張旭明，彭正遵，李 斌，韓英明

（隴南市第一人民醫(yī)院骨二科，甘肅 隴南 746000）

由于小腿及足踝部皮膚軟組織較為薄弱，開放性骨折常常伴有骨質(zhì)外露、皮膚缺損、感染，嚴(yán)重者常伴有血管神經(jīng)損傷，甚至導(dǎo)致截肢。對(duì)于嚴(yán)重小腿及足踝部皮膚軟組織缺損伴隨肌腱、骨質(zhì)外露，以及創(chuàng)面感染的治療，傳統(tǒng)處理方法采用一期徹底清創(chuàng)、引流，術(shù)后給予每日換藥、局部應(yīng)用高滲糖等，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性后行植皮手術(shù)，其過(guò)程耗時(shí)長(zhǎng)，患者換藥時(shí)痛苦大，住院費(fèi)用高，醫(yī)護(hù)人員工作量大，皮片成活率相對(duì)較低，植皮區(qū)外觀不滿意。而采用負(fù)壓封閉引流（VSD）聯(lián)合植皮治療皮膚缺損創(chuàng)面，能有效改善創(chuàng)面組織的血運(yùn)，促進(jìn)炎癥、水腫消退，局部負(fù)壓不僅能將創(chuàng)面滲液及時(shí)引流，同時(shí)也為肉芽組織的生長(zhǎng)提供了良好的環(huán)境，縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間；還可以避免死腔，促進(jìn)皮片黏附，為皮片的成活提供了良好的環(huán)境[1]。

隴南市第一人民醫(yī)院地處秦嶺山區(qū)，山區(qū)坡地較多，交通不便利，醫(yī)療資源匱乏，醫(yī)療技術(shù)比較落后，隨著近年農(nóng)業(yè)機(jī)械化及交通日益發(fā)達(dá)，車禍傷、旋耕機(jī)傷、墜落傷等高能量損傷逐漸增多，相伴隨小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損明顯增加，尤其感染、骨外露、肌腱外露或內(nèi)固定物外露等創(chuàng)面處理較為復(fù)雜，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合中厚皮片、帶蒂皮神經(jīng)軸型皮瓣移植治療小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損，可以滿意修復(fù)創(chuàng)面，成活率高，比游離皮瓣技術(shù)要求低，外形滿意，并且能夠縮短恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在15例患者中，男性12例，女性3例；年齡8～65歲，平均38.8歲。致傷原因：車禍傷5例，旋耕機(jī)傷8例，擠壓傷2例。所有患者創(chuàng)面均經(jīng)過(guò)一期徹底清創(chuàng)，觀察組（8例）使用負(fù)壓封閉引流，待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)新鮮后行中厚皮片移植、帶蒂皮神經(jīng)軸型皮瓣移植治療。對(duì)照組（7例）采取傳統(tǒng)治療，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮后行中厚層皮片移植。

