張 霞，李紅榮，張雪蓮，王延文

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院重離子病區(qū)護理站，甘肅 武威 733000）

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布了2020年全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)。由于中國是世界第一人口大國，癌癥新發(fā)人數(shù)遠超世界其他國家。預計2020年中國癌癥新發(fā)病例457萬例，胰腺癌新發(fā)病例數(shù)為12萬例，排第八位。2020年中國癌癥死亡人數(shù)300萬人，胰腺癌死亡人數(shù)為12萬人，死亡人數(shù)排第六位。死亡人數(shù)排位較新發(fā)病例排位上升2位，可見惡性程度較高，是惡性腫瘤預后最差的病種之一。手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。然而，只有一小部分患者(10%～20%)在診斷時由于沒有局部進展或轉(zhuǎn)移擴散而適合手術(shù)切除。即使行根治性切除術(shù)，該病仍常復發(fā)，五年生存率低于20%[1]。在腫瘤不能切除的情況下，化療和放化療是標準治療。然而，因為胰腺癌瘤體內(nèi)極度乏氧導致胰腺癌對常規(guī)放療和化療抵抗，所以局部控制率和生存率非常低。作為腫瘤放療的前沿技術(shù)，重離子能更有效地殺死乏氧細胞，且對胰腺癌細胞生物學效應極高，而成為治療胰腺癌的有效手段[2]。本重離子中心自2020年3月開診以來，采用碳離子治療系統(tǒng)治療胰腺癌，在常規(guī)護理的基礎上實施全程優(yōu)質(zhì)護理，取得良好效果，胰腺癌重離子治療已成為本中心優(yōu)勢病種之一，現(xiàn)將護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月期間，在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院重離子中心住院的胰腺癌患者23例，其中男性17例，女性6例，年齡35～70歲，中位年齡61歲。其中胰腺鉤突和壺腹部5例，胰頭和胰頸部7例，胰體部8例，胰尾癌3例。所有患者均在本院行影像學檢查、病理組織學檢查確診，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腰背部疼痛、腹脹、梗阻性黃疸、食欲下降及消瘦等癥狀。TNM分期標準按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年公布的胰腺癌TNM分期標準第七版。臨床分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期12例，Ⅳ7例。其中3例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)，3例行膽道內(nèi)支架術(shù)，1例行碘粒子植入。所有患者出院后能夠接受隨訪或訪視，具有一定溝通理解能力。

1.2 常規(guī)護理方法

23例患者均采用常規(guī)護理及全程優(yōu)質(zhì)護理。常規(guī)護理方法：（1）普及重離子放療知識，讓家屬配合治療。（2）完善患者的臨床資料。（3）準備好日常用品。（4）被照射的皮膚避免陽光照射，禁止使用刺激性藥物，包括肥皂、氧化鋅貼膏、碘酊和酒精。（5）每周檢查血象一到兩次。（6）加強營養(yǎng)知識教育。（7）放療后進行血象、肝腎功能及全身體檢。（8）照射皮膚保護1個月以上。（9）要求患者按計劃進行復查。

1.3 全程優(yōu)質(zhì)護理方法

1.3.1 入院時護理

護理人員熱情接待患者及其家屬，向患者詳細講解科室制度、病房環(huán)境、主治醫(yī)生和基層護士，建立良好的護患關(guān)系。護理人員耐心地與患者溝通，了解他們的想法，評估他們的自我護理能力和心理狀況，從而制定相應的護理計劃。

1.3.2 疼痛的護理

入院后及時評估患者疼痛情況，輕度腹痛可播放輕音樂以減輕他們的痛苦，并準備書籍和報紙幫助患者分散注意力，緩解疼痛。室內(nèi)光線柔和、安靜，溫濕度適宜。每次治療陪伴患者到機房，協(xié)助其舒適平躺，身心盡可能放松。中重度疼痛按照WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則給予藥物鎮(zhèn)痛治療。

1.3.3 心理護理

建立護患間良好的合作關(guān)系，以減輕患者的疾苦、緩和焦慮、激發(fā)患者的希望和信心。患者得知病情后，心理由難以接受轉(zhuǎn)變?yōu)榍笊?，希望通過重離子放療，延長生命。他們沒有接觸過放射治療，所以他們感到恐懼和沮喪。護理人員耐心細致地向病人及家屬宣教，講解放療的重要性、相關(guān)知識療效、毒副作用及應對措施。以消除他們的疑慮和恐懼，幫助病人取得家庭和社會的支持，減輕心理障礙，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。病房環(huán)境保持通風，并擺放讓患者積極向上的鮮花。將重離子治療腫瘤療效滿意病例資料告知患者，以增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.4 放療期間的護理

