谷智越，史精華，張晶，吳瑜詩，張晨昱，鄢海藍，冷金花，李曉燕

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100730)

子宮膀胱瘺(vesico-uterine fistula，VUF)是膀胱和子宮之間的病理性通道，是一種罕見的疾病。早期文獻報道VUF僅占所有泌尿生殖瘺的1%～4%[1]，與最常見的膀胱陰道瘺相比，VUF多繼發(fā)于子宮下段剖宮產(chǎn)術后，也可以繼發(fā)于婦科手術、婦科惡性腫瘤的近距離放射性治療等[2]。在極少數(shù)情況下，VUF可以是先天性的[3]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，VUF發(fā)生率有升高趨勢[4]，占比達到7%～9%[5-6]。

本文總結了北京協(xié)和醫(yī)院過去近20年收治的VUF病例，并通過中國知網(wǎng)、Pubmed數(shù)據(jù)庫檢索中英文文獻，整理分析過去近20年發(fā)表的涉及VUF病例的研究(不含綜述)，并嘗試對VUF的病因、診斷和治療方法進行總結。

資料和方法

一、病例資料收集

收集2000年1月至2021年7月北京協(xié)和醫(yī)院收治的6例VUF患者的臨床資料，進行相關信息的記錄和匯總，包括：人口信息學、病史、影像學檢查、治療過程以及隨訪信息。

二、文獻搜索

中文文獻通過中國知網(wǎng)進行搜索，主題詞為“子宮膀胱瘺(精確)”或“膀胱子宮瘺(精確)”，檢索2000年1月1日至2022年5月30日發(fā)表的文獻，共檢索到47篇相關研究。剔除非子宮膀胱瘺、綜述、重復病例以及文章中病例資料記錄不詳細的文獻，最終納入13篇文獻(共15位患者)。

英文文獻通過Pubmed進行搜索，關鍵詞為“vesico-uterine fistula”或“vesicouterine fistula”，檢索2000年1月1日至2021年8月30日的相關文獻。初篩后得到215篇文獻，通過閱讀摘要或全文，剔除與VUF無關的報告、評論、綜述、無詳細病史資料的文獻和重復的報告(如果不同報告的作者來自同一家醫(yī)院，且病例收集時間重疊，只保留一個)。最終納入包含患者詳細病歷信息的文獻(至少包括“病因、癥狀和治療”中的兩個信息)103篇(共261位患者)。

三、數(shù)據(jù)分析

結 果

一、病例資料分析

北京協(xié)和醫(yī)院2000年1月至2021年7月共收治6位VUF患者，平均年齡為(32.00±6.51)歲(20～37歲)，具體臨床資料如表1所示。VUF最常見的原因是既往剖宮產(chǎn)術(6例患者中有5例患者有剖宮產(chǎn)史)，最常見的癥狀包括經(jīng)期血尿、閉經(jīng)或經(jīng)量減少、陰道漏尿。主要診斷方法有超聲、磁共振成像(MRI)、膀胱鏡、CT尿路造影(CTU)、子宮輸卵管造影(HSG)和膀胱造影。6位患者中有4位行MRI檢查，均提示VUF。本次就診之前，2例患者(3號和6號患者)曾因膀胱鏡檢查提示“膀胱腫物”在泌尿外科接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TURB)，治療后癥狀沒有好轉。

表1 北京協(xié)和醫(yī)院6位VUF患者的臨床資料

1號患者外院剖宮產(chǎn)術后第2天拔出尿管后出現(xiàn)陰道漏尿，膀胱鏡檢查提示“膀胱陰道瘺”，外院行開腹探查+膀胱陰道瘺口修補。術后尿管拔出后仍有陰道漏尿，持續(xù)13月后泌尿外科就診行膀胱鏡檢查和膀胱造影檢查，提示子宮膀胱瘺，遂行開腹子宮膀胱瘺口修補。此次手術后2月拔除尿管，仍存在陰道漏尿癥狀，7月后膀胱鏡檢查提示存在瘺口，泌尿外科剖腹探查發(fā)現(xiàn)宮頸膀胱瘺，行膀胱瘺口修補+全子宮切除術?；颊咝g后2周拔除尿管，陰道漏尿癥狀消失，截止到末次隨訪，癥狀無復發(fā)。2號患者在最近一次陰道成形術后20 d診斷為VUF?；颊呓邮鼙Ｊ刂委?，包括膀胱引流和抗尿路感染治療1個月。經(jīng)亞甲藍試驗和CTU檢查提示瘺管愈合，患者摘除導尿管后出院。術后1年，2號患者因其他婦科良性疾病行經(jīng)腹全子宮和雙側輸卵管切除術。4號患者除膀胱瘺修補外，還行經(jīng)腹全子宮和雙側輸卵管切除術，同時切除腹壁病變。其余3例患者均接受了腹腔鏡下的VUF修復手術，術后患者恢復良好，癥狀消失。

