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        VSD聯(lián)合植皮治療小腿及足踝部皮膚缺損

        2022-11-18 03:11:26張旭明彭正遵韓英明
        甘肅科技 2022年20期
        關(guān)鍵詞:厚皮皮片植皮

        張旭明,彭正遵,李 斌,韓英明

        (隴南市第一人民醫(yī)院骨二科,甘肅 隴南 746000)

        由于小腿及足踝部皮膚軟組織較為薄弱,開放性骨折常常伴有骨質(zhì)外露、皮膚缺損、感染,嚴(yán)重者常伴有血管神經(jīng)損傷,甚至導(dǎo)致截肢。對(duì)于嚴(yán)重小腿及足踝部皮膚軟組織缺損伴隨肌腱、骨質(zhì)外露,以及創(chuàng)面感染的治療,傳統(tǒng)處理方法采用一期徹底清創(chuàng)、引流,術(shù)后給予每日換藥、局部應(yīng)用高滲糖等,待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮,細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性后行植皮手術(shù),其過(guò)程耗時(shí)長(zhǎng),患者換藥時(shí)痛苦大,住院費(fèi)用高,醫(yī)護(hù)人員工作量大,皮片成活率相對(duì)較低,植皮區(qū)外觀不滿意。而采用負(fù)壓封閉引流(VSD)聯(lián)合植皮治療皮膚缺損創(chuàng)面,能有效改善創(chuàng)面組織的血運(yùn),促進(jìn)炎癥、水腫消退,局部負(fù)壓不僅能將創(chuàng)面滲液及時(shí)引流,同時(shí)也為肉芽組織的生長(zhǎng)提供了良好的環(huán)境,縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間;還可以避免死腔,促進(jìn)皮片黏附,為皮片的成活提供了良好的環(huán)境[1]。

        隴南市第一人民醫(yī)院地處秦嶺山區(qū),山區(qū)坡地較多,交通不便利,醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療技術(shù)比較落后,隨著近年農(nóng)業(yè)機(jī)械化及交通日益發(fā)達(dá),車禍傷、旋耕機(jī)傷、墜落傷等高能量損傷逐漸增多,相伴隨小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損明顯增加,尤其感染、骨外露、肌腱外露或內(nèi)固定物外露等創(chuàng)面處理較為復(fù)雜,負(fù)壓封閉引流聯(lián)合中厚皮片、帶蒂皮神經(jīng)軸型皮瓣移植治療小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損,可以滿意修復(fù)創(chuàng)面,成活率高,比游離皮瓣技術(shù)要求低,外形滿意,并且能夠縮短恢復(fù)時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        在15例患者中,男性12例,女性3例;年齡8~65歲,平均38.8歲。致傷原因:車禍傷5例,旋耕機(jī)傷8例,擠壓傷2例。所有患者創(chuàng)面均經(jīng)過(guò)一期徹底清創(chuàng),觀察組(8例)使用負(fù)壓封閉引流,待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)新鮮后行中厚皮片移植、帶蒂皮神經(jīng)軸型皮瓣移植治療。對(duì)照組(7例)采取傳統(tǒng)治療,待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮后行中厚層皮片移植。

