李慧珍，朱霞，劉丹，馬明男，段曉宇，高曉梅，李玉婷，馬天仲*

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1.生殖醫(yī)學(xué)中心；2.婦產(chǎn)科，湛江 524001)

世界衛(wèi)生組織指出不孕不育癥在二十一世紀成為僅次于癌癥和心血管疾病的一類生育障礙性疾病[1]。全球范圍的不孕癥患病率約為8%～12%[2]，我國不孕癥發(fā)病率約為10%～12%[3]，其中排卵障礙患者占比越來越大。多囊卵巢綜合征(PCOS)是生育期婦女最常見的內(nèi)分泌疾病，也是無排卵性不孕的常見病因，約占無排卵性不孕的80%[4-5]。隨著不孕人口數(shù)量的不斷增加，行輔助生殖技術(shù)助孕的患者也隨之增加，而在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程中控制性促排卵(COH)技術(shù)的使用，使得IVF-ET周期中雌二醇(E2)的超生理水平不可避免。與正常排卵女性相比，PCOS患者具有更強的卵巢反應(yīng)性，卵巢刺激引起的高濃度E2水平可以影響胚胎的植入、胎盤的發(fā)育及血供等[1，6-8]，但COH后出現(xiàn)高E2環(huán)境是否對圍產(chǎn)期結(jié)局產(chǎn)生不利影響，至今尚不明確。因此本研究的目的是探討并分析新鮮胚胎移植周期中HCG扳機日超生理水平的E2對PCOS患者圍產(chǎn)期結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2013年2月至2021年3月期間在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心行IVF-ET治療的患者。

納入標準：年齡<35歲，行長方案促排卵，獲卵數(shù)>5個，新鮮胚胎移植；PCOS患者符合2003年鹿特丹標準，對照組為輸卵管因素不孕的非PCOS患者。

排除標準：合并生殖系統(tǒng)畸形、染色體異常；雙胎或多胎妊娠；有嚴重精神、內(nèi)分泌及全身性疾??；存在子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；卵巢早衰或卵巢功能下降患者；曾有子宮手術(shù)史；本中心數(shù)據(jù)缺失或由于外界原因失訪的患者。

共納入符合標準的316例患者(316個周期)，根據(jù)病因分為PCOS組(n=104)和對照組(n=212)；再根據(jù)HCG日E2水平[以3 000 pg/ml(11 010 pmol/L)為界[8]]細分為PCOS組E2<3 000 pg/ml者(A組，n=72)、PCOS組E2≥3 000 pg/ml者(B組，n=32)、對照組E2<3 000 pg/ml者(C組，n=148)、對照組E2≥3 000 pg/ml者(D組，n=64)4組。

本研究符合《赫爾辛基宣言》。

二、診療回顧

1.COH：選擇長方案促排卵。于月經(jīng)周期第2～4天(卵泡期長方案)或黃體中期(黃體期長效長方案)給予長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達菲林，輝凌，德國)3.75 mg，或排卵后7 d(改良黃體期長效長方案)皮下注射GnRH-a 0.8～1.875 mg降調(diào)節(jié)，或排卵后7 d(黃體期短效長方案)開始每天皮下注射GnRH-a 0.05～0.1 mg降調(diào)節(jié)；達到垂體降調(diào)節(jié)標準[黃體生成素(LH)<5 U/L，E2<50 pg/ml(183.5 pmol/L)，內(nèi)膜厚度<5 mm]時，給予外源性促性腺激素(Gn，果納芬，默克，德國；或普麗康，默沙東，美國；或麗申寶，珠海麗珠]75～225 U/d促排卵；至少1個卵泡直徑達19 mm，或2個卵泡直徑達18 mm，或3個卵泡直徑達17 mm，血E2水平達到平均每優(yōu)勢卵泡(≥16 mm)250～300 pg/ml (917.5～1 101 pmol/L)，或者大于16 mm的卵泡達60%以上時，當晚注射HCG 5 000～10 000 U，34～36 h后行陰道超聲監(jiān)測下取卵術(shù)，取卵術(shù)后給予常規(guī)黃體支持。

