林洲 陳聰 鄭茂煌 張哲明

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)胸外科，福建莆田 351100

乳腺癌發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，組織學(xué)表現(xiàn)為大量幼稚化細(xì)胞無(wú)限增殖、無(wú)序聚合，對(duì)正常組織細(xì)胞進(jìn)行浸潤(rùn)、破壞，導(dǎo)致乳腺組織結(jié)構(gòu)紊亂，引發(fā)一系列癥狀[1]。當(dāng)乳腺癌持續(xù)發(fā)展至中晚期時(shí)，癌細(xì)胞可隨血液或淋巴液向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，威脅患者生命安全，臨床治療難度較大[2]。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺癌根治性手術(shù)得到改良，其能夠提高治療效果，防止發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為獲得理想效果，乳腺癌改良根治術(shù)中充分清掃腋窩淋巴結(jié)尤為重要，既往臨床主張?jiān)谇鍜吡馨徒Y(jié)時(shí)將肋間臂神經(jīng)一并切除[3]。肋間臂神經(jīng)主要支配感覺，切除后會(huì)影響患者上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能，降低術(shù)后生活質(zhì)量，但術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)對(duì)患者預(yù)后的影響尚未可知[4]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討保留肋間臂神經(jīng)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后感覺功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月至2020年10月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)收治的84例女性乳腺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（42例）與對(duì)照組（42例）。觀察組年齡38～72歲，平均（51.67±5.84）歲；發(fā)病部位：左側(cè)24例，右側(cè)18例；病灶直徑9～27 mm，平均（18.31±3.16）mm。對(duì)照組年齡37～73歲，平均（51.94±5.51）歲；發(fā)病部位：左側(cè)22例，右側(cè)20例；病灶直徑8～28 mm，平均（18.53±3.37）mm。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2018-028-KY17）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為原發(fā)性腫瘤，并經(jīng)病理確診，尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移；②具有乳腺癌改良根治術(shù)指征[5]；③既往無(wú)乳腺癌手術(shù)治療史；④患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)乳房皮膚、手臂水腫；②術(shù)前進(jìn)行放化療；③重要臟器功能衰竭；④合并其他惡性疾病。

1.2 方法

兩組均行乳腺癌改良根治術(shù)治療，觀察組術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，對(duì)照組術(shù)中不保留肋間臂神經(jīng)。手術(shù)步驟：患者取仰臥位，實(shí)施全身麻醉，手術(shù)切口根據(jù)患者病灶位置、大小而定，做1個(gè)梭形的橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，使用電刀自鎖骨下緣到肋弓、同側(cè)胸骨外側(cè)緣，逐層游離皮瓣，從上到下、由內(nèi)至外將胸大肌膜在內(nèi)的乳腺組織分離至外緣，將乳腺組織翻起、拉緊，向內(nèi)牽拉胸小肌與胸大肌。另外作1個(gè)縱向切口，自胸大肌外緣與乳腺組織分界處切開，將胸大肌、胸小肌處的淋巴組織與脂肪清除，清除期間注意保護(hù)胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)以及重要血管。向內(nèi)上方提起胸小肌，充分暴露腋下、鎖骨下血管，對(duì)鎖骨下靜脈下緣所有向下分支進(jìn)行切斷與結(jié)扎，清除肩胛下肌群筋膜以及腋靜脈周圍淋巴組織，清除時(shí)用手指進(jìn)行鈍性分離，分離出肋間臂神經(jīng)，沿神經(jīng)走行剪開淺面軟組織，直至遠(yuǎn)端上臂內(nèi)側(cè)，肋間臂神經(jīng)使用濕絲線拉起，進(jìn)行妥善保護(hù)，對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。完成后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，連接負(fù)壓吸引，術(shù)后密切觀察皮下、腋下有無(wú)積液，實(shí)施引流，定期隨訪，隨訪時(shí)間為1年，提醒患者復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的臨床指標(biāo)、感覺功能評(píng)分、并發(fā)癥及預(yù)后情況。①比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及住院時(shí)間。②分別于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月比較兩組的感覺功能障礙評(píng)分，所有患者評(píng)估均由同一名醫(yī)師完成，使用棉簽觸碰患者術(shù)側(cè)皮膚，與健側(cè)相同區(qū)域?qū)Ρ龋?分為正常，4分為麻木，3分為疼痛，2分為燒灼感，1分為遲鈍[6]。③統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、皮下積液、患肢水腫等。④隨訪后統(tǒng)計(jì)兩組的復(fù)發(fā)率，患者定期復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶需進(jìn)行穿刺活檢，結(jié)果為陽(yáng)性則可判斷為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值101.49±17.11 104.37±18.87 0.733 0.466 96.77±14.86 101.25±15.53 1.351 0.181 11.26±2.12 11.54±2.39 0.568 0.572 8.23±1.52 7.11±1.18 3.772＜0.001

