黃水發(fā) 葉寶華 周志忠 葉寶青

1.廈門(mén)市第三醫(yī)院輸血科，福建廈門(mén) 361100；2.廈門(mén)市第三醫(yī)院ICU，福建廈門(mén) 361100

急性心肌梗死具有發(fā)病率高、死亡率高及治愈率低等特點(diǎn)，常規(guī)方法以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療為主，雖然能改善患者癥狀，但是該方法具有一定的治療時(shí)間窗，再加上患者治療過(guò)程中循環(huán)支持系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，均會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響[1]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種新型的體外呼吸循環(huán)輔助裝置，通過(guò)床旁穿刺血管快速植入人體中，為患者提供與心排量相當(dāng)?shù)难h(huán)呼吸支持[2]，從而提供充足的組織血液灌注與氣體交換[2-3]。因此，加強(qiáng)急性心肌梗死ECMO治療過(guò)程中抗凝，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。血栓彈力圖是反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化，包括：纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝狀的堅(jiān)固性和談力度指標(biāo)[4]。既往研究表明[5]：血栓彈力圖用于急性心肌梗死患者中，能反映患者的凝血狀態(tài)，可指導(dǎo)臨床治療，但是該方法對(duì)患者心功能的影響研究較少。因此，本研究以急性心肌梗死患者為對(duì)象，探討ECMO聯(lián)合PCI在急性心肌梗死患者中的治療效果及血栓彈力圖的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2021年8月廈門(mén)市第三醫(yī)院ICU收治的82例急性心肌梗死患者作為對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組41例，男26例，女15例；年齡45～79歲，平均（61.31±4.59）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均（23.41±3.23）kg/m2；心肌梗死部位：廣泛前壁23例，下壁15例，正后壁3例。觀察組41例，男24例，女17例；年齡44～80歲，平均（62.56±4.61）歲；BMI 19～30 kg/m2，平均（23.51±3.29）kg/m2；心肌梗死部位：廣泛前壁21例，下壁16例，正后壁4例。本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20150609004），患者及家屬均簽署同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均經(jīng)造影檢查確診；②符合急診PCI治療、ECMO治療適應(yīng)證，且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病或器質(zhì)性疾病者；②認(rèn)知功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或器質(zhì)性疾病者；③嚴(yán)重肝腎功能異常、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組：采用急診PCI治療。術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林（廣西慧寶源醫(yī)藥科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20185726，規(guī)格：0.5 g）300 mg、氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201734913，規(guī)格：250 mg）600 mg抗血小板聚集，手術(shù)過(guò)程中常規(guī)給予2 000 U肝素（成都市海通藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20173827，規(guī)格：2 ml：5 000單位）經(jīng)鞘管注射，完成冠脈造影檢查，進(jìn)一步確定病變血管后經(jīng)鞘管注射肝素6 000～8 000 U；上述操作完畢后給予相關(guān)病變血管急診PCI治療，對(duì)于冠脈殘存狹窄<20.0%提示治療成功；術(shù)后5～7 d繼續(xù)給予低分子肝素皮下注射并長(zhǎng)期服用氯吡格雷及阿司匹林[7-8]。

觀察組：聯(lián)合ECMO抗凝治療。在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予ECMO治療，均在外科醫(yī)生的輔助指導(dǎo)下，常規(guī)行右側(cè)股動(dòng)、靜脈分離置管；插管前給予肝素0.5 mg/kg靜脈注射，幫助患者側(cè)股動(dòng)、靜脈置管，從而幫助患者建立靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）。上述操作完畢后，采用美敦力CBIQ91R6套包（購(gòu)自于美國(guó)），完成ECMO的設(shè)置；通過(guò)V-A ECMO輔助方式幫助患者建立ECMO環(huán)路。選擇人工膠體1 000 ml作為管路預(yù)沖液。以股靜脈-離心泵-ECMO-股動(dòng)脈方式作為轉(zhuǎn)流途徑，ECMO初始速度設(shè)定為4～5 L[治療過(guò)程中尖端給予小劑量肝素，并將活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）在160 s左右為宜]，流量每分鐘2～3 L，結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)完成流速的動(dòng)態(tài)調(diào)整，7 d治療后評(píng)價(jià)患者效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①血栓彈力圖。兩組治療前、治療7 d后采用血栓彈力圖凝血分析儀（購(gòu)自于美國(guó)Haemoscope公司）測(cè)定患者術(shù)前反應(yīng)時(shí)間（reaction time，R）、凝固時(shí)間（solidification coefficient，K值）、凝固角（angle，α角）、血栓最大幅度（maximum size of thrombus，MA）及凝血時(shí)間（clotting time，CI）水平[9]。②心功能水平。兩組治療前、治療7 d后采用vivid E9彩超診斷儀（購(gòu)自于上海韓非醫(yī)療器械有限公司）測(cè)定患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）及左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）水平[10-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血栓彈力圖指標(biāo)的比較