（1）放療前的優(yōu)質(zhì)護理。督促患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，早睡早起。準備柔軟、寬松、吸濕性強的純棉內(nèi)衣，對受照患者的皮膚進行全面清潔護理。詳細講解放療的重要性和步驟，并親自陪同患者進入放療室。（2）放療期間的優(yōu)質(zhì)護理。進入治療室后，告知患者放療區(qū)域，置于舒適體位，協(xié)助暴露放療部位進行放療。告知不要隨意活動，保證體位固定。放療過程中密切觀察有無不良反應，病情不穩(wěn)定時告知醫(yī)生停止放療。（3）放療后的優(yōu)質(zhì)護理。放療后及時檢測和記錄血象變化?；颊呤苷丈涞钠つw得到特殊護理，并鼓勵他們進行下一次放射治療。

1.3.5 并發(fā)癥護理

（1）放射性皮炎。放療前局部涂抹促愈靈或三乙醇胺乳膏，減輕皮膚反應，穿柔軟、棉質(zhì)、開襟、較寬松的內(nèi)衣，避免摩擦。局部照射皮膚保持干燥清潔。避免用堿性肥皂清洗，禁止使用酒精、碘伏、紗布等刺激性物品，放療期間保證標記線清晰，不得輕易清洗、涂改。照射野皮膚出現(xiàn)瘙癢時，可用手拍打，切忌用手抓撓。瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清潔，瘙癢難忍，影響睡眠，按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥物。局部有濕性皮膚反應時，用外用重組人表皮生長因子溶液局部均勻噴濕創(chuàng)面。（2）胃腸道反應的護理。放療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振時，可服用健胃消食的藥物，如維生素B6、胃復安或嗎丁啉、消食片等。也可取新鮮檸檬切片聞其味，減輕不適。出現(xiàn)腹瀉時，宜進食少渣、低纖維飲食，避免吃易產(chǎn)氣的食物如糖類、豆類、洋白菜、碳酸飲料，嚴重腹瀉時需暫停放療。（3）外周血象下降。加強飲食調(diào)養(yǎng)，可多食高維生素、高蛋白的食物，促進造血功能。放療期間每周檢查血象一次，如白細胞低于3.0×109/L，可口服升白細胞藥物，如鯊肝醇、維生素B4等。重度白細胞下降，有感染危險者，可皮下注射粒細胞集落刺激因子，如瑞白、惠爾血等。有血小板減少者，應注意有無出血傾向，防止各種損傷，預防出血的發(fā)生。

1.3.6 飲食護理

飲食要規(guī)律，少食多餐，每日3～5餐，不吃零食以免加重胰腺的負擔。宜食清淡易消化、低脂肪飲食，如稀藕粉、米湯西紅柿湯、蛋湯菜湯、稀面湯、豬肝湯、豆?jié){等。忌油膩及高動物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松等。忌暴飲暴食、飲食過飽，忌霉變、腌制食物。忌煙酒及辛辣刺激性食物。采用合理的烹調(diào)方法，以煮、燉、熬、蒸、溜等為主，不要用油煎、炸、爆炒等方法，防止因食入油脂過多而使胰腺過度地分泌胰液。

1.3.7 出院指導與隨訪

對患者進行出院指導和健康教育。辦理患者出院登記，費用結(jié)算，鼓勵患者使用發(fā)放的隨訪告知書與醫(yī)護人員保持聯(lián)系。病人被指示服用的藥物的劑量用記號筆標明?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪病情，指導患者的飲食，并記錄特殊患者的病情。

1.4 觀察指標

采用數(shù)字疼痛程度分級法（NRS）對碳離子治療前后癌性疼痛程度進行評分（無痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分）；采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）[3-4]對患者護理前后的負性情緒進行評價，各包含20個項目，采用4級評分制，每個自評量表總分80分，最低分數(shù)20分。SAS得分在50分以上為焦慮，SDS得分在54分以上為抑郁，得分越高說明焦慮及抑郁情緒越重。生活質(zhì)量采用身體狀況評分（KPS）[5]和EORTC生命質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C30）進行判斷，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)護理前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組患者平均住院21.2 d，所有患者均完成重離子放療和全程優(yōu)質(zhì)護理，治療前后NRS評分對比，護理前NRS疼痛評分為（8.37±0.86）分，護理后疼痛評分（1.31±0.57），上腹部疼痛或腰背部疼痛癥狀較治療前明顯改善（P＜0.05）。所有患者都很快接受了現(xiàn)實，沒有患者發(fā)生明顯的心理障礙。入院后焦慮、抑郁、煩躁、失眠等負性情緒和心理負擔，經(jīng)過護理人員心理干預及健康宣教，經(jīng)精心護理后好轉(zhuǎn)。從表1、表2可見，焦慮和抑郁自評評分較入院顯著降低（P＜0.05），身體狀況和生活質(zhì)量各評分高于入院時（P＜0.05）。

