固定強度及穩(wěn)定性方面具有較好的表現(xiàn)[34]。Prado-novoa等[35]研究指出經(jīng)脛骨pullout縫合固定修復(fù)MMPRTs時，在脛骨端用外排錨釘固定經(jīng)隧道拉出的縫線比打結(jié)固定更不易失效。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室空間有限以及內(nèi)側(cè)股骨髁的阻擋，通常關(guān)節(jié)鏡及其他手術(shù)器械難以到達內(nèi)側(cè)半月板后根區(qū)域，在有限的手術(shù)視野及操作空間下不僅不利于修復(fù)半月板后根，可能還會導致醫(yī)源性軟骨損傷，因此在行半月板后根修復(fù)時，良好的手術(shù)視野和足夠的操作空間是必不可少的。為了取得良好的手術(shù)視野和足夠的操作空間，往往需要打開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，而這可能導致不必要的并發(fā)癥。Chung等[36]報道了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的松解手法，在脛骨近端前內(nèi)側(cè)切開3 cm的縱向切口，在保留深層內(nèi)側(cè)副韌帶和淺層內(nèi)側(cè)副韌帶近端的前提下，將淺層內(nèi)側(cè)副韌帶向遠端和后內(nèi)側(cè)兩個方向進行松解。結(jié)果證明松解淺層內(nèi)側(cè)副韌帶有利于手術(shù)操作，可縮減手術(shù)時間，且不影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？傊?，許多因素會影響內(nèi)側(cè)半月板后根修補術(shù)的臨床結(jié)果，需要進一步開展研究。

4 MME的干預(yù)方式

解剖修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板后根及矯正MME至關(guān)重要。Chung等[37]報道指出MMPRTs修復(fù)后MME較術(shù)前減小的患者中期隨訪時在Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室間隙以及Kellgren-Lawrence分級上有更好的臨床結(jié)果。然而，研究顯示單純行半月板后根修補術(shù)不能完全矯正MME，仍有部分患者表現(xiàn)出KOA的持續(xù)進展[38]。因此，矯正MME是延緩KOA進展的關(guān)鍵因素。Koga等[39]提出了半月板中央化理念，在經(jīng)脛骨隧道固定修復(fù)后根的同時，利用縫合錨釘將半月板拉向在脛骨平臺中央，以減少MME，恢復(fù)半月板功能，但該技術(shù)在減少MME的同時也限制了半月板的正?；顒?。Okazaki等[40]在經(jīng)脛骨pull-out縫合固定中增加了新的技術(shù)。該技術(shù)在兩根ULTRA-Braid縫線簡單縫合半月板后根的同時，用Fast-Fix裝置縫合半月板后角與關(guān)節(jié)囊，縫線末端與ULTRA-Braid縫線一起經(jīng)脛股隧道拉出并固定。Okazaki[40]等認為增加Fast-Fix裝置可以在矯正半月板外突的同時減少對半月板活動的限制。Hiranaka等[41]進行了回顧性研究，52例接受經(jīng)脛骨pull-out縫合固定的MMPRTs患者，其中27例采用雙束單純縫合方式縫合半月板，25例采用單純縫合聯(lián)合Fast-Fix裝置縫合方式，結(jié)果顯示術(shù)后1年時兩組患者的臨床評分均較術(shù)前改善，但兩組在臨床評分和半月板愈合率方面的差異無統(tǒng)計學意義。此外，單純縫合聯(lián)合Fast-Fix裝置組的MME較術(shù)前進展，而雙束單純縫合組術(shù)后MME與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義。Kim等[42]報道了相似關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，用PDSⅡ縫線連續(xù)穿過半月板后角與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊后，與半月板后根的縫線一同經(jīng)脛骨隧道拉出并固定。該技術(shù)可以在減少半月板外移的同時分散半月板后根縫線的負荷，從而減少半月板切割發(fā)生率，但需要更多的研究來證明其在矯正MME及延緩KOA進展方面的作用。也有學者認為可以通過充分松解內(nèi)側(cè)半月板與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊來實現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后根的解剖復(fù)位，從而矯正MME[43]。

5 小結(jié)與展望

半月板后根的完整性對維持半月板的功能至關(guān)重要。MMPRTs及MME會導致膝關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學發(fā)生改變，加速KOA的進展。多項研究證實在延緩KOA的進展方面，半月板后根修補術(shù)優(yōu)于保守治療及半月板部分切除術(shù)。目前臨床上半月板后根修補術(shù)主要包括經(jīng)脛骨pull-out縫合固定、縫合錨釘縫合固定及邊對邊單純縫合。通過改良脛股隧道位置及加強后根固定強度和穩(wěn)定性，可以提高半月板愈合率。然而，半月板后根修補術(shù)在矯正MME方面仍存在不足。半月板中央化在解剖修復(fù)半月板后根、恢復(fù)半月板功能及阻止KOA進展方面具有理論意義，但是目前缺乏更多長期的、大規(guī)模的群體研究來支持半月板中央化技術(shù)治療MMPRTs的理論優(yōu)勢。因此，后續(xù)關(guān)于MMPRTs的研究應(yīng)著眼于遠期療效，注重對MME的矯正，圍繞半月板中央化技術(shù)，以阻止KOA進展為最終目標。