劉曉辰 駱亦佳 董晨珊 吳松松▲

1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州 350004；2.福建省立醫(yī)院超聲科，福建福州 350004

甲狀旁腺腺瘤是發(fā)生于甲狀旁腺的占位性病變，會(huì)影響甲狀旁腺激素的分泌，導(dǎo)致原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyper-parathyroidism，PHPT），過(guò)量生成和排放甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）[1-2]，導(dǎo)致低血鈣、PTH增多，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致高鈣危象。高鈣危象主要表現(xiàn)為精神行為異常、腎衰竭、心律失常、惡心嘔吐等癥狀，患者也往往由于急性心力衰竭和腎衰而猝死[1-3]。由于對(duì)血鈣和PTH檢測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，更多無(wú)癥狀或輕癥患者被早期發(fā)現(xiàn)。早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于甲狀旁腺腺瘤及PHPT患者的療效及預(yù)后具有重要的意義，但由于癥狀的隱秘性及不典型性，在臨床上早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別具有一定困難。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，常見(jiàn)的影像學(xué)檢測(cè)方式包括甲狀旁腺超聲波、99mTc-甲氧基異丁基異腈同位素造影（methoxyisobutylisonitrile，MIBI），增強(qiáng)MRI及四維甲狀旁腺增強(qiáng)CT（4D-CT）等[4-7]。同時(shí)，超聲波檢測(cè)獲得的空間分辨率高、無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便、無(wú)放射性、具有形態(tài)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)功能強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為甲狀旁腺疾病術(shù)前定位、診斷及術(shù)中引導(dǎo)的首選方法[5-8]。本研究通過(guò)超聲檢查，系統(tǒng)性地總結(jié)歸納甲狀旁腺腺瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，并探究其與檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)間的相關(guān)性及差異性。旨在加深對(duì)甲狀旁腺腺瘤及PHPT的整體認(rèn)識(shí)，對(duì)于早期識(shí)別及定位甲狀旁腺結(jié)節(jié)提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，提高臨床鑒別危險(xiǎn)性結(jié)節(jié)的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2021年12月福建省立醫(yī)院收治的185例原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤患者作為研究對(duì)象，其中男60例，女125例；年齡24～72歲，平均（47.5±8.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀旁腺超聲診斷的單發(fā)甲狀旁腺病變，伴PHPT[2]；②經(jīng)核素顯像及術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)的患者；③術(shù)前均有完善的血清PTH、血鈣、血磷、超聲檢查及臨床信息記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀旁腺癌；②繼發(fā)性或三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；③多發(fā)性腺體疾病、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（1型、2a型）；④甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤綜合征的患者。所有患者及其家屬均知情同意。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)福建省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)20220515）。

1.2 方法

通過(guò)福建省立醫(yī)院的超聲工作站（藍(lán)韻系統(tǒng)）回顧性檢索和分析了所有病例的超聲圖像和報(bào)告。超聲設(shè)備包含：飛利浦iu22elite、飛利浦iu22、飛利浦epiq-5、西門子3000均配備淺表高頻探頭（頻率5～12 MHz），由多名具備6年以上甲狀旁腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師識(shí)別并記錄了甲狀旁腺腺瘤的大?。ㄗ笥覐健⑶昂髲?、上下徑）、位置、形狀、內(nèi)部回聲。超聲掃查范圍：以頸部局部解剖為基礎(chǔ)，自頜下至胸骨上窩，雙側(cè)以頸內(nèi)靜脈后緣為界，充分顯露頸前區(qū)。檢索醫(yī)院臨床病歷系統(tǒng)，記錄患者的性別、年齡、術(shù)前最高的PTH水平（參考范圍12～68 pg/ml）、血清鈣水平（參考范圍2.13～2.62 mmol/L）、血清磷水平（參考范圍0.80～1.48 mmol/L）。觀察甲狀旁腺腺瘤三個(gè)徑線中的最大值，分級(jí)包括＜10 mm、10～＜21 mm、21～31 mm、＞31 mm。甲狀旁腺腺瘤的主要超聲回聲特征分為高回聲、低回聲、純囊腫。詳實(shí)記錄每組中檢驗(yàn)指標(biāo)數(shù)值；記錄是否有鈣化、液化；記錄形態(tài)，分為飽滿和扁長(zhǎng)，將腺瘤的三個(gè)徑線中的最大徑與最小徑相比，比值≥2.5為扁長(zhǎng)，＜2.5定義為飽滿；根據(jù)病變發(fā)生的位置分為左上旁腺、左下旁腺、右上旁腺、右下旁腺、異位。高鈣危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈣總值≥3.75 mmol/L引起的多系統(tǒng)代謝紊亂的一系列臨床征象[7]，分析超聲特征與高鈣危象的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析使用Spearman相關(guān)性分析，系數(shù)（r）介于-1與1之間，r>0為正相關(guān)，r<0為負(fù)相關(guān)。r的絕對(duì)值越大，變量間的相關(guān)性越強(qiáng)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤患者的檢驗(yàn)指標(biāo)及超聲特征