表1 患者入院前后焦慮和抑郁自評評分得分比較()

表1 患者入院前后焦慮和抑郁自評評分得分比較()

表2 患者出院前后生活質(zhì)量得分比較()

表2 患者出院前后生活質(zhì)量得分比較()

3 討論

胰腺癌是最致命的癌癥之一，被稱為“癌中之王”，其原因為胰腺癌部位隱匿，進展快，惡性程度高，早期無特殊癥狀，只有不到15%的胰腺癌可以手術(shù)，即使進行了根治性手術(shù)，腫瘤也常常復發(fā)。當累及或壓迫腹腔神經(jīng)叢時，則引起難以忍受的疼痛，尤以胰體部癌更為明顯。在確診時，30%～40%的患者報告疼痛為主要癥狀，在死亡前上升到90%。胰腺癌疼痛的主要原因有：（1）神經(jīng)病理性因素，當腫瘤累及或壓迫腹腔神經(jīng)叢時，則引起難以忍受的疼痛，尤以胰體部癌更為明顯。（2）胰腺導管阻塞常常引起上腹部或右上腹疼痛，在進食時加重。（3）腫瘤細胞對胰腺的侵犯，促進局部免疫細胞活化，直接損傷胰腺神經(jīng)本身。胰腺癌由于疾病本身惡性程度高，生存期短對患者帶來諸多心理負擔，難以忍受的疼痛亦對患者產(chǎn)生不同程度的焦慮抑郁情緒，這嚴重影響了患者生活質(zhì)量，嚴重時甚至能導致患者自殺。重離子放療是近幾年應用于腫瘤治療的新技術(shù)，在提高局部控制率、延長生存期和改善癥狀等方面優(yōu)于常規(guī)放化療，是治療局限中晚期胰腺癌的一種有效的方法。重離子放療對低氧的胰腺癌細胞和正常氧的癌細胞的輻射敏感性幾乎相同。盡管胰腺癌干細胞已被證明對常規(guī)化療和放療具有耐藥性，但碳離子束對這種細胞的殺傷效果更強[6]。這可能是由于碳離子放療比X射線更能破壞DNA。日本國立放射醫(yī)學研究所（NIRS）治療胰腺癌患者超千例，對于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌碳離子治療，取得了兩年生存率60%，中位生存時間26.2個月驚人的臨床結(jié)果[7-8]。武威腫瘤醫(yī)院重離子中心裝配了我國首臺自主知識產(chǎn)權(quán)的碳離子治療系統(tǒng)，迄今為止，治療腫瘤患者均得到滿意的療效。因重離子放療為國內(nèi)新興治療技術(shù)，國內(nèi)患者對重離子治療腫瘤知識匱乏，因此，探索規(guī)范的重離子治療期間優(yōu)質(zhì)護理服務，對提高腫瘤治療療效意義重大。

在本次研究中，我們實施的全程優(yōu)質(zhì)護理干預相比于常規(guī)護理加強了對心理護理、疼痛護理的重視和對重離子放療知識的普及。向患者講解碳離子放療的目的、意義，與常規(guī)光子放療相比的優(yōu)越性，治療程序和治療時的注意事項，使患者治療期間保持樂觀、理性、正確的疾病認知。對患者進行心理護理，加強與患者之間的溝通，了解其內(nèi)心所想，盡可能地緩解其負面情緒。使之保持積極向上的樂觀態(tài)度，增加對治療的信心，積極主動地配合放療。另外針對患者的飲食習慣，在放療期間給予飲食護理，增強機體的抵抗能力。重離子放療期間對患者癌癥疼痛發(fā)生部位、疼痛性質(zhì)的評估調(diào)查，開展適合的護理措施，從根本上提高患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)薛曉靜等將綜合護理干預應用于放療同步化療晚期胰腺癌中可降低毒副作用發(fā)生率，改善焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量[9]。王婷婷等[10]、王靜等[11]開展2項個體化綜合護理模式對胰腺癌癌性疼痛影響研究顯示，個體化綜合護理模式在胰腺癌患者中應用，可有效緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量和對護理工作的滿意度。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，將全程優(yōu)質(zhì)護理應用于重離子治療胰腺癌中可明顯改善患者焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。消除治療過程中負面情緒，有效緩解患者癌性疼痛，提高遵醫(yī)行為，提高患者對重離子治療這一新興治療手段知識儲備，增加戰(zhàn)勝癌癥的自信心，值得臨床推廣應用。