馬茜 謝佳汛 楊澳 喻小苡 萬美君▲

1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系，四川瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，四川瀘州 646000

隨著全球疾病譜的重大改變，以高血壓為代表的慢性非傳染性疾病已成為主要疾病負(fù)擔(dān)[1]。我國高血壓患病人數(shù)高達(dá)3億，目前的高血壓管理以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主[2-3]，尚存在很多問題，使高血壓管理陷入患病率居高不下、知曉率和控制率難以提升的“瓶頸”期[4]。醫(yī)務(wù)社會工作是指綜合運(yùn)用醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)知識和方法提供醫(yī)務(wù)社會服務(wù)[5]，研究表明醫(yī)務(wù)社會工作的開展對高血壓患者生活質(zhì)量、情緒、心理方面有明顯改善，能有效提高高血壓控制率[6]，因此醫(yī)務(wù)社工介入社區(qū)高血壓管理值得研究。以瀘州市高血壓管理為例，雖然社區(qū)高血壓患者規(guī)范化管理率達(dá)到了47.5%[7]，但就達(dá)成《推進(jìn)健康瀘州行動(dòng)的實(shí)施意見》中的任務(wù)目標(biāo)仍存在較大差距。本研究分析瀘州市社區(qū)高血壓患者的自我管理現(xiàn)狀和服務(wù)需求，旨在探索醫(yī)務(wù)社工介入高血壓自我管理的有效方法，為進(jìn)一步探究慢性病管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對瀘州市江陽區(qū)北城街道所有社區(qū)中高血壓患者人數(shù)進(jìn)行前期調(diào)查，C社區(qū)高血壓患者人數(shù)眾多且愿意配合調(diào)查，因此采用典型抽樣方法選取2021年7月至8月C社區(qū)中的180例高血壓患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國高血壓防治指南》[8]制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有調(diào)查對象知情，并自愿參加此調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口頭或書面交流障礙者；②有精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：KY2022118）。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查的方法，通過調(diào)查研究、咨詢專家，根據(jù)瀘州市實(shí)際情況，參考文獻(xiàn)[9-12]進(jìn)行問卷制作，編寫成《社區(qū)高血壓患者自我管理情況及對醫(yī)務(wù)社工需求的調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括：①一般人口學(xué)資料包括性別、年齡、教育程度等問題。②高血壓患者自我管理情況部分分為認(rèn)知類、治療態(tài)度與信念類、行為類3個(gè)維度。③醫(yī)務(wù)社工需求的調(diào)研部分分為個(gè)人知識和技能需求以及社區(qū)支持服務(wù)兩個(gè)維度。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

高血壓患者自我管理部分采用Likert 5級評分法，由“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)為1～5分，其中認(rèn)知類共5個(gè)條目，總分5～25分；治療態(tài)度與信念類共4個(gè)條目，總分4～20分；行為類共8個(gè)條目，總分8～40分，各維度得分越高說明其自我管理能力越好。按照標(biāo)準(zhǔn)得分[13]將>85分定為“優(yōu)”，60～85分定為“中”，<60分定為“差”。醫(yī)務(wù)社工需求部分亦采用Likert 5級評分法，從“完全不需要”到“非常需要”分別賦值1～5分，各題得分越高說明其需求越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用多元線性回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷180份，收回174份，有效率達(dá)96.67%。其中男95例（54.6%），女79例（45.4%）。社區(qū)高血壓患者認(rèn)知類得分為（15.15±3.92）分，標(biāo)準(zhǔn)得分為61分；治療態(tài)度與信念類得分為（13.83±2.54）分，標(biāo)準(zhǔn)得分為69分；行為類得分為（30.44±4.40）分，標(biāo)準(zhǔn)得分為76分，三個(gè)維度均處于中等水平。

2.2 社區(qū)高血壓患者自我管理現(xiàn)狀的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同患病時(shí)長的高血壓患者認(rèn)知類得分比較，不同年齡、文化程度、每月因高血壓治療費(fèi)用支出的高血壓患者治療態(tài)度與信念得分比較，不同性別、文化程度、職業(yè)的高血壓患者行為類得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、每月因高血壓治療費(fèi)用支出的高血壓患者認(rèn)知類得分比較，不同性別、職業(yè)、患病時(shí)長的高血壓患者治療態(tài)度與信念得分比較，不同年齡、每月因高血壓治療支出費(fèi)用、患病時(shí)長的高血壓患者行為類得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。以認(rèn)知得分、治療態(tài)度與信念得分、行為得分為因變量，以性別、年齡、文化程度、職業(yè)、每月因高血壓治療費(fèi)用支出、患病時(shí)長為自變量（賦值情況見表2），進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，患病時(shí)長是影響患者認(rèn)知得分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）；年齡、每月因高血壓治療費(fèi)用支出是影響患者治療態(tài)度與信念得分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）；性別、職業(yè)是影響患者行為得分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表3）。