185例患者，PTH為（213.56±57.34）pg/ml，血鈣為（2.81±0.07）mmol/L；血磷為（0.68±0.01）mmol/L。典型病例圖片見(jiàn)圖1，原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤患者超聲特征見(jiàn)表1。

圖1 典型病例超聲聲像圖表現(xiàn)

表1 原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤患者的超聲特征

2.2 超聲特征與檢驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)性及差異性分析

超聲征象顯示液化的患者，PTH和血鈣水平高于無(wú)液化的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他不同超聲特征患者的PTH、血鈣、血磷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。相關(guān)性分析顯示，PTH和血鈣的水平與腺瘤液化呈正相關(guān)（P＜0.05），與鈣化、形態(tài)無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），血磷水平與常見(jiàn)的超聲征象均無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）（表3）。

表2 超聲特征與PTH、血鈣、血磷水平的差異性（±s）

表2 超聲特征與PTH、血鈣、血磷水平的差異性（±s）

注PTH：甲狀旁腺激素

超聲特征PTH（pg/ml）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）形態(tài)飽滿（n=113）扁長(zhǎng)（n=72）t值P值液化是（n=31）否（n=154）t值P值鈣化是（n=12）否（n=173）t值P值364.22±39.63 316.72±41.75 0.794 0.428 2.90±0.03 2.84±0.04 1.083 0.280 0.71±0.01 0.70±0.01 0.672 0.502 542.45±92.38 306.14±28.78 2.442 0.020 3.06±0.08 2.84±0.02 2.394 0.022 0.72±0.05 0.70±0.01 0.348 0.730 523.75±154.41 333.39±29.18 1.616 0.108 2.91±0.08 2.87±0.02 0.376 0.707 0.70±0.04 0.71±0.01 0.158 0.875

表3 超聲特征與PTH、血鈣、血磷水平的相關(guān)性

2.3 超聲特征與高鈣危象之間的相關(guān)性分析

185例患者中，發(fā)生高鈣危象9例（4.8%）。發(fā)生高鈣危象者的液化占比高于未發(fā)生者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。相關(guān)性分析顯示，高鈣危象與腺瘤液化呈正相關(guān)（P<0.05），與回聲強(qiáng)度、鈣化情況無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）（表5）。

表4 不同超聲特征的高鈣危象發(fā)生情況[n（%）]

表5 超聲特征與高鈣危象的相關(guān)性

3 討論

PHPT由于甲狀旁腺腺瘤、增生肥大以及腺癌而產(chǎn)生PTH釋放過(guò)量，該病早期存在臨床診斷上的隱蔽性及臨床癥狀上的不典型性，晚期臨床表現(xiàn)（如骨骼畸形、病理性骨折、高鈣危象等）又存在不可逆性[9]。所以在PHPT的臨床診斷中，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，對(duì)于PHPT患者有著很大的臨床意義。目前臨床上主要通過(guò)超聲及核素顯像來(lái)識(shí)別和定位甲狀旁腺病變[10]。MIBI作為功能性顯像方式，具有很高的敏感性和特異性。但其對(duì)無(wú)功能性腺瘤識(shí)別能力較差，需要注射內(nèi)照射藥物，具有一定的輻射性，且當(dāng)受檢者同時(shí)合并甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，甲狀旁腺病可能被受干擾消失不清，所以在臨床上的普及使用存在一定的條件限制[4,7-8]。既往有文獻(xiàn)報(bào)道4D-CT來(lái)作為術(shù)前定位的工具[7-8]。4D-CT設(shè)備由于費(fèi)用高昂、必須打造影劑、檢測(cè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，目前無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及，僅作為大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)甲狀旁腺?gòu)?fù)雜病變的一種補(bǔ)充影像學(xué)檢查[8]。超聲作為甲狀旁腺病變的一線檢查手段，具有簡(jiǎn)便、高效、圖像清晰、無(wú)放射性、禁忌證少等特點(diǎn)。同時(shí)行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀旁腺結(jié)節(jié)也具有一定的優(yōu)勢(shì)[10-11]。但是目前通過(guò)超聲篩查甲狀旁腺腺瘤

