涂強(qiáng) 鄧淑珍 張勛青

1.南昌市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西南昌 330000；2.江西省宜黃縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西宜黃 334000；3.南昌仁愛婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西南昌 330000

據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報告，全球每年有5 000多萬例要求終止妊娠孕婦，而我國是世界上的“流產(chǎn)大國”，因此如何尋找并實施安全有效的流產(chǎn)方式成為研究的熱點[1-3]。流產(chǎn)不全為臨床流產(chǎn)常見的并發(fā)癥，通常發(fā)生在晚期妊娠，其胎盤發(fā)育較為成熟，此時子宮壁上仍然附著著整個胎盤或部分胎盤，進(jìn)而對子宮的收縮功能產(chǎn)生負(fù)面影響，出現(xiàn)子宮穿孔、出血性休克等并發(fā)癥的風(fēng)險也顯著提高。另外殘留的妊娠組織會影響患者的生活質(zhì)量，而清宮術(shù)為流產(chǎn)不全常用的治療手段，但在既往的研究中也發(fā)現(xiàn)手術(shù)會對患者的卵巢功能造成一定的損害[4-5]。而米非司酮為強(qiáng)抗孕激素的一種，其對子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力要顯著高于黃體酮，可用于流產(chǎn)不全患者的臨床治療中[2-3]。因此，本研究選取南昌第四醫(yī)院及合作醫(yī)院收治的56例流產(chǎn)不全患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，探討和研究米非司酮聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療流產(chǎn)不全患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年1月南昌第四醫(yī)院及合作醫(yī)院收治的56例流產(chǎn)不全患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)治療方法不同將其分為觀察組（n=26，采用米非司酮聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療）和對照組（n=30，采用清宮術(shù)治療）。觀察組中，年齡21～34歲，平均（25.67±2.47）歲；孕齡7～8周，平均（7.63±0.24）周。對照組中，年齡22～33歲，平均（25.70±2.51）歲；孕齡7～8周，平均（7.59±0.27）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南昌市第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意（審核批號2021-FCK-001），患者均對治療內(nèi)容知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為流產(chǎn)不全患者；②年齡18～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏者；②凝血功能障礙或合并異位妊娠者；③因精神障礙或其他主客觀因素?zé)o法配合本研究者。

1.2 方法

觀察組患者采用米非司酮（華潤紫竹藥業(yè)，批號43210212-2026-01-19）聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮（拜爾醫(yī)藥有限公司廣州分公司，批號KT07PCA2-2025-08-20）治療。給予100 mg米非司酮口服，1次/d，共3 d，同時口服炔雌醇環(huán)丙孕酮，1片/d，共21 d。

對照組患者實施清宮術(shù)，具體內(nèi)容：靜脈麻醉后取膀胱截石位，對外陰及陰道進(jìn)行沖洗消毒，以宮腔吸引器于負(fù)壓下對子宮內(nèi)壁進(jìn)行刮吸2周，待到子宮壁變粗糙且吸引瓶出現(xiàn)血性泡沫，子宮大小表現(xiàn)為縮小時結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、流產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)、胃腸及應(yīng)激指標(biāo)。

①療效評估標(biāo)準(zhǔn)如下：超聲檢查無異常回聲，月經(jīng)恢復(fù)正常，β-絨毛膜促性腺激素（β-chorionic gonadotropin，β-HCG）<10 mU/ml為顯效；超聲檢查無異?；芈暎陆?jīng)量增多，β-HCG超過10 mU/ml為有效；無改善或趨向惡化為無效[6]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計并比較兩組月經(jīng)恢復(fù)時間、宮內(nèi)容物消失時間、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢大小。③抽取兩組清晨空腹靜脈血，血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）采用PCR法檢測（天隆gentier96定量PCR擴(kuò)增儀）；胃動素（motilin，MTL）、胃泌素（gastrin，GAS）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）和血管緊張素-Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，AngⅡ）以發(fā)光法檢測（使用儀器為邁克i3000發(fā)光儀）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗或者連續(xù)矯正χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者流產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的月經(jīng)恢復(fù)時間、宮內(nèi)容物消失時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度及卵巢大小大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者流產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者流產(chǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別月經(jīng)恢復(fù)時間（d）宮內(nèi)容物消失時間（d）子宮內(nèi)膜厚度（mm）卵巢大?。╟m2）觀察組（n=26）對照組（n=30）t值P值42.54±2.34 42.47±2.41 0.110 0.913 28.64±3.54 28.57±3.49 0.074 0.941 8.05±0.21 7.90±0.19 2.806 0.007 7.32±2.01 5.43±2.03 3.491 0.001