兩組治療前血栓彈力圖各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療7 d后血栓彈力圖R、K值高于治療前，α角、MA及CI水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療7 d后血栓彈力圖R、K值高于對(duì)照組，α角、MA及CI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后血栓彈力圖指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血栓彈力圖指標(biāo)的比較（±s）

注R：術(shù)前反應(yīng)時(shí)間；K值：凝固時(shí)間；α角：凝固角；MA：血栓最大幅度；CI：凝血時(shí)間

組別R值（s）K值（s）α角（°）MA（mm）CI（s）觀察組（n=41）治療前治療7 d后t值P值對(duì)照組（n=41）治療前治療7 d后t值P值5.64±0.56 6.25±0.61 4.717<0.001 1.19±0.32 1.70±0.45 3.955<0.001 71.59±4.63 58.61±4.56 9.183<0.001 69.92±5.63 68.14±4.56 2.598<0.001 2.32±0.45 1.34±0.32 6.922<0.001 t治療前組間比較值P治療前組間比較值t治療后組間比較值P治療后組間比較值5.66±0.57 5.91±0.59 4.372<0.001 0.160 0.873 6.426<0.001 1.20±0.33 1.43±0.41 8.434<0.001 0.139 0.890 7.102<0.001 71.61±4.65 64.59±4.59 7.546<0.001 0.020 0.985 5.673<0.001 69.96±5.66 69.01±5.14 5.229<0.001 0.032 0.975 7.009<0.001 2.34±0.47 1.98±0.41 7.391<0.001 0.197 0.845 5.326<0.001

2.2 兩組患者治療前后心功能的比較

兩組治療前心功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療7 d后LVEF水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LVEDD及LVESD低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療7 d后LVEF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LVEDD及LVESD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心功能的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心功能的比較（±s）

注LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑

組別LVEF（%）LVEDD（mm）LVSD（mm）觀察組（n=41）治療前治療7 d后t值P值對(duì)照組（n=41）治療前治療7 d后t值P值45.98±5.12 67.49±5.77 6.014<0.001 57.41±3.59 45.98±3.24 7.756<0.001 47.66±5.69 31.69±4.34 6.525<0.001 t治療前組間比較值P治療前組間比較值t治療后組間比較值P治療后組間比較值45.67±5.11 51.36±5.69 8.503<0.001 0.274 0.785 7.515<0.001 57.86±3.63 51.59±3.45 9.412<0.001 0.564 0.574 9.681<0.001 46.71±5.72 39.66±5.31 4.562<0.001 0.754 0.453 8.541<0.001

3 討論

急性心肌梗死具有發(fā)病率高、死亡率高及治愈率低等特點(diǎn)，臨床上選擇選擇科學(xué)、合理的治療方法，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義[12]。近年來(lái)，血栓彈力圖在急性心肌梗死患者ECMO抗凝治療中得到應(yīng)用，且效果理想[13]。本研究中，觀察組治療7 d后血栓彈力圖R、K值高于對(duì)照組，α角、MA及CI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從本研究結(jié)果看出，急性心肌梗死患者采用ECMO有助于改善患者凝血功能，加強(qiáng)患者血栓彈力圖測(cè)定可指導(dǎo)患者治療。血栓彈力圖是人體凝血重要評(píng)價(jià)方法，具有快捷、精確等優(yōu)點(diǎn)，能檢測(cè)與反映血小板聚集、凝血及纖溶的動(dòng)態(tài)過(guò)程，具有個(gè)體化治療的指導(dǎo)價(jià)值[14]。因此，急性心肌梗死患者ECMO抗凝治療過(guò)程中，加強(qiáng)患者血栓彈

力圖測(cè)定，能了解患者的凝血功能，并根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整參數(shù)及治療方案，有助于降低臨床死亡率，為后續(xù)PCI治療奠定基礎(chǔ)[5]。本研究中，兩組治療7 d后LVEF水平高于治療前，LVEDD及LVESD低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療7 d后LVEF水平高于對(duì)照組，LVEDD及LVESD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），從本研究結(jié)果看出，急性心肌梗死患者PCI治療時(shí)聯(lián)合ECMO抗凝干預(yù)，有助于改善患者心功能水平，能鞏固介入治療效果，利于患者恢復(fù)。但是，由于心肌梗死患者病因較多、病情變化亦相對(duì)較快，治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病的控制干預(yù)，介入治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓彈力圖，善于根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整治療方案，使得患者的治療更具科學(xué)性[15]。

綜上所述，急性心肌梗死患者PCI治療基礎(chǔ)上聯(lián)合ECMO抗凝治療效果理想，而借助血栓彈力圖測(cè)定能評(píng)估患者預(yù)后，了解患者治療后心功能恢復(fù)情況，能為患者術(shù)后治療方案制定提供參考依據(jù)。