存在一定的困難，探究旁腺腺瘤的聲像特點(diǎn)也是現(xiàn)今研究的熱點(diǎn)。

既往研究重點(diǎn)在于探究正常或異常的甲狀旁腺的超聲特征。研究發(fā)現(xiàn)，正常的甲狀旁腺超聲多顯示為橢圓形或稍高回聲小結(jié)，在甲狀腺結(jié)節(jié)下極附近居多，其內(nèi)能探及血流信號(hào)，而超聲造影則顯示較為均勻等增強(qiáng)[12-13]。而甲狀旁腺腺瘤表現(xiàn)具有一定的多樣性，常表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲腫塊，以橢圓形、圓形或長(zhǎng)條形為主，內(nèi)部回聲一般較均勻。但隨著甲狀旁腺腺瘤體積增大超過(guò)3 cm時(shí)可表現(xiàn)為無(wú)回聲，這可能與腺體因血管充血破裂而出現(xiàn)囊性變有關(guān)[14-15]。另有文獻(xiàn)從細(xì)微聲像發(fā)現(xiàn)殘余甲狀旁腺征及極性供支血管征是甲狀旁腺腺瘤的特征性聲像改變，且此兩種征象的顯示與甲狀旁腺病變的大小密切相關(guān)[16-17]。

上述研究?jī)H對(duì)甲狀旁腺的形態(tài)學(xué)進(jìn)行了初步的總結(jié)，但PHPT疾病的檢驗(yàn)指標(biāo)及超聲特征之間的關(guān)系仍不明確。本研究通過(guò)回顧性地總結(jié)患者的檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)，將其與甲狀旁腺形態(tài)學(xué)特征的相關(guān)性進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：腺瘤液化及PTH升高是患者出現(xiàn)高鈣危象相關(guān)；PTH、血鈣均與腺瘤液化的出現(xiàn)具有較明顯的相關(guān)性，但與腺瘤鈣化的出現(xiàn)無(wú)明顯相關(guān)性。研究結(jié)果彌補(bǔ)了既往研究的空白，從影像學(xué)及臨床角度加深對(duì)甲狀旁腺腺瘤及PHPT的認(rèn)識(shí)。且高鈣危象作為一類發(fā)病隱匿且進(jìn)展迅急，容易引發(fā)猝死的危急重癥，根據(jù)聲像學(xué)特點(diǎn)盡早識(shí)別此類危險(xiǎn)結(jié)節(jié)具有重要臨床意義。

由于回顧性研究的部分信息失訪致使樣本量數(shù)量受限。后續(xù)研究中，將會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探究病理與超聲特征之間的相關(guān)性，更深入地探究甲狀旁腺腺瘤及PHPT患者的超聲特征。

本研究系統(tǒng)總結(jié)PHPT患者的甲狀旁腺腺瘤超聲下的形態(tài)學(xué)特征，對(duì)于識(shí)別及診斷甲狀旁腺病變具有重要的指導(dǎo)意義。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示甲狀旁腺腺瘤在超聲下的特征性表現(xiàn)與檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)存在一定的相關(guān)性。認(rèn)識(shí)與理解這其間關(guān)鍵性的相關(guān)性，有助于提升對(duì)PHPT的整體認(rèn)識(shí)，為篩查和提示潛在高鈣危象的PHPT患者提供關(guān)鍵性證據(jù)，改善PHPT患者的臨床預(yù)后。