2.3 兩組患者治療前后胃腸及應(yīng)激指標(biāo)水平的比較

兩組患者治療前后的MTL、GAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療前的VIP、Cor、AngⅡ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的VIP、MTL、GAS低于治療前，Cor、AngⅡ高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的VIP高于對照組，Cor、AngⅡ低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后胃腸及應(yīng)激指標(biāo)水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后胃腸及應(yīng)激指標(biāo)水平的比較（±s）

注與本組治療前比較，aP<0.05；VIP：血管活性腸肽；MTL：胃動素；GAS：胃泌素；Cor：皮質(zhì)醇；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ

組別VIP（ng/L）治療前治療后MTL（ng/ml）治療前治療后GAS（ng/ml）治療前治療后Cor（μg/L）治療前治療后AngⅡ（μg/L）治療前治療后觀察組（n=26）對照組（n=30）t值P值42.35±3.54 42.41±3.57 0.063 0.950 35.47±3.14a 32.71±3.11a 3.297 0.002 274.85±12.63 273.99±12.71 0.253 0.801 234.65±9.63a 235.01±9.59a 0.062 0.951 95.45±7.43 95.62±7.49 0.085 0.933 79.65±5.24a 79.71±5.33a 0.042 0.966 183.23±11.22 183.25±11.17 0.007 0.995 216.14±13.36a 223.94±14.03a 2.121 0.039 230.17±14.38 230.21±14.42 0.010 0.992 247.66±15.42a 256.87±15.51a 2.222 0.031

3 討論

米非司酮片和炔雌醇環(huán)丙孕酮片聯(lián)合應(yīng)用在流產(chǎn)不全上有著較好的應(yīng)用，前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者具有促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)及修復(fù)子宮的功效[7-9]。因此本研究探討米非司酮+炔雌醇環(huán)丙孕酮治療流產(chǎn)不全患者的臨床效果，在該疾病的臨床治療上有著積極的意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示米非司酮+炔雌醇環(huán)丙孕酮治療流產(chǎn)不全患者與清宮術(shù)治療有著接近的臨床療效。米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，通過抑制孕激素分泌來降低對子宮的松弛作用，同時使宮頸加快成熟和擴(kuò)張，加快宮內(nèi)容物排出時間，炔雌醇環(huán)丙孕酮可軟化宮頸來使子宮張力以及宮內(nèi)壓上升，同時絨毛細(xì)胞間黏附力下降，進(jìn)一步促使絨毛子宮壁剝離，可對子宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物徹底清除，故可獲得較好的臨床效果[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度及卵巢大小大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示米非司酮+炔雌醇環(huán)丙孕酮治療流產(chǎn)不全患者可減輕子宮內(nèi)膜損傷，更好地保護(hù)卵巢功能。米非司酮對妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞較為敏感，可通過破壞絨毛來加快胚胎組織的壞死和脫落，可更快速、更直接地作用于胚胎，殺滅胚胎并及時排出，從而盡快回復(fù)卵巢功能，減少陰道出血、恢復(fù)月經(jīng)；而炔雌醇環(huán)丙孕酮可補(bǔ)充雌激素，對子宮內(nèi)膜發(fā)揮修復(fù)作用，進(jìn)而使子宮平滑肌收縮，有效保護(hù)卵巢功能[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的VIP、MTL、GAS低于治療前，Cor、AngⅡ高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示米非司酮+炔雌醇環(huán)丙孕酮治療流產(chǎn)不全患者可降低胃腸損害及應(yīng)激損傷。手術(shù)會刺激引起胃液分泌量和酸排出量顯著降低，胃蛋白酶排出量也減少，VIP作為胃腸道激素廣泛分布在胃腸道中，始終讓胃腸道功能處于動態(tài)平衡，對胃腸功能具有保護(hù)和穩(wěn)定的作用，同時VIP可誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞釋放一氧化氮，而當(dāng)胃黏膜受到損傷時，一氧化氮通過改善胃部微循環(huán)增加局部供血供氧，從而起到保護(hù)胃黏膜的作用，VIP增多，可加速胃排空，減少胃內(nèi)胃酸的滯留時間，VIP水平越高提示胃腸功能越好[13]；GAS可促進(jìn)胃收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動，MTL可促進(jìn)胃竇、胃體收縮，增加胃腸道運(yùn)動。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后的MTL、GAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分析可能與其在胃腸中的作用機(jī)制有關(guān)；Cor、AngⅡ均為較敏感的應(yīng)激指標(biāo)，Cor為腎上腺皮質(zhì)中提取的一種腎上腺皮質(zhì)激素，其數(shù)值越高腸道應(yīng)激越劇烈，AngⅡ是一種肽類物質(zhì)，在腸道應(yīng)激方面也有著較好的應(yīng)用前景，其數(shù)值越高表明腸道損傷越嚴(yán)重[14-15]。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療流產(chǎn)不全患者療效可靠，對臨床癥狀緩解有促進(jìn)作用，且安全性較高，值得臨床重視。