1.2 治療方法

所有患者均一期在急診腰麻或全麻下行清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及異物，術(shù)中使用0.9%氯化鈉注射液、過(guò)氧化氫溶液、稀釋碘伏溶液交替、反復(fù)沖洗創(chuàng)面，對(duì)開放性骨折的傷口沖洗，根據(jù)Gustilo分級(jí)決定沖洗量分別為，Ⅰ級(jí)3 L、Ⅱ級(jí)6 L、Ⅲ級(jí)9 L。清創(chuàng)要求：術(shù)中徹底清除創(chuàng)面失活組織，至創(chuàng)面滲血，保證創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚的血供，避免活動(dòng)性出血。觀察組（8例）均使用負(fù)壓封閉引流，（1）根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀，修剪VSD敷料并覆蓋于創(chuàng)面，確保VSD敷料與創(chuàng)面充分接觸，不留腔隙；對(duì)于面積較大的創(chuàng)面，可將多塊VSD敷料縫合在一起，并按創(chuàng)面形狀修剪，并完全填充于創(chuàng)面。用酒精擦洗創(chuàng)面周圍皮膚，去除污染物和皮膚油脂，完全擦干后，用半透膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查確保創(chuàng)面完全封閉，半透膜不夠時(shí)，可使用手術(shù)無(wú)菌貼膜加強(qiáng)封閉程度，確保創(chuàng)面形成密閉環(huán)境。將引流管連接負(fù)壓吸引裝置，多根引流管時(shí)可用三通接頭將引流管連接后接負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓維持在-0.02～0.06 MPa，接通負(fù)壓后VSD泡沫材料會(huì)出現(xiàn)塌陷，半透膜下無(wú)明顯積液。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察負(fù)壓引流裝置是否處于持續(xù)有效負(fù)壓狀態(tài)。術(shù)后第1天起，用慶大霉素注射液、生理鹽水1次/d沖洗創(chuàng)面，沖洗時(shí)停止負(fù)壓吸引，夾閉引流管，按10 mL慶大霉素注射液、l00 mL生理鹽水沖入，l5 min后打開負(fù)壓排出。一般情況下5～7 d后去除敷料，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，如創(chuàng)面肉芽新鮮，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性，可直接行中厚層皮片移植，將皮片覆蓋于創(chuàng)面，皮片表面用尖刀打多個(gè)引流孔，將VSD根據(jù)移植皮片形態(tài)、大小覆蓋于植皮區(qū)（VSD敷料應(yīng)略大于創(chuàng)面，完全覆蓋），去除周邊皮膚污物，用酒精擦拭、晾干后，用半透膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，將引流管連接負(fù)壓裝置，1周后拆除；如創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)不滿意，可再次使用VSD負(fù)壓引流一周后觀察創(chuàng)面情況[2]，待肉芽組織生長(zhǎng)滿意后，行中厚層皮片移植。（2）創(chuàng)面有肌腱或骨外露2例，待周圍肉芽組織生長(zhǎng)滿意，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性，1例采用帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管軸型皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，1例采用旋轉(zhuǎn)小腿前外側(cè)帶蒂的筋膜皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣均愈合良好，外觀良好，皮膚色澤可。手術(shù)采取側(cè)臥位，術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒定位小腿外側(cè)穿支血管走行，并設(shè)計(jì)標(biāo)記皮瓣，便于皮瓣順利切??；術(shù)中自后方切口逐漸向前方解剖游離皮瓣，顯露腓腸神經(jīng)及腓血管，尋找穿支血管及皮神經(jīng)作為旋轉(zhuǎn)蒂，切開皮瓣前緣及上下緣，沿解剖層次逐層游離皮瓣，穿支血管周圍保留足夠的筋膜組織，大約1～4 cm寬，筋膜蒂較長(zhǎng)時(shí)要上、下寬度一致。盡量減少對(duì)血管的損傷，皮瓣旋轉(zhuǎn)盡量采取明道，避免旋轉(zhuǎn)蒂穿支血管受壓[3]。術(shù)后應(yīng)注意術(shù)區(qū)的保溫，并常規(guī)抗凝及抗血管痙攣治療。以上皮瓣供區(qū)均一期采用中厚皮片植皮覆蓋+VSD，1周后拆除。對(duì)照組（7例）采取傳統(tǒng)治療，創(chuàng)面每天換藥、局部應(yīng)用高滲糖溶液、慶大霉素注射液、濕潤(rùn)療法，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性，創(chuàng)面無(wú)明顯感染，采用中厚層皮片移植，皮片表面用尖刀片打多個(gè)引流孔，將紗布?jí)K絞碎打包，縫線打結(jié)加壓，表面用紗墊覆蓋并繃帶輕微加壓包扎，1周后拆除，觀察創(chuàng)面所植中厚皮片成活情況。以上取皮區(qū)大多數(shù)選擇為腹部或者同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚，因這些部位皮膚相對(duì)松弛，延展性較好，相對(duì)隱蔽，取完皮片后可以直接拉攏縫合，相對(duì)于暴露療法療程短，相對(duì)簡(jiǎn)便，患者容易接受。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