表1 社區(qū)高血壓患者自我管理能力的單因素分析（n=174，分，±s）

表1 社區(qū)高血壓患者自我管理能力的單因素分析（n=174，分，±s）

項(xiàng)目例數(shù)認(rèn)知類t/F值P值治療態(tài)度與信念類t/F值P值行為類t/F值P值性別0.573 0.567 0.753 0.453 2.384 0.018男女95 79 15.31±4.37 14.96±3.34 13.69±2.67 13.99±2.40 29.74±4.93 31.28±3.52年齡（歲）31～50>50文化程度初中及以下高中/中專/技校大專及以上職業(yè)公務(wù)員/事業(yè)單位員工/企業(yè)員工個(gè)體工商其他無業(yè)/退休每月因高血壓治療費(fèi)用支出（元）<500 500～<1 000 1 000～<3 000患病時(shí)長（年）<5 5～<11 11～20>20 0.030 0.977 3.877<0.001 1.573 0.135 16 158 15.19±5.48 15.15±3.76 11.56±2.10 14.06±2.48 28.06±6.54 30.68±4.08 1.607 0.204 3.313 0.039 5.743 0.004 155 10 9 14.97±3.78 16.30±5.19 17.00±5.15 13.99±2.49 12.00±2.31 13.11±3.18 30.69±4.11 26.00±6.07 31.11±5.09 1.581 0.196 1.360 0.257 3.130 0.027 12 6 13 143 13.67±4.64 17.33±4.46 14.08±4.42 15.15±3.93 13.08±2.31 14.50±53.02 12.77±2.77 13.83±2.55 27.83±2.82 27.67±8.26 29.23±5.33 30.89±4.12 0.437 0.647 4.608 0.011 2.392 0.095 159 10 5 15.14±3.94 14.00±4.27 16.60±3.78 14.00±2.56 12．00±1.83 11.40±2.74 30.36±4.39 32.44±3.40 28.00±5.24 3.386 0.019 0.139 0.936 0.784 0.504 75 55 30 14 14.49±4.26 14.95±3.49 15.93±3.33 17.79±3.85 13.71±2.55 14.00±2.68 13.83±2.63 13.79±2.01 29.93±4.71 30.76±3.67 30.57±4.75 31.64±4.67

表2 變量賦值情況

表3 社區(qū)高血壓患者自我管理能力的多因素分析

2.3 高血壓患者對醫(yī)務(wù)社工的需求情況

調(diào)查顯示，高血壓患者個(gè)人知識技能指導(dǎo)需求得分為（22.75±6.31）分，患者在“提供家庭高危人群高血壓病預(yù)防保健指導(dǎo)”“提供高血壓并發(fā)癥防治指導(dǎo)”“提供高血壓病基礎(chǔ)知識指導(dǎo)”方面需求最大；高血壓患者社區(qū)服務(wù)方面的支持需求得分為（17.92±3.81）分，其中在“提供健康咨詢服務(wù)”“提供定期隨訪服務(wù)”“建立高血壓病健康檔案”方面需求最強(qiáng)烈（表4）。

表4 高血壓患者對醫(yī)務(wù)社工的需求情況（分，±s）

表4 高血壓患者對醫(yī)務(wù)社工的需求情況（分，±s）

個(gè)人知識和技能需求得分社區(qū)服務(wù)支持需求得分提供家庭高危人群高血壓病預(yù)防保健指導(dǎo)提供高血壓并發(fā)癥防治指導(dǎo)提供高血壓病基礎(chǔ)知識指導(dǎo)提供個(gè)體化飲食指導(dǎo)提供個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)3.44±0.94 3.38±0.93 3.34±0.97 3.21±1.02 3.08±1.03提供健康咨詢服務(wù)提供定期隨訪服務(wù)建立高血壓病健康檔案提供社區(qū)救急護(hù)理建立家庭病床3.68±0.82 3.62±0.88 3.56±0.90 3.48±0.99 3.17±1.03

3 討論

高血壓是最常見的慢性疾病之一，其并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)[14]。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，但團(tuán)隊(duì)成員的構(gòu)成、職責(zé)、能力等方面還沒有明確。醫(yī)務(wù)社工能更好地滿足患者心理、社會層面的需求，實(shí)現(xiàn)身體、心理、社會關(guān)系的全方位健康[15]，因此，醫(yī)務(wù)社工介入高血壓自我管理，與全科醫(yī)生、護(hù)士、防保人員等組成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展高質(zhì)量的連續(xù)性服務(wù)，有望發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢[16]。

