趙金華 洪菲 陸生麗 朱美君 徐明
遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(hereditary spherocytosis,HS)是一種常見的遺傳性溶血性貧血,是先天性紅細(xì)胞膜蛋白基因突變引起紅細(xì)胞球形化,紅細(xì)胞在脾臟被破壞增加引起溶血性貧血,臨床主要以貧血、黃疸、脾腫大為主要癥狀,在不同人群中差異較大。HS臨床表型無特異性,多數(shù)需通過基因檢測來明確診斷。目前已發(fā)現(xiàn)5種紅細(xì)胞膜蛋白編碼基因與HS發(fā)病相關(guān),即Ankyin(ANK1)、α-spectrin(SPTA1)、β-spectrin(SPTB)、band 3(SLC4A1)和 protein 4.2(EPB42)基因[1]。本例ANK1基因突變HS患兒,變異遺傳自其母親,基因突變位點未被人類基因突變數(shù)據(jù)庫(HGMD)收錄,無文獻(xiàn)報道,為新發(fā)突變,報道如下。
患兒 男,1月7 d齡。因“反復(fù)皮膚黃染1月余”于2021年7月3日入住南通市第一人民醫(yī)院。患兒曾于出生后1 d及12 d因“皮膚黃染”入住本院進(jìn)行光照療法,3~4 d后好轉(zhuǎn)出院?;純合档?胎第2產(chǎn),足月剖宮產(chǎn),出生體重4 000 g,Apgar評分正常,否認(rèn)出生時搶救史,混合喂養(yǎng)至今。其哥,6歲,體健。入院查體:反應(yīng)可,貧血貌,呼吸平穩(wěn),全身皮膚黃染,前囟平軟,鞏膜黃染,口唇黏膜稍蒼白,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音;腹軟,肝肋下2 cm,脾未及腫大,下肢可引出原始反射。輔助檢查:血型為B型RH陽性;血常規(guī)、肝功能及膽紅素變化見表1、2。末梢血涂片顯示成熟紅細(xì)胞大小不等,可見變形。尿常規(guī)、糞常規(guī)、CRP、降鈣素原、血清病毒抗體、肺炎支原體抗體檢測、腎功能、血糖、血電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血全套、TORCH、感染性疾病篩查、溶血篩查、甲狀腺功能三項檢查、貧血三項檢查、紅細(xì)胞滲透脆性試驗、血培養(yǎng)均正常。地中海貧血基因分型(含α地中海貧血點突變檢測):α-地中海貧血1基因(SEA)未檢測到缺失;α-地中海貧血2基因(3.7/4.2)未檢測到缺失;α-地中海貧血點突變基因檢測(CS、QS、WS)未檢測到突變;β-地中海貧血基因分型(17種突變)未檢測到突變。Hb成分分析(高分辨Hb成分分析):紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗88%,Hb 78 g/L,RBC 2.26×1012/L,HbA 70.0%,胎兒血紅蛋白(HbF)28.4%,HbA2 1.6%,HbH包涵體檢測未見,其他變異Hb未見。腹部超聲檢查提示肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。家屬拒絕骨髓穿刺檢查。
表1 患兒住院期間血常規(guī)結(jié)果
入院予光照療法降低血清未結(jié)合膽紅素,靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞0.45 U(7月7日)及洗滌紅細(xì)胞0.45 U(7月10日)糾正貧血,補充維生素AD及維生素E。出院后多次復(fù)診血常規(guī)(表3),復(fù)查肝功能:ALT 64 U/L,TBil 63.1 μmol/L,IBil 39.2 μmol/L,提示膽紅素維持穩(wěn)定,黃疸未加重。7月19日再次靜脈輸注洗滌紅細(xì)胞0.5 U?;驒z測結(jié)果:發(fā)現(xiàn)ANK1基因有1個錯義突變:NM_000037.4:c.1941C>A(p.His647Gln),家系驗證發(fā)現(xiàn)該患兒基因變異攜帶來自母親,結(jié)合臨床表型確診為HS。對ANKl基因的疑似突變用Sanger測序進(jìn)行了驗證,其結(jié)果與二代測序一致,見圖1。檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及PubMed數(shù)據(jù)庫,均未見“c.1941C>A(p.His647Gln)”突變位點報道。HGMD亦未見該突變位點收錄。討論 HS是最常見的遺傳性溶血性貧血,其特征是外周血涂片上出現(xiàn)球形紅細(xì)胞、溶血、脾腫大、黃疸和膽結(jié)石[2]。大約75%的HS患兒為常染色體顯性遺傳;其余25%為常染色體隱性突變或新生突變[1]。在美國核黃疸登記所列的新生兒中,HS是繼葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥和ABO溶血疾病之后的第3種最常見的潛在溶血性疾病[3]。HS通常在患兒出生后的第一年最嚴(yán)重,黃疸是患兒的第一種臨床癥狀,在出生后的前幾天出現(xiàn)嚴(yán)重貧血,臨床嚴(yán)重程度主要取決于貧血的程度。由于新生兒黃疸的常見性,年幼嬰兒的HS診斷可能會出現(xiàn)漏診情況,尤其是無HS家族史的患兒。