        1.2 治療方法

        所有患者均一期在急診腰麻或全麻下行清創(chuàng)手術(shù),術(shù)中徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及異物,術(shù)中使用0.9%氯化鈉注射液、過(guò)氧化氫溶液、稀釋碘伏溶液交替、反復(fù)沖洗創(chuàng)面,對(duì)開放性骨折的傷口沖洗,根據(jù)Gustilo分級(jí)決定沖洗量分別為,Ⅰ級(jí)3 L、Ⅱ級(jí)6 L、Ⅲ級(jí)9 L。清創(chuàng)要求:術(shù)中徹底清除創(chuàng)面失活組織,至創(chuàng)面滲血,保證創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚的血供,避免活動(dòng)性出血。觀察組(8例)均使用負(fù)壓封閉引流,(1)根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀,修剪VSD敷料并覆蓋于創(chuàng)面,確保VSD敷料與創(chuàng)面充分接觸,不留腔隙;對(duì)于面積較大的創(chuàng)面,可將多塊VSD敷料縫合在一起,并按創(chuàng)面形狀修剪,并完全填充于創(chuàng)面。用酒精擦洗創(chuàng)面周圍皮膚,去除污染物和皮膚油脂,完全擦干后,用半透膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查確保創(chuàng)面完全封閉,半透膜不夠時(shí),可使用手術(shù)無(wú)菌貼膜加強(qiáng)封閉程度,確保創(chuàng)面形成密閉環(huán)境。將引流管連接負(fù)壓吸引裝置,多根引流管時(shí)可用三通接頭將引流管連接后接負(fù)壓引流裝置,負(fù)壓維持在-0.02~0.06 MPa,接通負(fù)壓后VSD泡沫材料會(huì)出現(xiàn)塌陷,半透膜下無(wú)明顯積液。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察負(fù)壓引流裝置是否處于持續(xù)有效負(fù)壓狀態(tài)。術(shù)后第1天起,用慶大霉素注射液、生理鹽水1次/d沖洗創(chuàng)面,沖洗時(shí)停止負(fù)壓吸引,夾閉引流管,按10 mL慶大霉素注射液、l00 mL生理鹽水沖入,l5 min后打開負(fù)壓排出。一般情況下5~7 d后去除敷料,觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況,如創(chuàng)面肉芽新鮮,細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性,可直接行中厚層皮片移植,將皮片覆蓋于創(chuàng)面,皮片表面用尖刀打多個(gè)引流孔,將VSD根據(jù)移植皮片形態(tài)、大小覆蓋于植皮區(qū)(VSD敷料應(yīng)略大于創(chuàng)面,完全覆蓋),去除周邊皮膚污物,用酒精擦拭、晾干后,用半透膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面,將引流管連接負(fù)壓裝置,1周后拆除;如創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)不滿意,可再次使用VSD負(fù)壓引流一周后觀察創(chuàng)面情況[2],待肉芽組織生長(zhǎng)滿意后,行中厚層皮片移植。(2)創(chuàng)面有肌腱或骨外露2例,待周圍肉芽組織生長(zhǎng)滿意,細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性,1例采用帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管軸型皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面,1例采用旋轉(zhuǎn)小腿前外側(cè)帶蒂的筋膜皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面,術(shù)后皮瓣均愈合良好,外觀良好,皮膚色澤可。手術(shù)采取側(cè)臥位,術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒定位小腿外側(cè)穿支血管走行,并設(shè)計(jì)標(biāo)記皮瓣,便于皮瓣順利切??;術(shù)中自后方切口逐漸向前方解剖游離皮瓣,顯露腓腸神經(jīng)及腓血管,尋找穿支血管及皮神經(jīng)作為旋轉(zhuǎn)蒂,切開皮瓣前緣及上下緣,沿解剖層次逐層游離皮瓣,穿支血管周圍保留足夠的筋膜組織,大約1~4 cm寬,筋膜蒂較長(zhǎng)時(shí)要上、下寬度一致。盡量減少對(duì)血管的損傷,皮瓣旋轉(zhuǎn)盡量采取明道,避免旋轉(zhuǎn)蒂穿支血管受壓[3]。術(shù)后應(yīng)注意術(shù)區(qū)的保溫,并常規(guī)抗凝及抗血管痙攣治療。以上皮瓣供區(qū)均一期采用中厚皮片植皮覆蓋+VSD,1周后拆除。對(duì)照組(7例)采取傳統(tǒng)治療,創(chuàng)面每天換藥、局部應(yīng)用高滲糖溶液、慶大霉素注射液、濕潤(rùn)療法,待創(chuàng)面肉芽組織新鮮,細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性,創(chuàng)面無(wú)明顯感染,采用中厚層皮片移植,皮片表面用尖刀片打多個(gè)引流孔,將紗布?jí)K絞碎打包,縫線打結(jié)加壓,表面用紗墊覆蓋并繃帶輕微加壓包扎,1周后拆除,觀察創(chuàng)面所植中厚皮片成活情況。以上取皮區(qū)大多數(shù)選擇為腹部或者同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚,因這些部位皮膚相對(duì)松弛,延展性較好,相對(duì)隱蔽,取完皮片后可以直接拉攏縫合,相對(duì)于暴露療法療程短,相對(duì)簡(jiǎn)便,患者容易接受。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