二、文獻資料分析

對檢索獲得的國內(nèi)外相關文獻進行匯總，共276例患者；并入北京協(xié)和醫(yī)院收治的6例患者后，共計282例患者。其中明確提及患者年齡信息的236例，年齡范圍19～78歲，平均(32.51±9.83)歲；臨床癥狀記錄明確的有224例患者，最常見的癥狀為周期性血尿(61.61%)；患者的病因、癥狀和治療方法等信息詳見表2。

表2 282例VUF患者的臨床特征

續(xù)表

討 論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，VUF的發(fā)病率逐漸升高。一些研究報道VUF占所有泌尿生殖系統(tǒng)瘺的7%～9%[5-6]。VUF多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)損傷，特別是有多次剖宮產(chǎn)史和急診剖宮產(chǎn)史的患者[7-8]。有報道剖宮產(chǎn)史占VUF全部病因的83%～93%[9]，本研究收集的數(shù)據(jù)信息與該結論一致。剖宮產(chǎn)術與VUF發(fā)生的關系可能有：首先，有研究表明，有多次剖宮產(chǎn)史的女性膀胱后壁與剖宮產(chǎn)切口處粘連的可能性大，剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層更薄，發(fā)生VUF的概率增加[10]；本研究數(shù)據(jù)亦顯示，至少超過半數(shù)(131/246)的患者曾有1次以上的剖宮產(chǎn)經(jīng)歷。其次，剖宮產(chǎn)術后發(fā)生VUF的原因也可能是剖宮產(chǎn)術中下推膀胱不充分導致膀胱損傷[11]。

VUF按照臨床癥狀不同，主要分為3類：I型表現(xiàn)為周期性血尿、閉經(jīng)，無陰道漏尿，即Youssef’s綜合癥；Ⅱ型表現(xiàn)為膀胱與子宮間雙向流動，出現(xiàn)周期性血尿、閉經(jīng)，且合并陰道漏尿；Ⅲ型則表現(xiàn)為月經(jīng)正常伴陰道漏尿[12]。周期性血尿、閉經(jīng)和陰道漏尿是VUF最常見的癥狀。此外，VUF還可以導致反復尿路感染、繼發(fā)不孕、異位妊娠和自然流產(chǎn)等[13-16]。本研究數(shù)據(jù)與上述文獻的結論一致，所匯總的282例患者中，詳細記錄了患者臨床癥狀的有224例，最常見的癥狀為周期性血尿(61.61%)、 陰道漏尿(50.89%)和閉經(jīng)(44.64%)，其他癥狀還有下腹痛(包括急性、周期性、痙攣性、間歇性、反復性或進行性腹痛)、肉眼或鏡下血尿、生殖道出血和膀胱炎等。VUF的臨床表現(xiàn)可能和膀胱與子宮之間瘺管的大小、位置以及宮頸內(nèi)口的病理變化有關[11，17-18]。因為本研究中病例資料大多來自數(shù)據(jù)庫檢索結果，僅部分文獻對瘺口在膀胱的位置進行了描述，將瘺口位置分為膀胱頂部、膀胱三角區(qū)上方、三角區(qū)以及膀胱下段，不同位置的臨床表現(xiàn)并沒有明顯差異；而就瘺口在子宮的位置而言，當瘺口位于宮頸內(nèi)口上方時，即宮體膀胱瘺，經(jīng)血通過瘺管進入膀胱，患者可能出現(xiàn)周期性血尿和閉經(jīng)，但不伴陰道漏尿(Youssef’s綜合征)，這是最經(jīng)典的情況。當瘺管位于宮頸內(nèi)口下方時，即宮頸膀胱瘺，月經(jīng)血會通過陰道，同時由于壓力差，患者出現(xiàn)陰道漏尿。這可能可以用子宮體和子宮頸(宮頸內(nèi)口)交界處的功能括約肌來解釋。當括約肌功能受損時，即使瘺口在宮頸內(nèi)口的上方，也會出現(xiàn)陰道漏尿[19]；但VUF各類臨床表現(xiàn)發(fā)生的具體原因尚不明確。本研究匯總的數(shù)據(jù)中，部分文獻中提及了瘺口具體大小，單從瘺口大小來看，盡管有陰道漏尿癥狀的患者瘺口相對較大(1.40 cm vs. 1.23 cm)，但并不存在明顯差異，可能與樣本量不足有關。患者的臨床癥狀也與VUF發(fā)生的時間有關。如果剖宮產(chǎn)后短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)VUF，患者通常會出現(xiàn)膀胱損傷引起的血尿。因為剖宮產(chǎn)術后一般不會立即恢復月經(jīng)，所以經(jīng)期血尿癥狀會延遲出現(xiàn)，也可能在恢復月經(jīng)前已經(jīng)通過保守導尿或手術治療修復瘺管[20-21]。比如本研究中我院收治的1號患者在初次診斷VUF時，尚未恢復月經(jīng)。所以無法觀察到周期性血尿的癥狀。