HS不同個體的臨床癥狀存在差異,根據(jù)臨床表型很難對HS進(jìn)行診斷,因此必須通過基因檢測來明確診斷。本例患兒出生后不久有溶血、貧血、黃疸等表現(xiàn),在做基因檢測前未能明確診斷,直到基因檢測提示存在ANK1基因突變才明確HS診斷。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(ACMG)指南,該變異會使所編碼蛋白質(zhì)的第647位氨基酸由組氨酸(His)變成谷氨酰胺(Gln),此病通常以常染色體顯性或常染色體隱性方式遺傳。也有報道紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)>365 g/L或MCHC/紅細(xì)胞平均體積(MCV)比值>0.36是新生兒中HS的有價值指標(biāo)[3],但本例患兒MCHC及MCHC/MCV比值均未達(dá)到上述數(shù)值。本例患兒未見脾腫大和膽結(jié)石,考慮與其年齡小、病程短有關(guān)。Xie等[4]研究發(fā)現(xiàn)脾腫大患兒中位年齡為6.9歲,未見嬰兒期脾腫大病例,在檢查中未發(fā)現(xiàn)任何兒童膽囊結(jié)石形成,分析可能與脾腫大和膽結(jié)石形成的長期慢性過程有關(guān)。
圖1 患兒ANKl基因疑似突變的Sanger測序驗證結(jié)果
表2 患兒住院期間肝功能及膽紅素結(jié)果
表3 患兒出院后血常規(guī)結(jié)果
HS發(fā)病機(jī)制是基因突變導(dǎo)致紅細(xì)胞膜蛋白缺陷,導(dǎo)致紅細(xì)胞膜不穩(wěn)定,使紅細(xì)胞的外形由雙凹圓盤狀變?yōu)樾∏蛐危蛐渭t細(xì)胞變形性小,經(jīng)過脾臟時滯留于脾竇,被脾臟破壞增加,紅細(xì)胞壽命縮短,出現(xiàn)溶血性貧血表現(xiàn)。紅細(xì)胞膜骨架蛋白的減少程度與HS臨床嚴(yán)重度密切相關(guān),膜蛋白水平越低溶血越嚴(yán)重。HS的主要致病基因為ANK1基因(50%),其次為 SPTB(20%)、SLC4A1(15%)、EPB42(10%)和 SPTA1(5%)基因[5]。但Qin等[2]在35例中國HS患者中發(fā)現(xiàn)ANK1基因(46%)和SPTB基因(46%)突變,而只有9%的患者攜帶SLC4A1基因突變,提示ANK1和SPTB基因突變可能是中國HS患者的主要致病基因。ANK1基因定位于8號染色體P11.2,有42個外顯子,編碼的紅細(xì)胞錨蛋白主要通過連接陰離子通道、Rh復(fù)合物和收縮的卵清蛋白在紅細(xì)胞膜上表達(dá)。錨蛋白是紅細(xì)胞膜的主要成分,由3個結(jié)構(gòu)域組成:參與帶3蛋白結(jié)合的24個同源重復(fù)N端膜結(jié)合域(MBD);一個血影蛋白結(jié)合中心區(qū)域(SBD);以及一個最保守的羧基末端調(diào)控域[6]。錨蛋白的一端與收縮蛋白β鏈尾的自連接點結(jié)合,另一端與帶3蛋白結(jié)合,將膜骨架固定在脂質(zhì)雙分子層中,對穩(wěn)定紅細(xì)胞膜起著重要作用。ANK1基因突變導(dǎo)致其編碼的錨蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,降低了紅細(xì)胞膜的可塑性和穩(wěn)定性,從而加速了紅細(xì)胞的溶解和破壞。本例患兒基因檢測結(jié)果提示,患兒ANK1基因發(fā)生錯義突變,造成蛋白功能喪失,是該患兒的致病原因。由于該患兒母親亦檢測到相同ANK1基因的錯義突變,因此其父母再次生育子女有25%的可能為HS患者。
HS的早期診斷對于預(yù)防不良后果是必要的。如診斷過晚,HS患者容易出現(xiàn)長期并發(fā)癥,如膽石癥、溶血發(fā)作和再生障礙性貧血危象[7]。但是由于血液疾病的臨床癥狀復(fù)雜而模糊,常規(guī)診斷方法往往難以診斷、鑒別和提供遺傳學(xué)指導(dǎo),特別在臨床特征是非特異性的新生兒中。本例患兒沒有HS家族史,但結(jié)合臨床資料和基因檢測結(jié)果,診斷HS明確,說明基于新一代測序技術(shù)(NGS)的靶向測序具有較高的準(zhǔn)確性。NGS是一種快速提供分子HS診斷的方法[8]。隨著高通量NGS技術(shù)的發(fā)展,有望發(fā)現(xiàn)更多的ANK1基因突變,為HS提供更多的分子遺傳信息。
HS尚無治愈方法,目前治療的重點是控制病情的嚴(yán)重程度。脾切除術(shù)是目前對HS可行的治療方法,脾切除術(shù)的適宜年齡為5歲或以上[9]。脾切除術(shù)只能消除溶血和相關(guān)的體征和癥狀,但不能糾正HS的細(xì)胞骨架膜缺陷[10]。袁宏偉等[11]進(jìn)行55例HS患者脾切除手術(shù),術(shù)后所有患者貧血迅速得到糾正,黃疸消失,有效率100%,術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。隨著介入治療的發(fā)展,部分脾動脈栓塞術(shù)已成功用于HS的治療。王彥麗等[12]對20例HS患者采用部分脾動脈栓塞術(shù)治療,術(shù)后對所有患者進(jìn)行5~10年隨訪,長期療效良好。本例患兒在出生后2個月內(nèi)因重度貧血輸過3次紅細(xì)胞,出院后隨診1月余,未再出現(xiàn)中重度貧血及黃疸表現(xiàn),需進(jìn)一步長期隨診監(jiān)測。