2.人工授精、胚胎培養(yǎng)及新鮮胚胎移植：根據(jù)患者情況，行IVF或ICSI授精。D3(卵裂期胚胎)或D5(囊胚)進行新鮮周期移植。移植后14～16 d監(jiān)測血HCG>5 U/L為HCG陽性；HCG陽性，但受精卵未著床者為生化妊娠；移植后28 d行B超檢查證實宮內(nèi)妊娠及原始心管搏動者為臨床妊娠。

3.妊娠結(jié)局隨訪：后期電話隨訪進一步追蹤孕婦以及新生兒圍產(chǎn)期情況。

三、觀察指標

1.一般資料：女方年齡、不孕年限、不孕類型、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)性激素水平。

2.促排卵相關(guān)指標：Gn用量及天數(shù)、HCG日E2水平及內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)。

3.胚胎移植及妊娠結(jié)局：優(yōu)胚數(shù)、胚胎移植類型構(gòu)成比、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、生化妊娠、臨床妊娠及早期流產(chǎn)(12周前)、晚期流產(chǎn)(12周至不足28周)、妊娠期并發(fā)癥[妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎膜早破等]發(fā)生情況。

4.新生兒情況：分娩孕周、新生兒體重及性別、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒住院≥3 d、新生兒黃疸、新生兒低血糖、低出生體重兒(LBW)及圍產(chǎn)期死亡發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、研究對象的一般資料

共納入符合標準的316例患者(316個周期)，年齡20～34歲，平均年齡(28.23±2.99)歲，平均不孕年限(3.64±2.27)年。PCOS組104例、對照組212例；再以HCG日E2水平3 000 pg/ml(11 010 pmol/L)為界細分為PCOS組E2<3 000 pg/ml者(A組，n=72)、PCOS組E2≥3 000 pg/ml者(B組，n=32)、對照組E2<3 000 pg/ml者(C組，n=148)、對照組E2≥3 000 pg/ml者(D組，n=64)4組。

各組患者的一般情況比較發(fā)現(xiàn)，A組年齡顯著小于C、D組；A組基礎(chǔ)FSH水平顯著低于C組，B組基礎(chǔ)FSH水平顯著低于C、D組；A、B組基礎(chǔ)LH均顯著低于C、D組；B組原發(fā)不孕比例顯著高于C組，繼發(fā)不孕則顯著低于C組；A、B組BMI顯著高于C、D組(P均<0.05)。各組間不孕年限、基礎(chǔ)E2水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者一般情況比較[M(P25，P75)，n(%)]

續(xù)表

二、促排卵、人工授精及胚胎培養(yǎng)情況比較

B組獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)顯著高于其他各組，優(yōu)胚數(shù)高于A、C組(P均<0.05)；D組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)均顯著高于C組(P<0.05)；而A、B組Gn總量均顯著低于C組(P<0.05)。各組間Gn總天數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、授精方式構(gòu)成比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

PCOS組及對照組的中重度OHSS發(fā)生率均隨著HCG日E2水平升高而增加。B組中重度OHSS發(fā)生率顯著高于A、C組(P<0.05)，D組中重度OHSS發(fā)生率顯著高于C組(P<0.05)(表2)。

表2 各組患者促排卵、授精及胚胎培養(yǎng)情況比較[M(P25，P75)，n(%)]

三、各組患者妊娠及圍產(chǎn)結(jié)局比較

1.新鮮胚胎移植周期妊娠結(jié)局比較：各組間移植胚胎類型構(gòu)成比、臨床妊娠率、生化妊娠率、總流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率及胚胎停育發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；B組晚期流產(chǎn)率顯著高于A、C組(P<0.05)(表3)。

表3 各組患者新鮮周期妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.各組圍產(chǎn)資料比較：PCOS組和對照組臨床妊娠并分娩者共153人(153個周期)。各組間分娩孕周、分娩方式、新生兒性別、新生兒體重、巨大兒及LBW發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表4 各組患者圍產(chǎn)資料比較[M(P25，P75)，(-±s)，n(%)]

3.孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況：臨床妊娠分娩共153人，隨訪共138人(失訪15人)，其中A組34例、B組16例、C組60例、D組28例。新鮮胚胎移植周期中，各組間的GDM、妊娠期高血壓疾病、胎盤低置、前置胎盤、羊水過少、胎膜早破發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表5)。