在臨床工作中，VUF的診斷并不難，但可能會延遲。根據(jù)病史和臨床癥狀，當懷疑有VUF時，需要進行影像學檢查進一步診斷。影像學檢查主要包括超聲、膀胱造影、宮腔造影、膀胱鏡、CTU、MRI和靜脈尿路造影(排除上尿路損傷)[22-23]。不同的檢查方法聯(lián)合運用有助于VUF的診斷[23-24]。膀胱鏡檢查有時不能發(fā)現(xiàn)瘺管而僅提示膀胱腫物，但對于明確診斷準備手術修復的患者仍建議行膀胱鏡檢查，有助于觀察瘺管的位置和大小。本研究中我院收治的患者中3～6號患者在行手術修補的同時均行膀胱鏡檢查。多普勒超聲作為一種無創(chuàng)、方便的檢查方法，有時可顯示VUF瘺口周圍的血管[25-26]。MRI目前的應用越來越廣泛，它可以顯示瘺管的確切位置和周圍的解剖結構。本研究中我院收治的6例患者中有4例行MRI檢查，且均診斷VUF。MRI作為一種無創(chuàng)的方法，不僅可以避免造影劑和放療對腎臟造成的損害，而且準確性較高，目前被認為是輔助檢查診斷VUF的新的金標準[27]。

有些情況下，VUF需要與膀胱腫物和膀胱子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別，有時還可能被誤診為壓力性尿失禁[28]。由于炎癥反應，瘺管周圍可能發(fā)生纖維組織增生，類似“膀胱腫物”。我院收治的3號和6號患者曾因膀胱鏡提示“膀胱腫物”在泌尿外科接受TURB手術。3號患者術后病理提示為“腺性膀胱炎”，6號患者術后病理提示為“子宮內(nèi)膜組織”，診斷為“膀胱子宮內(nèi)膜異位癥”。TURB術后，6號患者接受口服避孕藥治療，癥狀并未改善。病史和MRI檢查有助于VUF的鑒別診斷，包括剖宮產(chǎn)史、周期性血尿、閉經(jīng)或經(jīng)量減少，伴或不伴陰道漏尿。VUF患者在行MRI檢查時，往往提示膀胱和子宮之間有一個病理性通道；而膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者通常月經(jīng)正常，且可能伴有其他類型的子宮內(nèi)膜異位癥和/或子宮腺肌癥，MRI檢查提示膀胱和子宮之間無瘺管存在[29]。在極少數(shù)情況下，VUF可與膀胱子宮內(nèi)膜異位癥并存[26]，可能瘺管的存在使子宮內(nèi)膜在膀胱壁中生長的機會更大。

VUF的治療包括保守治療和手術治療，一般根據(jù)瘺管的大小和術后發(fā)現(xiàn)瘺管的時間間隔來選擇。保守治療包括廣譜抗菌素、膀胱引流和激素誘導閉經(jīng)[4，30-32]。然而，據(jù)報道，只有不到5%的患者保守治療有效，很多患者保守治療失敗后仍需要接受手術治療[7，33]。VUF手術修復是最可靠的治療方法。手術修復可經(jīng)尿道、經(jīng)陰道、經(jīng)腹進行，也可以選擇常規(guī)腹腔鏡、單孔腹腔鏡(LESS)或機器人腹腔鏡來實現(xiàn)[6，22，34-37]；其中，腹部入路是最常見的手術方法。隨著技術的發(fā)展，傳統(tǒng)腹腔鏡、LESS和機器人腹腔鏡逐漸應用于VUF的治療。術中通常推薦在子宮和膀胱之間插入血管化良好的腹膜或大網(wǎng)膜瓣[20，22-23]。本研究匯總的282例患者中超過一半的患者在手術中插入膜瓣，其中插入大網(wǎng)膜是最常見的。對于繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術后的VUF，通?？梢赃x擇兩種手術時間：早期修復在剖宮產(chǎn)后48 h內(nèi)施行；延遲修復則推遲到2～3個月后，在炎癥消退及子宮完全復舊后進行[38]。除上述手術方式外，Spinelli等[39]行經(jīng)尿道瘺管切除術，并注射微碎型自體脂肪組織治療小瘺管(<1 cm)后，患者在24個月的隨訪中無復發(fā)。這種類型的操作可能需要在未來進行更多的探索。此外，相關報道也提示在瘺管修復后，妊娠一般不會受到影響[22]。

多數(shù)情況下，VUF是發(fā)生在剖宮產(chǎn)和其他婦科手術后的一種醫(yī)源性損傷，這是可以預防的。

綜上，VUF常為醫(yī)源性疾病，多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術后；術前排空膀胱、剖宮產(chǎn)術中仔細分離膀胱和子宮、術中立即識別膀胱和/或子宮損傷并及時修復，都有助于預防VUF。通過對本院和文獻中病例的回顧性分析認為，加強對其臨床表現(xiàn)異質(zhì)性的認識，提高臨床識別的意識和能力，是促進其早診早治的關鍵；MRI是識別異常竇道的有效手段，單純膀胱鏡檢查存在誤診或漏診的風險。手術修補是VUF根本的治療方式，整體預后較好。