        2組患者植皮術(shù)前治療時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分、換藥次數(shù)等指標(biāo)對(duì)比,觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 2組患者總體臨床療效比較

        由表1可知,經(jīng)過(guò)治療,患者總體臨床療效觀察組優(yōu)于對(duì)照組,經(jīng)Meat分析,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

        2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

        對(duì)照組患者有1例發(fā)生并發(fā)癥,植皮區(qū)皮片存在點(diǎn)狀壞死,經(jīng)換藥治愈。2組患者術(shù)后均無(wú)感染,細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性。隨訪6~10個(gè)月,植皮區(qū)皮片愈合良好,外觀良好,皮膚色澤可,無(wú)明顯瘢痕攣縮及患肢功能影響。

        15例患者中,觀察組(6例)創(chuàng)面經(jīng)徹底清創(chuàng)+VSD治療后,行一次植皮且成活良好,觀察組(2例)帶蒂軸形皮瓣成活良好。對(duì)照組(7例)中2例缺損面積較大的創(chuàng)面分2次進(jìn)行植皮手術(shù),術(shù)后皮片成活良好,1例皮片存在點(diǎn)狀壞死,經(jīng)過(guò)連續(xù)換藥后痂下愈合,無(wú)感染并發(fā)癥。移植皮片成活率約達(dá)95%,所有植皮區(qū)外觀及效果滿意。經(jīng)過(guò)對(duì)比,負(fù)壓封閉引流(VSD)聯(lián)合中厚皮片、帶蒂皮神經(jīng)軸型皮瓣移植治療小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損,可以滿意修復(fù)創(chuàng)面,成活率高,比游離皮瓣技術(shù)要求低,外形滿意,并且能夠縮短恢復(fù)時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。

        3 討論

        3.1 VSD技術(shù)控制感染及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的原理

        是使用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料,覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面,再用生物半透膜進(jìn)行封閉,使其成為一個(gè)密閉空間,最后將引流管連接負(fù)壓裝置,通過(guò)可調(diào)控的負(fù)壓來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種新的治療方法[4]。一方面,可有效吸走創(chuàng)面壞死組織與滲出物,減少毒性產(chǎn)物的存留及重吸收,半透膜形成一個(gè)密閉空間,還可以防止外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面,避免交叉感染的發(fā)生;另一方面,可以促進(jìn)局部血液循環(huán)加快,刺激肉芽組織新生,縮短植皮等候時(shí)間,降低醫(yī)護(hù)人員的工作量,減少病人換藥時(shí)的痛苦,且簡(jiǎn)單易行,效果可靠[5]。但其缺點(diǎn)在于創(chuàng)面有大面積骨外露、肌腱外露或內(nèi)固定物外露療效不佳。

        3.2 中厚皮片

        包含表皮及其部分真皮層,厚約0.35~0.8 mm,可以分為薄中厚皮片和厚中厚皮片。皮片移植是目前修復(fù)創(chuàng)面的常用方法方法之一,因中厚皮片具有取皮范圍廣、操作簡(jiǎn)單、成活率高等優(yōu)點(diǎn),并且中厚皮片耐摩擦性及負(fù)重性好,是外科最常用的修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面的方式之一。

        3.3 VSD聯(lián)合皮片移植

        負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)在外科各領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛,其優(yōu)點(diǎn)有:(1)對(duì)于大多數(shù)皮膚缺損創(chuàng)面,中厚皮片移植后用尖刀打多個(gè)引流孔,可以充分引流,避免死腔積液,并且還可以增加植皮區(qū)皮片的面積,縮小取皮范圍,減少創(chuàng)傷;(2)傳統(tǒng)植皮區(qū)均使用碎紗布?jí)K打包覆蓋,并用縫線進(jìn)行打包加壓,外纏繃帶也起到加壓作用,特別是創(chuàng)面較大時(shí),很可能會(huì)造成加壓不均勻,導(dǎo)致皮片與創(chuàng)面肉芽組織不能良好接觸,形成局部死腔及積液,導(dǎo)致皮片不易成活,VSD則可以保持相對(duì)恒定的負(fù)壓,避免死腔及積液形成;(3)VSD還可持續(xù)負(fù)壓吸引,可以明顯改善創(chuàng)面肉芽組織血供,刺激肉芽組織生長(zhǎng),促進(jìn)皮片黏附,為皮片的成活提供了良好的環(huán)境,效果優(yōu)于傳統(tǒng)換藥。