表5 各組孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況比較[n(%)]

4.新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局：新鮮胚胎移植周期中，各組患者的胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒住院≥3 d、新生兒低血糖、新生兒黃疸及圍產(chǎn)期死亡發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表6)。

表6 各組新生兒圍產(chǎn)期情況比較[n(%)]

討 論

HCG日E2水平是卵巢對COH反應(yīng)的良好標志，也是IVF-ET促排卵中的重要監(jiān)測指標[9]。超生理水平雌激素對妊娠結(jié)局的影響存在人群差異，是否影響妊娠結(jié)局至今尚無統(tǒng)一結(jié)論，因此E2水平的高低對IVF-ET的影響一直是許多學(xué)者關(guān)注的焦點。有學(xué)者提出血清E2水平需要有一個合適的閾值，過高的E2水平對植入和妊娠有害，E2>3 000 pg/ml(11 010 pmol/L)時相關(guān)風險顯著提高[8]。關(guān)于PCOS對孕產(chǎn)婦及子代出生后圍產(chǎn)期結(jié)局的影響，相關(guān)研究較少，因此本研究以HCG日E23 000 pg/ml(11 010 pmol/L)為界，對新鮮胚胎移植周期中E2水平對于PCOS患者圍產(chǎn)期結(jié)局的影響進行分析。

胚胎移植需要滿足較佳發(fā)育潛能的胚胎以及子宮內(nèi)膜容受環(huán)境這兩個基本條件[9-11]，才能獲得較高的臨床妊娠率。有文獻證實超生理水平的E2會影響子宮內(nèi)膜胞飲突的形成[12-13]，但子宮內(nèi)膜胞飲突表達區(qū)域是胚胎選擇種植的區(qū)域，與妊娠率及活產(chǎn)率無顯著相關(guān)性。然而卵子第1次減數(shù)分裂及成熟的過程需在一定的E2作用下完成，E2對卵子成熟、受精、胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜種植等方面起著重要的作用。Tkachenko等[14]的動物細胞研究顯示，暴露于高水平的E2可導(dǎo)致異常卵細胞紡錘形態(tài)增多，使得卵母細胞退變率顯著提高，可用卵子數(shù)顯著減少。在COH周期中超生理水平的E2會使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化延遲，影響卵裂期胚胎對子宮內(nèi)膜的粘附；且種植期E2水平可改變子宮內(nèi)膜形態(tài)及血流，引起子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因表達下調(diào)，進而影響子宮內(nèi)膜的容受性[15]。

國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)HCG日E2水平越高，胚胎發(fā)育越慢，優(yōu)胚率越低，可能影響胚胎植入的最終結(jié)局[16]，進一步支持了IVF周期中E2水平與胚胎發(fā)育存在很強的相關(guān)性。更有研究認為過高的雌激素水平與鮮胚移植后流產(chǎn)率增加、活產(chǎn)率降低相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)早期流產(chǎn)率隨著HCG日E2水平的升高有下降趨勢，臨床妊娠則呈上升趨勢，但均無統(tǒng)計學(xué)差異；而PCOS患者中的晚期流產(chǎn)率隨著E2水平的升高而增加[E2高值組(B組)>低值組(A組)，P<0.05]。流產(chǎn)率的升高可能與HCG日E2水平升高導(dǎo)致卵母細胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)聚集體(SERC)形成有關(guān)，HCG日E2水平越高，SERC出現(xiàn)概率越高，SERC聚集導(dǎo)致Ca2+異常釋放，而正常Ca2+參與調(diào)控卵母細胞的成熟及受精過程，異常釋放的Ca2+導(dǎo)致胚胎質(zhì)量、卵裂率、囊胚形成率和種植率明顯降低，造成生化妊娠率和流產(chǎn)率明顯增高[18-19]。因此可以推測過高的E2水平可能導(dǎo)致流產(chǎn)率的增加。

