趙金華 洪菲 陸生麗 朱美君 徐明

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（hereditary spherocytosis,HS）是一種常見的遺傳性溶血性貧血，是先天性紅細(xì)胞膜蛋白基因突變引起紅細(xì)胞球形化，紅細(xì)胞在脾臟被破壞增加引起溶血性貧血，臨床主要以貧血、黃疸、脾腫大為主要癥狀，在不同人群中差異較大。HS臨床表型無特異性，多數(shù)需通過基因檢測(cè)來明確診斷。目前已發(fā)現(xiàn)5種紅細(xì)胞膜蛋白編碼基因與HS發(fā)病相關(guān)，即Ankyin（ANK1）、α-spectrin（SPTA1）、β-spectrin（SPTB）、band 3（SLC4A1）和 protein 4.2（EPB42）基因[1]。本例ANK1基因突變HS患兒，變異遺傳自其母親，基因突變位點(diǎn)未被人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD）收錄，無文獻(xiàn)報(bào)道，為新發(fā)突變，報(bào)道如下。

患兒 男，1月7 d齡。因“反復(fù)皮膚黃染1月余”于2021年7月3日入住南通市第一人民醫(yī)院。患兒曾于出生后1 d及12 d因“皮膚黃染”入住本院進(jìn)行光照療法，3～4 d后好轉(zhuǎn)出院?；純合档?胎第2產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體重4 000 g，Apgar評(píng)分正常，否認(rèn)出生時(shí)搶救史，混合喂養(yǎng)至今。其哥，6歲，體健。入院查體：反應(yīng)可，貧血貌，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚黃染，前囟平軟，鞏膜黃染，口唇黏膜稍蒼白，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝肋下2 cm，脾未及腫大，下肢可引出原始反射。輔助檢查：血型為B型RH陽性；血常規(guī)、肝功能及膽紅素變化見表1、2。末梢血涂片顯示成熟紅細(xì)胞大小不等，可見變形。尿常規(guī)、糞常規(guī)、CRP、降鈣素原、血清病毒抗體、肺炎支原體抗體檢測(cè)、腎功能、血糖、血電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血全套、TORCH、感染性疾病篩查、溶血篩查、甲狀腺功能三項(xiàng)檢查、貧血三項(xiàng)檢查、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、血培養(yǎng)均正常。地中海貧血基因分型（含α地中海貧血點(diǎn)突變檢測(cè)）：α-地中海貧血1基因（SEA）未檢測(cè)到缺失；α-地中海貧血2基因（3.7/4.2）未檢測(cè)到缺失；α-地中海貧血點(diǎn)突變基因檢測(cè)（CS、QS、WS）未檢測(cè)到突變；β-地中海貧血基因分型（17種突變）未檢測(cè)到突變。Hb成分分析（高分辨Hb成分分析）：紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)88%，Hb 78 g/L，RBC 2.26×1012/L，HbA 70.0%，胎兒血紅蛋白（HbF）28.4%，HbA2 1.6%，HbH包涵體檢測(cè)未見，其他變異Hb未見。腹部超聲檢查提示肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。家屬拒絕骨髓穿刺檢查。

表1 患兒住院期間血常規(guī)結(jié)果

入院予光照療法降低血清未結(jié)合膽紅素，靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞0.45 U（7月7日）及洗滌紅細(xì)胞0.45 U（7月10日）糾正貧血，補(bǔ)充維生素AD及維生素E。出院后多次復(fù)診血常規(guī)（表3），復(fù)查肝功能：ALT 64 U/L，TBil 63.1 μmol/L，IBil 39.2 μmol/L，提示膽紅素維持穩(wěn)定，黃疸未加重。7月19日再次靜脈輸注洗滌紅細(xì)胞0.5 U?；驒z測(cè)結(jié)果：發(fā)現(xiàn)ANK1基因有1個(gè)錯(cuò)義突變：NM_000037.4:c.1941C＞A（p.His647Gln），家系驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)該患兒基因變異攜帶來自母親，結(jié)合臨床表型確診為HS。對(duì)ANKl基因的疑似突變用Sanger測(cè)序進(jìn)行了驗(yàn)證，其結(jié)果與二代測(cè)序一致，見圖1。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，均未見“c.1941C＞A（p.His647Gln）”突變位點(diǎn)報(bào)道。HGMD亦未見該突變位點(diǎn)收錄。討論 HS是最常見的遺傳性溶血性貧血，其特征是外周血涂片上出現(xiàn)球形紅細(xì)胞、溶血、脾腫大、黃疸和膽結(jié)石[2]。大約75%的HS患兒為常染色體顯性遺傳；其余25%為常染色體隱性突變或新生突變[1]。在美國(guó)核黃疸登記所列的新生兒中，HS是繼葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥和ABO溶血疾病之后的第3種最常見的潛在溶血性疾病[3]。HS通常在患兒出生后的第一年最嚴(yán)重，黃疸是患兒的第一種臨床癥狀，在出生后的前幾天出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，臨床嚴(yán)重程度主要取決于貧血的程度。由于新生兒黃疸的常見性，年幼嬰兒的HS診斷可能會(huì)出現(xiàn)漏診情況，尤其是無HS家族史的患兒。HS不同個(gè)體的臨床癥狀存在差異，根據(jù)臨床表型很難對(duì)HS進(jìn)行診斷，因此必須通過基因檢測(cè)來明確診斷。本例患兒出生后不久有溶血、貧血、黃疸等表現(xiàn)，在做基因檢測(cè)前未能明確診斷，直到基因檢測(cè)提示存在ANK1基因突變才明確HS診斷。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）指南，該變異會(huì)使所編碼蛋白質(zhì)的第647位氨基酸由組氨酸（His）變成谷氨酰胺（Gln），此病通常以常染色體顯性或常染色體隱性方式遺傳。也有報(bào)道紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）＞365 g/L或MCHC/紅細(xì)胞平均體積（MCV）比值＞0.36是新生兒中HS的有價(jià)值指標(biāo)[3]，但本例患兒MCHC及MCHC/MCV比值均未達(dá)到上述數(shù)值。本例患兒未見脾腫大和膽結(jié)石，考慮與其年齡小、病程短有關(guān)。Xie等[4]研究發(fā)現(xiàn)脾腫大患兒中位年齡為6.9歲，未見嬰兒期脾腫大病例，在檢查中未發(fā)現(xiàn)任何兒童膽囊結(jié)石形成，分析可能與脾腫大和膽結(jié)石形成的長(zhǎng)期慢性過程有關(guān)。

