陳志明 韋彩琴

廣東省中山市中醫(yī)院影像科，廣東中山 528401

冠狀動(dòng)脈狹窄是冠心病常見(jiàn)的病理表現(xiàn)，因冠脈受損而導(dǎo)致的動(dòng)脈管腔狹窄，或因冠狀動(dòng)脈管腔閉塞或縮小而發(fā)病。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，尤其是對(duì)于老年患者，發(fā)病率較高?，F(xiàn)階段，臨床在鑒別診斷冠狀動(dòng)脈狹窄中多采用冠狀動(dòng)脈造影（coronary artery angiography，CAG）檢查，并將其作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CAG檢查對(duì)患者而言存在一定的創(chuàng)傷性，且重復(fù)性較差、檢查費(fèi)用高，使其在臨床應(yīng)用中存在局限性[1-2]。因此，尋求一種操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)性、診斷準(zhǔn)確度高的方法在冠狀動(dòng)脈狹窄應(yīng)用中具有重要作用。隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣。256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（coronary computer tomography angiography，CTA）是在MSCT基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新型技術(shù)，經(jīng)CTA檢查可以清晰顯示血管壁的結(jié)構(gòu)變化，能夠及時(shí)檢出狹窄情況，可提高臨床冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確度[3]。鑒于此，本研究選擇于中山市中醫(yī)院影像科進(jìn)行檢查的168例疑似冠狀動(dòng)脈狹窄患者，在冠狀動(dòng)脈狹窄中應(yīng)用CTA進(jìn)行鑒別，旨在探討其臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月中山市中醫(yī)院影像科收治的168例疑似冠狀動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，其中男90例，女78例；年齡61～80歲，平均（70.58±2.69）歲；體重指數(shù)23.58～27.91 kg/m2，平均（25.70±0.38）kg/m2；合并糖尿病86例，合并高血壓57例，合并高血脂25例。本研究獲中山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：ZS20191201）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行CTA及CAG檢查；②均伴有不同程度的眩暈、心絞痛、寒戰(zhàn)、出汗、惡心、昏厥等癥狀表現(xiàn)；③病歷資料齊全；④患者及家屬均知曉本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他心臟疾病，如心律不齊、心臟早搏等；②其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；③存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤；④既往存在心臟起搏器手術(shù)史；⑤對(duì)碘造影劑過(guò)敏；⑥精神疾病，無(wú)法配合完成本次研究者。

1.2 方法

①256層螺旋CTA檢查：采用Brilliance iCT 256層多層螺旋CT（荷蘭飛利浦公司）對(duì)患者行冠狀動(dòng)脈成像檢查，檢查前嚴(yán)格要求患者禁食4 h，并對(duì)患者行呼吸訓(xùn)練，控制其心率＜100次/min后行冠狀動(dòng)脈成像檢查。首先行胸部正側(cè)位定向掃描，經(jīng)患者肘靜脈注射60～70 ml含碘造影劑，控制注射速率為5～6 ml/s，隨后行增強(qiáng)CT掃描，掃描范圍包括整個(gè)心臟及與心臟相連的大血管根部，設(shè)置掃描參數(shù)，其中自動(dòng)管電流的管電壓為100～120 kV，采用團(tuán)注跟蹤法，閾值設(shè)為150 HU，自動(dòng)觸發(fā)掃描。待所有掃描結(jié)束后將圖像上傳至工作站進(jìn)行多平面重建。②CAG檢查：采用FD 20型血管造影機(jī)（飛利浦公司）對(duì)患者行CAG檢查，檢查前行局部麻醉，隨后經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺后置入6F導(dǎo)管，注入碘造影劑，在患者不同體位下對(duì)其行右側(cè)及左側(cè)冠脈影像檢查，同時(shí)觀察冠狀動(dòng)脈外觀形態(tài)、狹窄處大小、狹窄位置、病變程度等影像變化情況。所有掃描結(jié)束后由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生應(yīng)用雙盲法進(jìn)行閱片，若診斷意見(jiàn)不統(tǒng)一，則經(jīng)討論后獲得一致意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①分析256層螺旋CTA與CAG檢查冠狀動(dòng)脈狹窄情況，冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)中，無(wú)狹窄為0級(jí)，輕度狹窄（狹窄程度＜50%）為1級(jí)，中度狹窄（狹窄程度為50%～75%）為2級(jí)，重度狹窄（包括完全閉塞，狹窄程度為76%～100%）為3級(jí)[4]。②以CAG檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析256層螺旋CTA檢查在冠狀動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值，敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（假陰性+真陰性）例數(shù)×100%。③計(jì)算256層螺旋CTA檢查與CAG檢查的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，三組樣本率的兩兩比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.017.256層螺旋CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄與CAG檢查的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，當(dāng)Kappa≥0.75時(shí)，為一致性良好；當(dāng)Kappa為0.40～＜0.75時(shí)，為一致性尚可；當(dāng)Kappa＜0.4時(shí)，為一致性不佳；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果分析