2組患者植皮術(shù)前治療時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分、換藥次數(shù)等指標(biāo)對(duì)比，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 2組患者總體臨床療效比較

由表1可知，經(jīng)過(guò)治療，患者總體臨床療效觀察組優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)Meat分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組患者有1例發(fā)生并發(fā)癥，植皮區(qū)皮片存在點(diǎn)狀壞死，經(jīng)換藥治愈。2組患者術(shù)后均無(wú)感染，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性。隨訪6～10個(gè)月，植皮區(qū)皮片愈合良好，外觀良好，皮膚色澤可，無(wú)明顯瘢痕攣縮及患肢功能影響。

15例患者中，觀察組（6例）創(chuàng)面經(jīng)徹底清創(chuàng)+VSD治療后，行一次植皮且成活良好，觀察組（2例）帶蒂軸形皮瓣成活良好。對(duì)照組（7例）中2例缺損面積較大的創(chuàng)面分2次進(jìn)行植皮手術(shù)，術(shù)后皮片成活良好，1例皮片存在點(diǎn)狀壞死，經(jīng)過(guò)連續(xù)換藥后痂下愈合，無(wú)感染并發(fā)癥。移植皮片成活率約達(dá)95%,所有植皮區(qū)外觀及效果滿意。經(jīng)過(guò)對(duì)比，負(fù)壓封閉引流（VSD）聯(lián)合中厚皮片、帶蒂皮神經(jīng)軸型皮瓣移植治療小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損，可以滿意修復(fù)創(chuàng)面，成活率高，比游離皮瓣技術(shù)要求低，外形滿意，并且能夠縮短恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。

3 討論

3.1 VSD技術(shù)控制感染及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的原理

是使用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后將引流管連接負(fù)壓裝置，通過(guò)可調(diào)控的負(fù)壓來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種新的治療方法[4]。一方面，可有效吸走創(chuàng)面壞死組織與滲出物，減少毒性產(chǎn)物的存留及重吸收，半透膜形成一個(gè)密閉空間，還可以防止外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，避免交叉感染的發(fā)生；另一方面，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)加快，刺激肉芽組織新生，縮短植皮等候時(shí)間，降低醫(yī)護(hù)人員的工作量，減少病人換藥時(shí)的痛苦，且簡(jiǎn)單易行，效果可靠[5]。但其缺點(diǎn)在于創(chuàng)面有大面積骨外露、肌腱外露或內(nèi)固定物外露療效不佳。

3.2 中厚皮片

包含表皮及其部分真皮層，厚約0.35～0.8 mm，可以分為薄中厚皮片和厚中厚皮片。皮片移植是目前修復(fù)創(chuàng)面的常用方法方法之一，因中厚皮片具有取皮范圍廣、操作簡(jiǎn)單、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，并且中厚皮片耐摩擦性及負(fù)重性好，是外科最常用的修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面的方式之一。

3.3 VSD聯(lián)合皮片移植

負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)在外科各領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛，其優(yōu)點(diǎn)有：（1）對(duì)于大多數(shù)皮膚缺損創(chuàng)面，中厚皮片移植后用尖刀打多個(gè)引流孔，可以充分引流，避免死腔積液，并且還可以增加植皮區(qū)皮片的面積，縮小取皮范圍，減少創(chuàng)傷；（2）傳統(tǒng)植皮區(qū)均使用碎紗布?jí)K打包覆蓋，并用縫線進(jìn)行打包加壓，外纏繃帶也起到加壓作用，特別是創(chuàng)面較大時(shí)，很可能會(huì)造成加壓不均勻，導(dǎo)致皮片與創(chuàng)面肉芽組織不能良好接觸，形成局部死腔及積液，導(dǎo)致皮片不易成活，VSD則可以保持相對(duì)恒定的負(fù)壓，避免死腔及積液形成；（3）VSD還可持續(xù)負(fù)壓吸引，可以明顯改善創(chuàng)面肉芽組織血供，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)皮片黏附，為皮片的成活提供了良好的環(huán)境，效果優(yōu)于傳統(tǒng)換藥。