圖1 患兒ANKl基因疑似突變的Sanger測(cè)序驗(yàn)證結(jié)果

表2 患兒住院期間肝功能及膽紅素結(jié)果

表3 患兒出院后血常規(guī)結(jié)果

HS發(fā)病機(jī)制是基因突變導(dǎo)致紅細(xì)胞膜蛋白缺陷，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜不穩(wěn)定，使紅細(xì)胞的外形由雙凹圓盤狀變?yōu)樾∏蛐?，球形紅細(xì)胞變形性小，經(jīng)過脾臟時(shí)滯留于脾竇，被脾臟破壞增加，紅細(xì)胞壽命縮短，出現(xiàn)溶血性貧血表現(xiàn)。紅細(xì)胞膜骨架蛋白的減少程度與HS臨床嚴(yán)重度密切相關(guān)，膜蛋白水平越低溶血越嚴(yán)重。HS的主要致病基因?yàn)锳NK1基因（50%），其次為 SPTB（20%）、SLC4A1（15%）、EPB42（10%）和 SPTA1（5%）基因[5]。但Qin等[2]在35例中國(guó)HS患者中發(fā)現(xiàn)ANK1基因（46%）和SPTB基因（46%）突變，而只有9%的患者攜帶SLC4A1基因突變，提示ANK1和SPTB基因突變可能是中國(guó)HS患者的主要致病基因。ANK1基因定位于8號(hào)染色體P11.2，有42個(gè)外顯子，編碼的紅細(xì)胞錨蛋白主要通過連接陰離子通道、Rh復(fù)合物和收縮的卵清蛋白在紅細(xì)胞膜上表達(dá)。錨蛋白是紅細(xì)胞膜的主要成分，由3個(gè)結(jié)構(gòu)域組成：參與帶3蛋白結(jié)合的24個(gè)同源重復(fù)N端膜結(jié)合域（MBD）；一個(gè)血影蛋白結(jié)合中心區(qū)域（SBD）；以及一個(gè)最保守的羧基末端調(diào)控域[6]。錨蛋白的一端與收縮蛋白β鏈尾的自連接點(diǎn)結(jié)合，另一端與帶3蛋白結(jié)合，將膜骨架固定在脂質(zhì)雙分子層中，對(duì)穩(wěn)定紅細(xì)胞膜起著重要作用。ANK1基因突變導(dǎo)致其編碼的錨蛋白結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，降低了紅細(xì)胞膜的可塑性和穩(wěn)定性，從而加速了紅細(xì)胞的溶解和破壞。本例患兒基因檢測(cè)結(jié)果提示，患兒ANK1基因發(fā)生錯(cuò)義突變，造成蛋白功能喪失，是該患兒的致病原因。由于該患兒母親亦檢測(cè)到相同ANK1基因的錯(cuò)義突變，因此其父母再次生育子女有25%的可能為HS患者。

HS的早期診斷對(duì)于預(yù)防不良后果是必要的。如診斷過晚，HS患者容易出現(xiàn)長(zhǎng)期并發(fā)癥，如膽石癥、溶血發(fā)作和再生障礙性貧血危象[7]。但是由于血液疾病的臨床癥狀復(fù)雜而模糊，常規(guī)診斷方法往往難以診斷、鑒別和提供遺傳學(xué)指導(dǎo)，特別在臨床特征是非特異性的新生兒中。本例患兒沒有HS家族史，但結(jié)合臨床資料和基因檢測(cè)結(jié)果，診斷HS明確，說明基于新一代測(cè)序技術(shù)（NGS）的靶向測(cè)序具有較高的準(zhǔn)確性。NGS是一種快速提供分子HS診斷的方法[8]。隨著高通量NGS技術(shù)的發(fā)展，有望發(fā)現(xiàn)更多的ANK1基因突變，為HS提供更多的分子遺傳信息。

HS尚無治愈方法，目前治療的重點(diǎn)是控制病情的嚴(yán)重程度。脾切除術(shù)是目前對(duì)HS可行的治療方法，脾切除術(shù)的適宜年齡為5歲或以上[9]。脾切除術(shù)只能消除溶血和相關(guān)的體征和癥狀，但不能糾正HS的細(xì)胞骨架膜缺陷[10]。袁宏偉等[11]進(jìn)行55例HS患者脾切除手術(shù)，術(shù)后所有患者貧血迅速得到糾正，黃疸消失，有效率100%，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。隨著介入治療的發(fā)展，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已成功用于HS的治療。王彥麗等[12]對(duì)20例HS患者采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行5～10年隨訪，長(zhǎng)期療效良好。本例患兒在出生后2個(gè)月內(nèi)因重度貧血輸過3次紅細(xì)胞，出院后隨診1月余，未再出現(xiàn)中重度貧血及黃疸表現(xiàn)，需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨診監(jiān)測(cè)。