眾所周知，在IVF-ET過程中OHSS是最嚴重的并發(fā)癥之一，PCOS患者發(fā)生OHSS的風險更高。本研究發(fā)現(xiàn)PCOS組Gn總量低于對照組，這是因為PCOS為高反應(yīng)人群，使用較低Gn啟動劑量就能獲得良好的促排卵效果。本研究中HCG日E2高值組(PCOS組中B組、對照組中D組)OHSS發(fā)生率均顯著高于相應(yīng)的低值組(PCOS組中A組、對照組中C組)。國外有研究支持在相同的促排卵方案下，PCOS患者的卵泡和卵子數(shù)量是非PCOS正?；颊叩?倍，其小卵泡數(shù)異常增多，產(chǎn)生的E2總量多，使得對Gn的敏感性增加[20]。Al-Shawaf等[21]研究發(fā)現(xiàn)，若IVF-ET患者在注射HCG后E2水平仍繼續(xù)升高，OHSS發(fā)生概率增高。因此E2水平過高的患者可采用全胚胎凍存的方法來規(guī)避OHSS的發(fā)生。

既往研究提示孕期E2水平與產(chǎn)科及圍產(chǎn)期并發(fā)癥之間存在相關(guān)性，并認為COH后高E2水平是主要因素[22-25]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)新鮮胚胎移植后，妊娠第4、8周E2水平與HCG日E2水平呈正相關(guān)，促排卵導(dǎo)致的高E2水平可持續(xù)至早孕期[22-23]，影響胚胎滋養(yǎng)層分化及胎兒發(fā)育。Pereria等[24]研究發(fā)現(xiàn)HCG日E2≥2 500 pg/ml(9 175 pmol/L)是單胎足月LBW的獨立危險因素；張俊韋等[25]進一步得出HCG日E2≥4 001 pg/ml(14 683.67 pmol/L)時增加了新鮮胚胎移植單胎子代LBW的發(fā)生風險。然而在本研究中并未發(fā)現(xiàn)新生兒體重與HCG日E2水平變化之間的關(guān)系，也未發(fā)現(xiàn)PCOS疾病本身對新生兒體重的影響，這可能與病例數(shù)不足有關(guān)。也有學(xué)者認為PCOS增加了GDM對新生兒低血糖及新生兒黃疸的影響[26]，這可能與PCOS患者孕期本身復(fù)雜的內(nèi)分泌及高胰島素抵抗等特點有關(guān)[27]，胎兒長期處于高糖環(huán)境，母體胰島素無法發(fā)揮自身作用，導(dǎo)致胎兒胰島素升高，使得新生兒低血糖的風險升高。本研究雖發(fā)現(xiàn)PCOS組新生兒低血糖發(fā)生率有高于對照組的趨勢，但并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

Heijnen等[28]發(fā)現(xiàn)與非PCOS患者相比，IVF成功妊娠的PCOS患者的胎盤早剝、羊水過多等發(fā)生率無明顯差異，推測PCOS疾病本身不會增加孕婦上述并發(fā)癥的發(fā)生。董萌等[29]發(fā)現(xiàn)高E2水平可以增加前置胎盤的發(fā)生率，但Sazonova等[30]觀察結(jié)果則有所不同，我們在本研究中也未發(fā)現(xiàn)明顯的趨勢性。有Mate分析表明，PCOS患者妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風險增加3～4倍，GDM風險增加3倍[31-32]；王秀霞等[33]研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者妊娠期高血壓疾病發(fā)生率顯著高于正常孕婦(16.2% vs. 6.1%，P<0.05)。本研究中PCOS組妊娠期高血壓疾病及GDM發(fā)生率雖高于對照組，但并無統(tǒng)計學(xué)意義，同時也未觀察到E2水平對其發(fā)生率的影響，這可能與病例數(shù)不足有關(guān)。病例數(shù)不足是本研究的一個局限性，而且單中心的回顧性研究也存在選擇性偏倚，結(jié)果的解讀仍需謹慎。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)HCG日高水平E2對PCOS患者新鮮IVF-ET周期臨床妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)期并發(fā)癥無明顯影響，但可能增加晚期流產(chǎn)率；在促排卵周期中，隨著HCG日E2水平的升高，OHSS的發(fā)生率也增高。臨床上，對于PCOS卵巢高反應(yīng)人群促排卵方案建議選擇拮抗劑或高孕激素下促排卵(PPOS)方案，若促排卵過程中E2水平過高，則考慮取消新鮮周期移植進行全胚冷凍，努力降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。