周琴 張軍明 祝敏芳

1.江西省上饒市人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室，江西上饒 334000；2.江西省上饒市人民醫(yī)院普外科，江西上饒 334000

營養(yǎng)支持是老年胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期的重要診療部分，圍手術(shù)期合理營養(yǎng)支持能減輕患者的分解狀態(tài)及瘦組織的丟失，促進合成代謝，同時能降低手術(shù)風險、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率，改善臨床結(jié)局及生活質(zhì)量[1]。營養(yǎng)支持的第一步是營養(yǎng)篩查，通過營養(yǎng)篩查及評估，可以盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險及患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，盡早干預(yù)。據(jù)統(tǒng)計，外科手術(shù)中有20%～80%的患者營養(yǎng)不良，且患者的治療結(jié)果差異較大，與人群不同、營養(yǎng)評定方法和標準不同有關(guān)[2]。老年患者胃腸腫瘤圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)評定尚無統(tǒng)一標準。老年營養(yǎng)風險指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）作為評價老年住院患者簡單而準確營養(yǎng)篩查的工具，可預(yù)測發(fā)病率和死亡率風險[3]。也有研究將其作為老年胃腸腫瘤圍手術(shù)期營養(yǎng)篩查工具[4]，現(xiàn)為探究GNRI在老年胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)篩查中的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月至2022年2月上饒市人民醫(yī)院收治的121例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（60例）和試驗組（61例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已獲上饒市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[倫理批號：（2022）醫(yī)研倫審第（044）號]，并獲得參與研究者的知情同意。納入標準：①經(jīng)病理診斷為胃腸腫瘤患者；②擇期手術(shù)患者；③入院時患者意識清楚，可以回答問題；④圍手術(shù)期檢驗指標完整者；⑤年齡＞65歲。排除標準：①急診手術(shù)患者；②術(shù)前已行放化療者；④意識不清，不能溝通交流，無法獲得資料信息者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

注BMI：體重指數(shù)；GNRI：老年營養(yǎng)風險指數(shù)

組別年齡[歲，M（P25，P75）]性別[n（%）]男女高血壓[n（%）]糖尿病[n（%）]術(shù)前白蛋白（g/L）BMI（kg/m2）術(shù)前GNRI（分）對照組（n=60）試驗組（n=61）Z/χ2/t值P值73.00（68.25，78.50）70.00（67.00，77.00）1.068 0.286 37（61.67）35（57.38）23（38.33）26（42.62）0.231 0.631 31（51.67）29（47.54）0.075 0.784 24（40.00）28（45.90）0.662 0.416 37.16±5.11 36.90±5.38 0.318 0.791 21.71±4.23 21.13±1.95 0.968 0.336 98.99±12.14 96.45±10.23 2.196 0.215

1.2 方法

使用篩查工具的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專門的培訓(xùn)，得出的結(jié)果可靠、一致。對照組使用常規(guī)的營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）進行營養(yǎng)篩查；試驗組使用GNRI進行營養(yǎng)篩查并干預(yù)，流程見圖1。

圖1 老年胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)篩查流程圖

1.3 觀察指標及評價標準

兩組患者分別通過NRS-2002、GNRI進行營養(yǎng)篩查，比較兩組患者住院時間、醫(yī)療費用、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析術(shù)后第3天GNRI、外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、術(shù)后第3天GNRI聯(lián)合NLR用于預(yù)測老年胃腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的價值。

1.3.1 NRS-2002 NRS-2002營養(yǎng)風險篩查評分=疾病狀況評分+營養(yǎng)受損狀況評分+年齡評分。總評分≥3分：存在營養(yǎng)風險，可以制訂營養(yǎng)計劃、給予營養(yǎng)干預(yù)；總評分＜3分：不存在營養(yǎng)風險。

1.3.2 GNRI GNRI=1.489×白蛋白（g/L）＋41.7×（實際體重/理想體重）（kg）。理想體重采用Lorentz公式計算得出。GNRI的評分標準：GNRI≥98分：無營養(yǎng)風險；GNRI＜98分：有營養(yǎng)風險。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染（包括切口裂開）、吻合口瘺（包括吻合口出血）、發(fā)熱（肺部感染、腹腔感染）、術(shù)后腸梗阻。

1.3.4 NLR NLR=外周血中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間、醫(yī)療費用、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率的比較

試驗組的住院時間短于對照組，醫(yī)療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組術(shù)后并發(fā)癥中吻合口瘺、發(fā)熱的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組未見患者死亡，但兩組的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院時間、醫(yī)療費用、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率的比較[M（P25，P75）]

2.2 術(shù)后第3天GNRI、NLR、術(shù)后第3天GNRI聯(lián)合NLR對老年患者胃腸腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價值

對照組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥33例，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥27例；試驗組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥20例，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥41例；術(shù)后第3天GNRI預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的

曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.782（95%CI：0.702～0.862，P＜0.05），敏感度與特異度分別為0.981、0.529，預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生的GNRI臨界值為97.53分；術(shù)后第3天NLR預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.921（95%CI：0.873～0.969，P＜0.05），敏感度與特異度分別為0.811、0.926，臨界值為11.86；術(shù)后第3天GNRI聯(lián)合NLR預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.964（95%CI：0.936～0.992，P＜0.05），敏感度與特異度分別為0.906、0.912；術(shù)后第3天GNRI聯(lián)合NLR預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的價值高于單個指標（圖2）。

圖2 術(shù)后第3天GNRI、術(shù)后第3天NLR、術(shù)后第3天GNRI聯(lián)合NLR預(yù)測老年胃腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線

3 討論

老年胃腸道腫瘤患者有較多基礎(chǔ)疾病，同時，腫瘤狀態(tài)、低蛋白血癥會損傷機體免疫防御系統(tǒng)，導(dǎo)致其免疫力低下，故常具有潛在的、隱性的營養(yǎng)風險。存在營養(yǎng)風險的老年胃腸道腫瘤患者易出現(xiàn)對手術(shù)耐受性差、住院時間延長、醫(yī)療費用增加、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高等情況[5-6]。因此對老年胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)風險篩查是重要的診療部分。一個良好的營養(yǎng)風險篩查工具既要求簡便、快捷，又要求高效、經(jīng)濟，使營養(yǎng)風險易于發(fā)現(xiàn)、能及時干預(yù)治療。

2016年指南推薦NRS-2002可以作為營養(yǎng)風險篩查工具[2]；NRS-2002對于年齡＞70歲圍手術(shù)期老年胃腸腫瘤患者的營養(yǎng)風險篩查更容易出現(xiàn)陽性[腹部大手術(shù)（2分）+年齡＞70歲（1分）=3分，NRS-2002≥3分存在營養(yǎng)風險]，不能準確反映圍手術(shù)期老年胃腸腫瘤患者真實營養(yǎng)狀況。2017年歐洲指南指出在手術(shù)前后要進行營養(yǎng)評定，但卻未指定推薦使用哪種營養(yǎng)風險篩查工具[1]。GNRI是針對老年人營養(yǎng)風險篩查的一個簡單易行工具，是2005年由法國的Olivier Bouillanne在營養(yǎng)風險指數(shù)（nutritional risk index，NRI）的基礎(chǔ)上改良而來、專用于老年住院患者的營養(yǎng)評估[7]。GNRI基于白蛋白、實際體重、理想體重而設(shè)計的營養(yǎng)風險篩查工具，針對老年胃腸腫瘤圍手術(shù)期常伴有血清白蛋白變化的患者，使用GNRI更能動態(tài)監(jiān)測患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況。術(shù)前使用GNRI進行營養(yǎng)篩查可有效預(yù)測老年結(jié)腸癌患者根治性手術(shù)后的術(shù)后并發(fā)癥和長期生存率[8-9]，也能很好預(yù)測胃癌手術(shù)患者生存率[10]。本研究術(shù)前使用GNRI進行營養(yǎng)風險篩查的試驗組，其住院時間短于對照組、醫(yī)療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥中吻合口瘺、發(fā)熱的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

GNRI是胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥和長期預(yù)后的一個有價值的預(yù)測指標，GNRI＜98分的患者比GNRI≥98分的患者發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著升高[11]，且更易發(fā)生手術(shù)部位感染、傷口裂開和肺炎并發(fā)癥[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，對于年齡≥75歲的老年胃癌根治術(shù)后患者，GNRI＜92分發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥風險顯著升高[13]。Oh等[14]研究表明，手術(shù)后第5天NRI評定營養(yǎng)風險并干預(yù)，可以防止傷口并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天GNRI預(yù)測老年胃腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.782（95%CI：0.702～0.862，P＜0.05），敏感度為0.981、特異度為0.529，臨界值為97.53分。

NLR作為經(jīng)濟、易測的反映全身炎癥反應(yīng)強弱和機體自我修復(fù)程度的指標，可預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥[15]。術(shù)后高NLR對食管癌、直腸癌術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測作用[16-17]。術(shù)前NLR＞3的新輔助治療食管癌患者，術(shù)后發(fā)生肺炎的概率顯著升高[18]。本研究術(shù)后第3天NLR預(yù)測老年胃腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.921（95%CI為0.873～0.969，P＜0.05），敏感度為0.811、特異度為0.926，臨界值為11.86。

GNRI聯(lián)合N分期與GNRI聯(lián)合預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)可預(yù)測根治性食管鱗癌生存期[19]。所以本研究將術(shù)后第3天GNRI聯(lián)合NLR預(yù)測老年胃腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥，AUC為0.964（95%CI：0.936～0.992，P＜0.05），敏感度為0.906、特異度為0.912。其預(yù)測價值高于單個指標。

綜上所述，GNRI有良好的預(yù)測老年胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)風險的前景，尤其是基于血清白蛋白水平變化圍手術(shù)期中的重要意義，應(yīng)當強調(diào)甚至推薦應(yīng)用GNRI評分評價預(yù)后，適宜在臨床推廣。