        3.4 皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

        小腿外側(cè)皮瓣的供應(yīng)血管為腓動(dòng)脈,腓動(dòng)脈沿途發(fā)出數(shù)支肌皮動(dòng)脈、滋養(yǎng)動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈,供應(yīng)腓骨、鄰近肌肉和小腿外側(cè)皮膚。大多數(shù)情況下,在腓骨頭下方9~20 cm處,可找到這3支皮動(dòng)脈。根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn),結(jié)合傷后創(chuàng)面周圍軟組織損傷情況,選取皮瓣時(shí)常需注意以下幾點(diǎn):①皮瓣供區(qū)應(yīng)盡量選擇在小腿未受傷區(qū)域進(jìn)行切?。虎谝猿暥嗥绽斩ㄎ坏拇┲а転榭v軸設(shè)計(jì)皮瓣;③盡量以最靠近創(chuàng)面的穿支血管為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)位,操作輕柔以減少對(duì)血管的刺激,降低血管危象的發(fā)生率,提高皮瓣的成活率;④同時(shí)皮瓣帶皮神經(jīng),可以修復(fù)創(chuàng)面的感覺(jué)。

        3.5 小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣

        目前小腿皮瓣經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用。小腿外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn):(1)供區(qū)皮膚松弛,非負(fù)重區(qū),對(duì)供區(qū)功能相對(duì)較小;(2)腓血管位置相隨較為恒定,血供豐富,血管穿支較多,血管蒂較長(zhǎng),利于術(shù)中逆行轉(zhuǎn)移及皮瓣成活;(3)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與皮神經(jīng)相伴而行,并且周圍血管叢分布密集,具有雙向供血的能力,因此可以安全地設(shè)計(jì)切取帶蒂皮瓣;(4)皮瓣帶有皮膚感覺(jué)神經(jīng),提供良好的覆蓋及感覺(jué)功能,術(shù)后皮瓣外觀滿意,功能良好。這為修復(fù)小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損的創(chuàng)面提供了一種較好的術(shù)式[6-7]。

        3.6 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

        (1)所有患者均在一期清創(chuàng)手術(shù)中,徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織、異物及壞死皮緣。清創(chuàng)要求:術(shù)中徹底清除創(chuàng)面失活組織,至創(chuàng)面滲血,保證創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚的血供,但要避免活動(dòng)性出血;(2)術(shù)中正確規(guī)范使用負(fù)壓封閉引流(VSD),術(shù)后規(guī)范護(hù)理,密切觀察負(fù)壓是否處于有效狀態(tài),規(guī)范護(hù)理;(3)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性方可行植皮手術(shù);(4)術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒對(duì)小腿外側(cè)穿支血管進(jìn)行定位,并設(shè)計(jì)標(biāo)記皮瓣,便于皮瓣順利切?。唬?)術(shù)中尋找穿支血管及皮神經(jīng)作為旋轉(zhuǎn)蒂,穿支血管周圍保留足夠的筋膜組織,盡量減少對(duì)血管的損傷,避免蒂部血管受壓;(6)術(shù)后注意術(shù)區(qū)保溫,并常規(guī)給予抗凝及抗血管痙攣治療。

        通過(guò)觀察組與對(duì)照組的臨床應(yīng)用對(duì)比,認(rèn)為對(duì)小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損的創(chuàng)面,在進(jìn)行一期徹底清創(chuàng)后使用負(fù)壓封閉引流的基礎(chǔ)上,聯(lián)合中厚層皮片移植、帶蒂皮神經(jīng)軸型皮瓣移植,可以滿意修復(fù)創(chuàng)面,并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,外形滿意,大大縮短恢復(fù)時(shí)間,治療效果滿意,療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式,值得在基層醫(yī)院應(yīng)用。

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