本研究結(jié)果顯示，患病時(shí)長是認(rèn)知得分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；年齡、每月因高血壓治療費(fèi)用支出是治療態(tài)度與信念得分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；性別、職業(yè)是行為得分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。高血壓是一種終身性疾病，未進(jìn)行積極控制可能會產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此高血壓患者需要長期有效管理。患病時(shí)長越長的患者隨著生活閱歷和疾病管理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，對高血壓知識了解更多，認(rèn)知程度更高。雖然高血壓患者可通過各種途徑獲取相關(guān)知識，但難以保證信息的專業(yè)性，這提示高血壓知識的普及還有待提高。本研究中的患者以50歲以上的中老年人居多，且患者的治療態(tài)度與信念得分隨著治療費(fèi)用的增加而下降，針對這些患者進(jìn)行有效干預(yù)并給予社會救助，有助于提升其治療信心。結(jié)果顯示女性患者的行為得分高于男性患者，這可能與女性在家庭中承擔(dān)照顧者角色有關(guān)，她們更注重自身和家人的健康，生活更規(guī)律，服藥依從性更高；職工患者行為得分低于退休或無業(yè)的患者，持續(xù)的高強(qiáng)度工作不利于其培養(yǎng)和形成良好的行為習(xí)慣，甚至連服藥依從性也難以保證。因此醫(yī)務(wù)社工可充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，為患者和家屬普及健康知識和提供醫(yī)療資訊，指導(dǎo)患者選擇最優(yōu)的就醫(yī)計(jì)劃。醫(yī)務(wù)社工還應(yīng)充分發(fā)揮社會功能，有針對性地援助經(jīng)濟(jì)困難的患者，對患者和家屬提供心理咨詢和社會適應(yīng)指導(dǎo)，幫助患者獲得相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、法律和權(quán)益等保障，幫助傷殘患者通過相關(guān)渠道獲得醫(yī)療工具等。對于行為偏執(zhí)的患者，尤其是男性高血壓患者，應(yīng)積極予以引導(dǎo)、教育，幫助其樹立正確的健康觀；對于部分職工，可協(xié)助其合理規(guī)劃工作時(shí)間，引導(dǎo)良好的行為習(xí)慣的形成。

本研究結(jié)果還顯示，在社區(qū)高血壓患者個(gè)人知識技能需求和社區(qū)服務(wù)支持需求中，以提供家庭高危人群高血壓病預(yù)防保健指導(dǎo)、高血壓并發(fā)癥防治指導(dǎo)、健康咨詢服務(wù)和提供定期隨訪服務(wù)的需求最為強(qiáng)烈。醫(yī)務(wù)社工可充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，開展健康教育（健康講座、義務(wù)咨詢、答疑解惑）、家庭干預(yù)、個(gè)案輔導(dǎo)、病友俱樂部（經(jīng)驗(yàn)分享、情緒支持、相互討論）等。為了讓醫(yī)務(wù)社工更好地介入高血壓自我管理，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，具體建議如下：①由于醫(yī)務(wù)社會工作在我國處于起步階段，且我國醫(yī)務(wù)社工發(fā)展存在地區(qū)差異，社會了解不足，不利于醫(yī)務(wù)社工開展服務(wù)。因此，衛(wèi)生行政部門可通過電視、報(bào)刊、廣播、互聯(lián)網(wǎng)等途徑對醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行宣傳，并建立專門的法律法規(guī)明確醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的地位和作用，為其長遠(yuǎn)發(fā)展提供保障；②目前醫(yī)務(wù)社會工作的從業(yè)人員大多數(shù)未接受正規(guī)的教育和訓(xùn)練[17]，導(dǎo)致人才數(shù)量不夠，能力不足，不利于醫(yī)務(wù)社工的長遠(yuǎn)發(fā)展。因此，既可在條件較為成熟的院校開設(shè)醫(yī)務(wù)社工專業(yè)課程，培養(yǎng)高層次的專業(yè)人才，又可以繼續(xù)教育的形式或促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)型的方式培養(yǎng)人才；③目前醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)范圍僅局限于為患者提供社會心理支持、診療協(xié)助等服務(wù)和醫(yī)院志愿者管理，沒有涉及到患者的全病程照護(hù)和促進(jìn)患者康復(fù)后社會融入等領(lǐng)域[18]，未充分發(fā)揮專業(yè)價(jià)值。因此，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)著重從心理、社會層面介入高血壓管理，尤其是資源鏈接、行為矯正、壓力管理等內(nèi)容，重視以家庭為中心的干預(yù)措施[19]，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生對患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)科普以及對患者進(jìn)行隨訪檢測、專業(yè)救助等。

綜上所述，高血壓管理不只限于個(gè)人層面，還應(yīng)包括家庭成員、社區(qū)、社會以及政府的共同參與。傳統(tǒng)的高血壓管理模式忽視了對患者的心理疏導(dǎo)和社會支持的關(guān)注。因此，可充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)社工的社會作用，實(shí)現(xiàn)資源的有效整合，促進(jìn)高血壓患者的自我管理。在5G時(shí)代發(fā)展趨勢下，可借助互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)平臺，搭建小程序、網(wǎng)站或APP，緊密連接患者、醫(yī)務(wù)社工和社區(qū)醫(yī)生，建立和完善慢性病智慧數(shù)據(jù)庫，為患者提供便利的優(yōu)質(zhì)化服務(wù)。探索將醫(yī)務(wù)社工和社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)優(yōu)化結(jié)合的新模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工介入高血壓管理，有望提高血壓控制率和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展進(jìn)程。