2.2 兩組患者感覺功能障礙評(píng)分的比較

兩組術(shù)前的感覺功能障礙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的感覺功能障礙評(píng)分均低于術(shù)前，但兩組術(shù)后6個(gè)月的感覺功能障礙評(píng)分均高于術(shù)后3個(gè)月，觀察組術(shù)后3、6個(gè)月的感覺功能障礙評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者感覺功能障礙評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者感覺功能障礙評(píng)分的比較（分，±s）

注與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，bP＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值4.69±0.31 4.72±0.28 0.465 0.643 2.04±0.78a 3.15±1.24a 4.911＜0.001 2.61±1.13ab 3.86±1.02ab 5.322＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較

兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌發(fā)病率逐年升高，已成為危害女性健康的首要疾病，根治性手術(shù)是其最常用的治療方法。近年來(lái)，乳腺外科手術(shù)在理念與技術(shù)方面均取得長(zhǎng)足進(jìn)步，改良根治性手術(shù)逐漸被用于臨床[7]。乳腺癌改良根治術(shù)治療效果確切，備受臨床醫(yī)師及廣大患者認(rèn)可。該術(shù)式除能切除病灶、挽救患者生命外，也重視微創(chuàng)性以及患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面[8-9]。但乳腺癌改良根治術(shù)仍存在一定創(chuàng)傷，會(huì)對(duì)患者術(shù)區(qū)組織、神經(jīng)造成不同程度損害，影響患者術(shù)后恢復(fù)，若術(shù)中重視保護(hù)組織、神經(jīng)則更利于預(yù)后。

肋間臂神經(jīng)多存在于背側(cè)皮、尺骨鷹嘴以及上臂內(nèi)側(cè)周圍，經(jīng)過(guò)腋窩段的分支與淋巴結(jié)毗鄰。傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)為獲得理想的手術(shù)效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)中需大范圍清掃淋巴結(jié)，期間僅重視保留胸背、胸長(zhǎng)神經(jīng)，而切除肋間臂神經(jīng)[10]。肋間臂神經(jīng)切除后會(huì)影響術(shù)后患肢感覺，對(duì)患者造成負(fù)面影響，降低生活質(zhì)量，但術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)是否會(huì)造成淋巴結(jié)清掃不徹底、影響患者預(yù)后臨床仍存在爭(zhēng)議[11-12]。本研究術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前的感覺功能障礙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的感覺功能障礙評(píng)分均低于術(shù)前，但觀察組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的感覺功能障礙評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)不會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及手術(shù)創(chuàng)傷增加，對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后無(wú)明顯影響，更利于患者術(shù)后感覺功能恢復(fù)，臨床應(yīng)用安全可靠。其原因?yàn)榧韧R床進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)治療時(shí)，為徹底清除病灶組織，術(shù)中需進(jìn)行腫瘤組織、淋巴結(jié)清掃，尤其重視Rotters淋巴結(jié)清掃，操作過(guò)程中難免會(huì)損傷肋間臂神經(jīng)。術(shù)中損傷或切除神經(jīng)后，患者術(shù)后易出現(xiàn)胸大肌、小肌萎縮，影響胸肌功能，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[13]。術(shù)后隨著時(shí)間推移，患者術(shù)側(cè)感覺功能會(huì)逐漸恢復(fù)，但切除肋間臂神經(jīng)的患者恢復(fù)效果有限，主要是因?yàn)榛颊哌\(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維成分含量減少。若術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)則會(huì)將手術(shù)對(duì)感覺功能造成的不良影響降至最低，患者術(shù)后可盡快展開功能鍛煉，有利于上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[14]。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)并不會(huì)對(duì)淋巴結(jié)清掃效果造成影響，能夠徹底清除病灶組織，且不會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者預(yù)后，臨床應(yīng)用安全可靠[15]。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)切實(shí)可行，不會(huì)影響手術(shù)效果及患者預(yù)后，更利于術(shù)后感覺功能恢復(fù)，并能夠縮短患者住院時(shí)間。