168例疑似患者中，明確診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄患者137例，共1 420段血管節(jié)段被檢測(cè)。CAG檢查共檢出無(wú)狹窄1 136段，輕度狹窄56段，中度狹窄76段，重度狹窄152段；256層螺旋CTA檢出無(wú)狹窄1 058段，輕度狹窄158段，中度狹窄103段，重度狹窄101段。256層螺旋CTA診斷重度狹窄患者的特異度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于輕度及中度狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1～2）。

表1 256層螺旋CTA在冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度中的診斷結(jié)果（段）

2.2 256層螺旋CTA檢查在冠狀動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值

256層螺旋CTA檢查在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中的敏感度為94.89%（130/137），特異度為90.32%（28/31），準(zhǔn)確度為94.05%（158/168），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.74%（130/133），陰性預(yù)測(cè)值為80.00%（28/35）（表3）。Kappa檢驗(yàn)顯示，256層螺旋CTA檢查與CAG的一致性良好（Kappa=0.812，P＜0.001）。

表3 256層螺旋CTA檢查在冠狀動(dòng)脈狹窄中的診斷結(jié)果（例）

3 討論

冠狀動(dòng)脈狹窄可引發(fā)全身出現(xiàn)多種不適癥狀，隨著狹窄程度的加劇，各臨床癥狀嚴(yán)重程度也出現(xiàn)加重，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌梗死，甚至猝死，危及生命

安全[5]。因此，盡早明確診斷冠狀動(dòng)脈狹窄情況對(duì)改善患者預(yù)后及病情評(píng)估中意義重大。既往CAG是作為診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有較高的診斷準(zhǔn)確度，同時(shí)還可依據(jù)CAG檢查結(jié)果判斷患者病情嚴(yán)重程度，但CAG檢查屬有創(chuàng)操作，檢查過(guò)程中患者需耐受一定疼痛感，部分患者還存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使其在臨床應(yīng)用中存在局限[6-7]。故尋找一種安全可靠診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的方法尤為重要。

表2 256層螺旋CTA在冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度中的診斷價(jià)值[%（n/N）]

256層螺旋CTA是臨床中新興篩查血管病變的檢查技術(shù)，其作用原理在于將計(jì)算機(jī)重建的二維圖像與螺旋掃描圖像相結(jié)合，更加直觀地顯示冠脈病變情況[8-9]；256層螺旋CTA檢查還可直觀地觀察冠狀動(dòng)脈管壁硬化斑塊的狀態(tài)，對(duì)相關(guān)組成進(jìn)行測(cè)量判斷，并可對(duì)病變區(qū)域行三維重建，從而獲得病變處更加立體的影像學(xué)信息，為臨床病情診斷提供可靠依據(jù)[10-11]。此外，256層螺旋CTA檢查具有無(wú)創(chuàng)性，檢查過(guò)程操作簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)患者造成不良影響，患者接受度較高[12]。本研究結(jié)果顯示，256層螺旋CTA診斷重度狹窄患者的特異度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值診斷高于輕度及中度狹窄患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；256層螺旋CTA檢查在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中的敏感度為94.89%，特異度為90.32%，準(zhǔn)確度為94.05%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.74%，陰性預(yù)測(cè)值為80.00%。Kappa檢驗(yàn)顯示，256層螺旋CTA檢查與CAG的一致性良好（Kappa=0.812，P＜0.001），提示256層螺旋CTA檢查在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，與CAG鑒別診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的一致性較強(qiáng)，這為臨床診療提供了可靠的參考依據(jù)。分析其原因可知，本研究使用的256層螺旋CTA具有高舒適性、探測(cè)范圍廣、圖像處理技術(shù)好、掃描速度快、分辨率高、輻射劑量低等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已成為診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的首選方法[13-14]。256層螺旋CTA檢查能夠通過(guò)多種體位的掃描圖像對(duì)病情行綜合判斷，有助于減少因影像等信息導(dǎo)致診斷出現(xiàn)的偏差，利于提高診斷準(zhǔn)確度[15-18]。

綜上所述，256層螺旋CTA檢查在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，與CAG鑒別診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的一致性較強(qiáng)，可為臨床診療提供可靠依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。