3.4 皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

小腿外側(cè)皮瓣的供應(yīng)血管為腓動(dòng)脈，腓動(dòng)脈沿途發(fā)出數(shù)支肌皮動(dòng)脈、滋養(yǎng)動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈，供應(yīng)腓骨、鄰近肌肉和小腿外側(cè)皮膚。大多數(shù)情況下，在腓骨頭下方9～20 cm處，可找到這3支皮動(dòng)脈。根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合傷后創(chuàng)面周圍軟組織損傷情況，選取皮瓣時(shí)常需注意以下幾點(diǎn)：①皮瓣供區(qū)應(yīng)盡量選擇在小腿未受傷區(qū)域進(jìn)行切?。虎谝猿暥嗥绽斩ㄎ坏拇┲а転榭v軸設(shè)計(jì)皮瓣；③盡量以最靠近創(chuàng)面的穿支血管為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)位，操作輕柔以減少對(duì)血管的刺激，降低血管危象的發(fā)生率，提高皮瓣的成活率；④同時(shí)皮瓣帶皮神經(jīng)，可以修復(fù)創(chuàng)面的感覺(jué)。

3.5 小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣

目前小腿皮瓣經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用。小腿外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：（1）供區(qū)皮膚松弛，非負(fù)重區(qū)，對(duì)供區(qū)功能相對(duì)較小；（2）腓血管位置相隨較為恒定，血供豐富，血管穿支較多，血管蒂較長(zhǎng)，利于術(shù)中逆行轉(zhuǎn)移及皮瓣成活；（3）皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與皮神經(jīng)相伴而行，并且周圍血管叢分布密集，具有雙向供血的能力，因此可以安全地設(shè)計(jì)切取帶蒂皮瓣；（4）皮瓣帶有皮膚感覺(jué)神經(jīng)，提供良好的覆蓋及感覺(jué)功能，術(shù)后皮瓣外觀滿意，功能良好。這為修復(fù)小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損的創(chuàng)面提供了一種較好的術(shù)式[6-7]。

3.6 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

（1）所有患者均在一期清創(chuàng)手術(shù)中，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織、異物及壞死皮緣。清創(chuàng)要求：術(shù)中徹底清除創(chuàng)面失活組織，至創(chuàng)面滲血，保證創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚的血供，但要避免活動(dòng)性出血；（2）術(shù)中正確規(guī)范使用負(fù)壓封閉引流（VSD），術(shù)后規(guī)范護(hù)理，密切觀察負(fù)壓是否處于有效狀態(tài)，規(guī)范護(hù)理；（3）細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陰性方可行植皮手術(shù)；（4）術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒對(duì)小腿外側(cè)穿支血管進(jìn)行定位，并設(shè)計(jì)標(biāo)記皮瓣，便于皮瓣順利切?。唬?）術(shù)中尋找穿支血管及皮神經(jīng)作為旋轉(zhuǎn)蒂，穿支血管周圍保留足夠的筋膜組織，盡量減少對(duì)血管的損傷，避免蒂部血管受壓；（6）術(shù)后注意術(shù)區(qū)保溫，并常規(guī)給予抗凝及抗血管痙攣治療。

通過(guò)觀察組與對(duì)照組的臨床應(yīng)用對(duì)比，認(rèn)為對(duì)小腿及足踝部創(chuàng)傷后皮膚缺損的創(chuàng)面，在進(jìn)行一期徹底清創(chuàng)后使用負(fù)壓封閉引流的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中厚層皮片移植、帶蒂皮神經(jīng)軸型皮瓣移植，可以滿意修復(fù)創(chuàng)面，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，外形滿意，大大縮短恢復(fù)時(shí)間，治療效果滿意，療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式，值得在基層醫(yī)院應(yīng)用。